Использование интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга (афазики)

Курсовая работа

Использование интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга (афазики)

Введение

Глава 1. Теоретическое исследование возможности использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга

1.1 Характеристика больных с очаговыми поражениями головного мозга (афазия). Причины возникновения и классификация афазии

1.2 Методы восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга Глава 2. Эмпирическое исследование возможности использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга

2.1 Организация и проведение эксперимента

2.2 Возможность использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга Заключение Список литературы Приложения

Актуальность исследования. Реабилитация больных — одна из самых актуальных и сложных проблем медицины, здравоохранения, и социальной помощи. Объясняется это, прежде всего, большим количеством заболеваний с крайне тяжелыми последствиями, приводящими к инвалидизации. Концепция реабилитации и восстановительного обучения, разработанная экспертами ВОЗ и рекомендуемая для внедрения в практику с учетом экономических условий, организационных и других возможностей стран, представляет систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса больного. Главная цель этих мероприятий — интеграция пациента в общество с достижением для него возможной социальной и экономической независимости. Эта цель обусловливает сложность структуры реабилитации, так как делает необходимым включение в нее собственно медицинского, психологического, педагогического и социального аспектов.

Развитие речи становиться все более актуальной проблемой в современном обществе. Снижается уровень бытовой культуры, широкое распространение низкопробной бульварной литературы, безграмотное «говорение» с экранов телевизоров, агрессивно-примитивная речь, насаждаемая телевизионной рекламой, западными боевиками и мультфильмами — все это создает предпосылки и прямую угрозу надвигающейся языковой катастрофы, не менее опасной, чем экологическая. Распад речи у взрослых — распад уже сложившейся речи, может произойти вследствие инсульта, ишемических заболеваний, травм головы и т. д. скоррегировать распад речи у взрослых гораздо сложнее, чем у детей. Причинами афазий у взрослого человека могут быть различные заболевания головного мозга, травмы головы и нарушения кровообращения в левом полушарии.

Афазия всегда характеризуется тем или иным видом распада уже сложившейся речевой функции. Афазические расстройства характеризуются многообразием своих проявлений, которые зависят от локализации мозгового поражения, тяжести и распространенности поражения, характера остаточных и функционально сохранных элементов и личности афазика.

Наиболее частыми последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40−50% от общего числа больных) являются нарушения речевой функции. Они проявляются в форме афазий и дизартрии, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), гемипарезами и психическими расстройствами. По выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессий, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации. Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных инсультом, а также к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин 3:1). Криминогенная обстановка в стране, участие 75−80% больных, переживших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы больные переводятся наинвалидность I или II группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности являются именно нарушения речи. Проблема афазии достаточно полно разработана, включая раздел восстановительного обучения.

Классиками неврологии (Р.Вгоса, К. Wernice и др.), затем выдающимся нейропсихологом современности А. Р. Лурия и его последователями (Е.Д.Хомская, Л. С. Цветкова, В. М. Шкловский, Т. В. Ахутина, Ж. М. Глозман, Т. Г. Визель и др.) выработана методология и инструментарий изучения и преодоления данного вида патологии речи. Большой вклад внесен также исследователями и практиками (В.К.Орфинская, В. М. Коган, В. В. Оппель, М. К. Бурлакова, М. Критчли, И. М. Тонконогий и др.). Несмотря на фундаментальную методологическую основу афазиологии, а также значительный арсенал восстановительных методик, некоторые ее аспекты остаются изученными недостаточно. К ним относится, в частности, проблема восстановительного обучения при сенсорных формах афазии и возможность использования интерактивных методов восстановительного обучения больных с афазией.

Недостаточное внимание к использование интерактивных методах восстановительного обучения у больных с афазией обусловливает актуальность дальнейшего совершенствования комплексной специализированной помощи этому контингенту больных, а именно привнесение дополнительных данных, связанных с методами компенсации утраченных функций и результатами их применения.

Цель исследования — оценить возможность использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга.

Объект исследования — особенности нарушений речи больных с очаговыми поражениями головного мозга.

Предмет исследования — интерактивные технологии как метод восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга.

В основу исследования положена гипотеза о том, что в работе с больными с очаговыми поражениями головного мозга возможно использование интерактивных методов восстановительного обучения.

В соответствии с целью, предметом, объектом и гипотезой в исследовании ставятся следующие задачи:

1. проанализировать научную литературу по теме исследования и представить характеристику больных с очаговыми поражениями головного мозга (афазия), выявить причины возникновения и рассмотреть классификацию афазии;

2. охарактеризовать методы восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга;

3. организовать и провести эмпирическое исследование возможности использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга;

4. отметить возможность использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга.

Методологическую основу исследования составили фундаментальные труды в области афазиологии (P.Broca; K. Wernice, А. Р. Лурия и его школа), нейролингвистики (Т.В.Ахутина, А. А. Леонтьев и др.) психолингвистики (Т.Г.Визель, Н. И. Жинкин, И. А. Зимняя, В. П. Зинченко, и др.). Эти представления о теории речевой деятельности, особенностях ее нарушения и восстановления явились базисными при выполнении работы.

Тема, цель, задачи и гипотеза исследования обусловили выбор системы методов.

1)теоретические: анализ литературы, моделирование общих и частных гипотез исследования, проектирование результатов и процессов их достижения на различных этапах поисковой работы;

2)эмпирические: диагностические методы (беседы, экспертная оценка, наблюдение, обобщение педагогического опыта).

Так же нами использовался метод беседы, изучение медицинской документации, наблюдение больных в динамике. Полученные экспериментальные данные подвергались в ходе исследования количественному и качественному анализу.

База исследования. Исследование проводилось в неврологическом стационаре МУЗ (Муниципального учреждения здравоохранения) «Московская городская больница № 1». Изучались больные с острым нарушением мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговой травмы.

Глава 1. Теоретическое исследование возможности использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга

1.1 Характеристика больных с очаговыми поражениями головного мозга (афазия). Причины возникновения и классификация афазии

Афазия — распад сложившейся речи (речевой, языковой системы) вследствие локального поражения головного мозга.

Афазия вызывается разнообразными органическими нарушениями корковых зон коры головного мозга. К афазии могут вести травматические поражения коры головного мозга, закупорка мозговых сосудов (образование тромбов — тромбоз или эмболия — закупорка оторвавшимся тромбом), нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг, опухоли, воспалительные процессы головного мозга, ранения головного мозга, нарушения питания тканей мозга при атеросклерозе, хирургическое вмешательство. К афазии ведет поражение доминантного полушария. Органическое поражение наступает после того, как речь была сформирована. Поражение может охватывать ограниченные участки мозга (очаги) и обширные области (разлитые поражения). При этом поражаться могут как непосредственно речевые зоны мозга, так и смежные (пограничные) неречевые участки коры.

Как отмечает Филичева Т. Б. афазия относится к числу тяжелых нарушений речи органического центрального происхождения. Чаще она возникает у людей пожилого возраста на почве нарушений мозгового кровообращения.

Афазия (от греч. a — частица, означающая отрицание, и phasis — речь) — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Сам термин «афазия» был впервые введен французским ученым Труссо в XIX в. Причины афазии заключаются в разнообразных органических нарушениях речевых систем головного мозга в период уже сформировавшейся речи. При данной патологии наблюдаются повреждения в лобных, теменных, затылочных и височных долях коры левого полушария.

Афазия является результатом:

а) тяжелых травм головного мозга;

б) воспалительных процессов и опухолей мозга;

в) сосудистых заболеваний и нарушения мозгового кровообращения.

Форма афазии, тяжесть дефекта и характер его протекания зависят от следующих факторов:

а) обширность очага поражения и его локализация;

б) характер нарушения мозгового кровообращения;

в) состояние непострадавших отделов мозга, которые выполняют компенсаторные функции.

Изучением афазии занимались многие советские ученые: А. Р. Лурия, Э. С. Бейн, В. М. Коган и др. Были выделены разные формы афазии:

а) моторная — потеря способности пользоваться самостоятельной речью;

б)сенсорная — нарушение способности воспринимать речь окружающих;

в) амнестическая — забывание отдельных слов и их значений;

г) тотальная — потеря способности и говорить, и понимать речь.

В настоящее время продолжаются исследования в области афазии (М. К. Бурлакова, Л. С. Цветкова, В. М. Шкловский, Т. Г. Ви-зель, Е. Н. Правдина-Винарская, И. Т. Власенко и др.).

Афазия, как отмечалось выше, чаще всего возникает во взрослом возрасте. Картина афазии зависит от обширности очага поражения (чем больше очаг, тем более выражена афазия), от локализации поражения (места поражения речевой зоны, речевая или неречевая зона поражена), от сочетания органических и функциональных факторов, от характера поражения головного мозга (этиологический фактор). При травмах афазия проявляется резко, при опухолях симптоматика афазии нарастает постепенно, при злокачественных опухолях явления афазии нарастают быстрее, а компенсация не выражена. При кровоизлияниях расстройства речи тяжелее, чем при тромбозе, атеросклерозе. Одни и те же внешние причины могут вызвать различные расстройства речи в зависимости от локализации, от индивидуальных различий в строении мозга, от возраста и т. п.

Афазия не относится к числу психических расстройств, в целом, поведение больных адекватно. Однако, у многих больных с афазией отмечают такие симптомы, как: расстройство мыслительной деятельности, нарушения памяти и внимания. Особенности мышления у больных с афазией изучались многими исследователями, в результате чего был сделан вывод: при афазии нарушены не общие интеллектуальные способности, а речевой механизм, с помощью которого реализуется интеллектуальная деятельность. Речь формулирует и формирует мысли (особое отношение в этом вопросе занимает лобная динамическая афазия).

При афазии всегда имеет место отклонение от нормы в протекании основных нервных процессов (возбуждение — торможение). При поражении небольших участков мозга может наблюдаться так называемая «дымка на всех полушариях». Вокруг очага поражения образуется торможение, угнетение деятельности мозга. Таким образом, к основному органическому фону будут присоединяться функциональные нарушения.

Особенности психических особенностей больных, страдающих афазией, рассмотрела Л. С. Цветкова и ее сотрудникам. По мнению Л. С. Цветковой, важно изучение речи субъекта с афазией как способа самовыражения, передачи своих переживаний, мыслей, желаний, передачи и приема информации, выражения эмоционального отношения к себе и к окружающим его людям и явлениям, словом, как способа социальной координации поведения больного и его индивидуального общения.

Основа современных представлений о внутренней картине афазии была заложена уже в исследованиях А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарник, М. С. Лебединского, В. В. Оппель, В. М. Когана, которые считали, что психические проблемы этих больных связаны с неправильной организацией их отношения к себе, своим возможностям, а также неправильным отношением окружающих, и особенно членов его семьи, к их заболеванию и возможностям. Эти вторичные невротические симптомы возникают у больных с запущенной афазией. Такая постановка вопроса, на первый взгляд банальная, в последующих работах оказалась весьма ценной в контексте изучения внутренней картины протекания афазии и в контексте эффективности рационального восстановительного обучения больных с афазией.

В зарубежных странах, прежде всего в США, в 1950;е гг. получил развитие психотерапевтический подход к больному с афазией, который предполагал работу над его личностными установками, с целью приспособления больного к дефекту, а не на его преодоление (Вепман, Тейлор, Кеннеди, Маркс и др.),

Отечественные исследователи ставили задачу восстановления речи больных с опорой на сохранные личностные структуры (Лурия А. Р., 1948; Лебединский М. С., Коган В. М., 1962; ЦветковаЛ.С., 1972; Оппель В. В., 1972; и др.). Однако до конца 60-х — начала 70-х гг. у нас все еще мало внимания уделялось экспериментальному изучению личности больных с афазией и специальному влиянию на их личность в процессе реабилитации и социореадаптации. Как у нас, так и за рубежом работы этого направления либо совсем не проводились, либо шли стихийно. Начиная с 1980;х гг. количество публикаций, касающихся изменений личности при афазии, увеличилось. В них описывались уже две группы возможных расстройств — функциональные и органические, и наряду с эмпирическими наблюдениями появилось и экспериментальное изучение личности больных с афазией.

Исследования и практика показывают, что внезапно возникающая инвалидизация, иногда полное отсутствие речи и, следовательно, утрата больным возможности общения с окружающими, неспособность выразить свое состояние, передать и принять информацию, даже осмыслить ту жизненную катастрофу, которая с ним произошла, вызывают острую личностную реакцию на болезнь в инициальном ее периоде. Без понимания того, что происходит со страдающим человеком, и без необходимой помощи порождаемая личностью ВКД может препятствовать излечению. Коррекции требуют структуры, смыслообразующие мотивы поведения больного; отношения его к себе и к окружающим.

При афазии нарушаются разные характеристики и черты личности, личность нарушается и структурно, тогда ее дефекты входят в структуру афазии, и функционально, являясь реакцией больных на болезнь и изменение социального статуса. Изменения личности больных с афазией, как и сама афазия, подвергаются обратному развитию три условии проведения рационального восстановительного обучения. Спонтанные изменения в этих случаях не происходят.

История развития представлений об афазии неразрывно связана с представлениями о ее формах, о классификации, которая претерпела также значительные изменения. В настоящее время единственно правильной, «работающей» классификацией, отвечающей современному состоянию научных знаний, является классификация А. Р. Лурии. Она отличается от всех прежних классификаций, прежде всего, тем, что в нее заложен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь и синдромный анализ нарушения речи. В основу концепции афазии А. Р. Лурия положил представление о том, что очаг поражения всегда расположен на уровне вторичных полей коры левых полушарий, а третичные поля коры (смысловые) при афазии остаются непораженными, но не могут полноценно функционировать, потеряв гностические или праксические опоры.

От того, какая именно предпосылка страдает, а, следовательно, где располагается очаг поражения зависит форма афазии. Было выделено шесть форм афазии:

1. Эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга — 44-е поле, или зона Брока).

Афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы).

Динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»).

Сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины — поле 22-е, зона Вернике).

Акустико-мнестическая афазия (поражение средней височной извилины — поля 21-е и 37-е).

6. Семантическая афазия (поражение зоны ТРО).

Амнестическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной области) и проводниковая афазия, наблюдаемые на практике и диагностируемые клиницистами в эту классификацию не включены.

Акустико-гностическая сенсорная афазия, следствием которой на ранней стадии является полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слов догадками: различные слова звучат для такого человека одинаково. Одно и то же слово может восприниматься по-разному, смешиваются слова. В связи с тем, что звуковой состав флексий, приставок и суффиксов однороден и они являются в потоке речи более частотными, чем звуковой состав разнокорневых слов, при сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако, категориальная отнесенность слова может быть воспринята. На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, в заменах существительных личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных.

Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторить повторения трех — четырех не связанных по смыслу слов. Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторном прослушивании они также не удерживают либо их последовательность, либо опускают одно из них.

Нарушение слухоречевой памяти наблюдается и при других формах афазий, однако при акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации.

При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удерживание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.

Амнестико-семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария. При этом сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического восприятия. При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направления действий при решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. Нарушается понимание текста задач.

Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды.

А. Р. Лурия отмечает, что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово. При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте — и пространственная дезориентированность. Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуаций, что и создает картину относительной сохранности понимания речи.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии. Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката (того, на что падает логическое ударение). В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи. При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок, частей тела или лица возникают персеверации. Вторично нарушается слухоречевая память. При эфферентной моторной афазии на слух не различаются грамматически правильно и неправильно построенные высказывания. Плохо понимается переносный смысл метафор, пословиц, отмечается нарушение понимания многозначности слов.

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляционных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, но и движения.

Таким образом, была дана краткая характеристика основных форм афазии. Далее рассмотрим некоторые методы восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга.

1.2 Методы восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга

Основные принципы речевой реабилитации те же, что и двигательной. В первую очередь, это раннее начало реабилитации, как только позволит общее состояние больного, состояние его сознания и уровень бодрствования. У подавляющего большинства больных занятия по восстановлению речи можно начинать в первые 1−2 недели после инсульта или травмы. Занятия по восстановлению речи в ранние сроки после инсульта (в остром периоде и первУ1О половину раннего восстановительного периода) прежде всего включают:

— упражнения по «растормаживанию» и стимуляции речевой функции

— упражнения по профилактике развития речевых стереотипов типа «телеграфного стиля», стойких парафазии, речевых штампов, аграмматизма.

В восстановлении понимания речи первоочередное значение имеет стимуляция речи на слух, представляющая собой систему заданий, предъявляемых на слух и приучающих больного оценивать смысл слов и предложений различной длины, сложности и содержания. Врачи, медицинский и реабилитационный персонал, родные и близкие, общающиеся с больным, должны знать, что при нарушении понимания речи, разговаривая с больным, необходимо повторять обращенный к нему вопрос, говорить четко, громко и медленно.

Значительных успехов можно добиться при повторных курсах интенсивной речевой реабилитации в течение первых 2−3 лет после инсульта или черепно-мозговых травм. Наиболее эффективны повторные курсы речевой реабилитации у больных с умеренной моторной (улучшение у 100%) и сенсорной (улучшение у 70%) афазией и менее эффективны у больных с сенсомоторной афазией (улучшение у 21%).

На раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней.

Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы: первый этап — дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом — лопата, ель — велосипед, кот — машина).

К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одно-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.

Второй этап — дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба — ноги, забор — трактор, арбуз — топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап — дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак — мак, рука — мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв — ключ, ночь — ноль, лев — лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап — дифференциация фонем, близких по звучанию (дом. — том, дом — дым и т. д.). Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап — закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1—1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.

Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазии.

Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на охранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом.

Преодоление вербальных парафазии осуществляется путем обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение, нарушить с ним контакт.

Логопед записывает вербальные парафазии в своем дневнике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления.

Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех — пяти слов. Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при афазии является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.

Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма.

Восстановительное обучение в нашем эксперименте было основано на одном из самых свойств головного мозга — способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций мы старались использовать как прямые, так и обиходные компенсаторные механизмы. Прямые методы работы были рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей. Обиходные методы подразумевали компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Следовательно, восстановительный эффект достигался за счет введения новых, «обиходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностических операций.

Исходя из того, что первичным речевым дефектом при сенсорной афазии является нарушение понимания речи, основной задачей восстановительного обучения является восстановление представлений о смысловой роли звуков речи (фонем). Учитывая также, что и зрелой речевой функции обиходные слова и выражения понимаются не на основе фонематического знания, а как слухо-речевые штампы, на начальном этапе работы ставится задача оживления в памяти слов как вербально-невербальных единств.

Это предполагает преодоление одного из самых тяжелых расстройств импрессивной речи при сенсорной афазии — отчуждения смысла слова. В рамках этого вида работы используются следующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения:

1. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря.

Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отнесенность звуковых комплексов, представленных теми или иными словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам, а также показ частей тела на картинке и на себе;

2. Стимуляция понимания ситуативной фризовой речи.

3. Подготовка к восстановлению письменной речи. Основными из используемых здесь методов являются:

*раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;

*оживление единства «фонема-графема» путем выбора из предъявленного ряда заданной буквы или слога по их названию;

* «письмо букв и слогов под диктовку.

На последующих этапах доминирующая роль переходит к методам обучения, рассчитанным на произвольную деятельность. Среди них наиболее важными являются следующие:

4. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам).

5. Восстановление понимания значения слова.

В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные значения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номинации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и картинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего предметного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами.

6. Коррекция экспрессивной устной речи.

Основной задачей этого раздела работы является преодоление характерной для больных с сенсорной афазией логореи и уменьшение явления «словесного салата». Это достигается с помощью «наложения рамок», ограничивающих объем высказывания, путем составления предложений из заданного количества слов. Важной задачей является и уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа и исправления вербальных и литеральных парафазии, допущенных больным, а также устранение элементов аграмматизма с использованием упражнении, но «оживлению» чувства языка, а также анализа и исправления допущенных грамматических искажений.

Особое место занимает работа по восстановлению способности различать звуки речи, она направлена на восстановлений фонематического знания, или, как принято его обозначать, фонематического слуха. Поскольку прежде всего страдает слуховой образ звука, т. е. на слух он воспринимается с трудом или искаженно, необходимо обратиться к другим его образам, например зрительному (буква) или артикуляционному (расположение органов артикуляции в момент произнесения данного звука). Работа, как правило, начинается не с отдельных звуков, а со слов.

Например, больному, с которым отрабатывается звук «п», показывают картинки с предметами, начинающимися на этот звук, и одновременно обращают внимание на написанные рядом названия предметов. Нужная буква (звук) выделена цветным карандашом или жирным крупным шрифтом, чтобы он бросался в глаза. В момент рассматривания больным предмета и написанного слова обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции. Если больной справляется с узнаванием данного звука (буквы) в разных словах, то ему предъявляют несколько букв и просят показать ту, которая соответствует отрабатываемому звуку. Затем узнавание звука проводится на слух. Обучающий называет несколько звуков и просит больного, например, поднять руку или подать какой-нибудь знак, если он услышит заданный звук. Затем больному, который уже умеет опознавать звуки зрительно и на слух, дается задание придумать слова с этим звуком, написать или прочитать эти слова. Таким образом, от пассивного различения звуков переходят к их активному использованию в слове.

Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слова, «отлетевшие» от предметов, постепенно совмещаются с ними. Услышав слово, больные сразу же представляют себе соответствующий предмета если он находится в поле зрения, то отыскивают и показывают его. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом.

7. Восстановление письменной речи.

* При сенсорной афазии причиной нарушения ассоциативной связи «фонема-графема» является неполноценность самой фонемы. В этом случае графема, как правило, служит опорой для стабилизации фонемы. В связи с этим проводится выработка ассоциативной связи «фонема-графема» с опорой на их смысловую роль (Э.С. Бейн).

8. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью.

Как известно, звуковая лабильность, неконстантность представлений о звуковом составе слова, «погоня за ускользающим звучанием» (Э.С. Бейн) требуют выработки у больного способности к самоконтролю за собственной речью. С этой целью целесообразно: предъявление больному деформированных предложений, в том числе сложносочиненных и сложноподчиненных, для улавливания имеющихся в них искажений; ответы на вопросы в развернутом диалоге и оценка их правильности, Для этого внимание больного фиксируется на допущенных им ошибках, предъявляемых графически и в магнитофонной записи.

Таким образом, нами были рассмотрены основные направления восстановительной работы с больными, перенесшими инсульт или черепно-мозговую травму, вследствие чего им был поставлен речевой диагноз сенсорная афазия.

Глава 2. Эмпирическое исследование возможности использования интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга

2.1 Организация и проведение эксперимента

В нашем исследовании принимали участи 10 больных, находящихся на лечении в неврологическом стационаре МУЗ (Муниципального учреждения здравоохранения) «Московская городская больница № 1». Изучались больные с острым нарушением мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговой травмы.

При поступлении в стационар, согласно анамнестическим данным, было выявлено, что у 3 человек, принимавших участие в эксперименте в течении первых 2 дней было отмечено полное отсутствие речи, которое было восстановлено самостоятельно спустя 2 суток. Больные сохраняли достаточно острый слух и не обнаруживают частичных выпадений тех или иных участков тоншкалы. Восприятие предметных звуков (стук посуды, звон стекла) также было у них сохранным. Существенные нарушения отмечались при различении звуков речи.

Как отмечают медики неврологического центра у больных ограничения речевой коммуникации обусловлены трудностями в понимании сложных, развернутых грамматических конструкций. Так же больные не могли дифференцированно воспринимать эти признаки звуков.

Отмечалось, что все больные не понимали обращенных к ним слов, не понимали и не выполняли просьб, простых инструкций (открыть глаза, поднять руку) или делали все наоборот.

В 2 случаях речь больных оставалась беглой и иногда грамматически правильной, но теряла всякий смысл и содержала множество иносказаний и парафазии. Обилие парафазии превращало речь в сплошной поток неологизмов и делало ее совершенно непонятной. Высказывания этих больных были многословны, но неинформативны. Жесты и мимика не помогали донести смысл высказываний. Больные не осознавали, что речь у них нарушена, и раздражались, если их не понимали.

У всех обследуемых после недели пребывания в стационаре отмечалось неправильное выполнение всех предложенных медиком заданий, на выполнение простейших заданий было затрачено большое количество времени и задания выполнялись не всегда верно. Инструкции больными не выполнялись, вследствие того, что были непоняты. Процессы чтения и письма при поступлении в стационар так же отсутствовали.

Как нам стало известно в ходе анализа научной логопедической литературы сенсорная афазия — нарушение понимания речи при нормальном слухе (словесная глухота) и сохранении способности говорить. В легких случаях больной понимает отдельные слова и даже короткие фразы, особенно привычные («откройте рот», «покажите язык»).

Экспериментальное исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе мы ставили для себя цель оценить общий актуальный уровень развития речи больных. В связи с тем, что в нашей стране отсутствуют стандартизированные методики обследования речевого развития, мы посчитали возможным использовать так называемую «речевую карту» (схему логопедического обследования). Мы подобрали речевую карту, с помощью которой смогли изучить не только развитие речи, но и интеллектуальные особенности больных, конструктивную и моторную деятельности.

Вторым этапом эксперимента стало изучение импрессивной речи (понимание речи) участников исследования. Данное обследование проводилось в спонтанной ситуации в процессе свободной беседы и при помощи наблюдения, мы старались оценить, понимает ли больной высказывания, которые содержат аффективно значимые для него слова и правильно ли определяет смысл, который при этом имеется в виду. Так же на данном этапе мы старались определить, в состоянии ли больной выполнять словесные инструкции: а) в контексте происходящего; б) вне контекста происходящего.

В первом случае (а) мы просили больного сделать что-либо в русле того, чем он занят. Во втором случае (б) нами была предложена инструкция, не связанная с тем, чем он занят, например: «Подойдите сюда», «Дайте книгу» и т. п. Направленное обследование понимания речи в нашем исследовании включало в себя задания на понимание названий предметов, понимание названий действий, понимание названий качеств предметов, понятий, выражающих пространственные отношения и т. п.).

Последним, третьим этапом экспериментального исследования стало проведение обследования собственной речи (экспрессивная речь) больных. Во время наблюдения за спонтанным поведением участников эксперимента нами фиксировались различные вокализации и внегортанные звукообразования (те, которые производятся без участия голосовых связок) больного. Важно было обратить внимание на наличие спонтанного подражания различным звукам, словам и высказываниям, также фиксировались эхолалии (непосредственные и отставленные). При проведении эксперимента мы наблюдали за тем, как больной выражает свои требования или отказ от чего-либо.

Помимо описанных выше форм речевого поведения, мы отмечали, каковы собственные спонтанные высказывания больного. В некоторых случаях такие высказывания не имели коммуникативной направленности. Тем не менее, фиксируя их, мы имели возможность получить косвенное представление о произносительной стороне речи, о связи высказываний исследуемого с его действиями и т. д.

При обследовании экспрессивной речи мы выявляли способность к вербальному подражанию, сформированность таких навыков как называние предметов, действий и т. д. В целом, обследование проходило по стандартной схеме логопедического обследования: подробно исследовались произносительная сторона речи (интонации, громкость, качество произнесения звуков и т. п.), грамматическая структура речи, лексический состав, навыки диалога.

Для того чтобы обследование было полезным для дальнейшей разработки системы дифференцированных методов восстановительного обучения больных с сенсорной афазией, оно должно было быть максимально точным и объективным. Поэтому мы посчитали целесообразным соблюдать следующие организационные условия:

1)наличие нескольких квалифицированных наблюдателей (в нашем случае, при проведении обследования присутствовал медик неврологического стационара, где проводилось обследование);

2)фиксация наблюдаемого (протоколирование ответов в письменном виде);

3)структурирование полученной информации.

Таким образом нами была определена методика обследования речи в целом, а также оценка уровня понимания речи у больных при сенсорных формах афазии.

При проведении исследовательской работы нами соблюдалась определенная последовательность:

1. знакомство со спецификой работы неврологического стационара МУЗ (городской больницы № 1) — учреждения, в котором проводилось обследование.

2. знакомство с работниками стационара;

3. использование логопедической речевой карты и интерпретация полученных данных;

При проведении обследования по речевой логопедической карте мы оценили состояние интеллекта больных, конструктивную деятельность, моторное развитие, строение артикуляционного аппарата, артикуляционную моторику, общее звучание речи, понимание обращенной к ним речи, произношение, фонематическое восприятие и звуковой анализ, словарь, грамматический строй, функции словоизменения и словообразования и связная речь.

Оценивался уровень по каждому из вышеперечисленных параметров в отдельности по 3-х бальной шкале: 3 балла — высокий уровень — выполняются все требования педагога без ошибок;2балла — допускаются незначительные ошибки при выполнении заданий;1балл — задания или не выполняются совсем или выполняются с большим количеством ошибок.

Были получены результаты, занесенные нами в таблицу № 1 (см. приложение 2). Анализируя полученные результаты в ходе обследования по речевой карте мы можем отметить, что в экспериментальной группе в целом показатели невысокие — несмотря на то, что интеллект у экспериментальной группы больных в норме, выявлены серьезные нарушения в конструктивной деятельности, моторном развитии, артикуляционной моторике, понимании речи, произносительной стороне, а так же связной речи и в формировании грамматического строя, словообразования и словоизменения. Высоких показателей по всем исследуемым параметрам не выявлено ни у кого из участников эксперимента. Низкие показатели выявлены по шкалам произношение, связная речь, артикуляционная моторика и фонематическое восприятие речи. У всех обследуемых больных был определен низкий уровень в понимании речи. Мы можем отметить, что при обследовании инструкцию к заданию приходилось повторять несколько раз и очень медленно.

В ходе обследования мы выяснили, что 40% группы имеет средний уровень развития конструктивной деятельности и 60% - низкий уровень. В данной группе у 60% определены средние показатели по моторному развитию и у 40% - низкие. Средний уровень развития артикуляционной моторики выявлен у 60% экспериментальной группы, у 40% - уровень развития артикуляционной моторики низкий. Показатели средние по общему звучанию речи были отмечены у 40% группы, у 60% - низкий уровень общего звучания речи. Средний уровень понимания речи определен у 20% группы, у остальных 80% понимание речи на низком уровне. Средний уровень произношения определен у 40% группы, у остальных 60% произношение на низком уровне. Низкий уровень сформированности фонематического анализа и синтеза выявлен у 60% группы, у остальных 40% - уровень средний. У 60% группы выявлен средний уровень словарного запаса и только у 40% данный уровень определен как низкий. Средний уровень сформированности грамматического строя, функций словообразования и словоизменения только у 40%, у 60% данный показатель на низком уровне. Средний уровень развития связной речи определен только у 30%, у 70% связная речь практически не развита, что определяет низкий уровень сформированности.

По результатам проведенного обследования речи мы можем разделить экспериментальную группу на 3 подгруппы в соответствии с выраженностью и стадией нарушения речи (в соответствии с данным разделением в процессе формирующей работы задания и сложность процесса будет различной). Как известно, выделяются стадия легких расстройств, стадия расстройств речи средней степени и стадия грубых расстройств. Наше разделение группы условно, поэтому параметры оценки будут следующие:

— к стадии легких расстройств были отнесены больные с преобладанием среднего уровня сформированности исследуемых параметров;

— к стадии расстройств средней степени отнесены больные, у которых низкий и средние уровни сформированности речевых параметров приблизительно равны;