Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов в детском возрасте

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы исследования качества жизни и клинического состояния детей в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимуляторов определяется увеличивающейся частотой имплантации электрокардиостимуляторов при брадиаритмиях, а также необходимостью изучения влияния постоянной электрокардиостимуляции на организм ребенка в отдаленные сроки после операции.

По данным литературы, 100 детей на 1 млн жителей страдают предсердно-желудочковыми блокадами разной степени и синдромом слабости синусового узла.-На 100 ООО новорожденных у 4−10 встречается полная поперечная блокада. Частота ятрогенной предсердно-желудочковой блокады составляет 0,5−3% (Белоконь Н.А., Куперберг М. Б., 1987), по другим данным от 2% до 4% всех открытых операций по поводу врожденных пороков сердца, а при тяжелых формах врожденных пороков сердца до 6−9% (О.Л. Бокерия, 2002). По данным P. Karpawich, при обследовании 19 785 детей врожденная полная предсердно-желудочковая блокада была выявлена в 0,4% случаев. При отдельных видах патологии у рожениц (семейные заболевания) частота врожденной полной поперечной блокады сердца у детей несколько выше и составляет 10 на 594 новорожденных (Ector Н., I-Iauwert L.Q., 1980).

Эра постоянной электрокардиостимуляции начинается с 60-ых годов XX века, когда были созданы первые компактные электрокардиостимуляторы и внедрены в практику литиевые аккумуляторные батареи. Технические достижения последних десятилетий позволили значительно уменьшить размер имплантируемого устройства, улучшить диагностические и терапевтические алгоритмы стимуляции, внедрить в практику стероид-со держащие электроды, увеличить продолжительность работы ЭКС. Благодаря увеличению возможностей имплантируемых устройств возможности электрокардиостимуляции в педиатрии значительно расширяются. Однако, количество проводимых исследований по изучению влияния на дальнейшую жизнь ребенка, его психологический статус, социальную реабилитацию после имплантации псйсмекера очень невелико, также отмечается значительный недостаток информации об осложнениях электрокардиостимуляции в отдаленном периоде после имплантации постоянных водителей ритма.

Электрическая кардиостимуляция у детей намного сложнее, чем у взрослых. Ведь впоследствии требуется электрическая стимуляция на протяжении всей жизни пациента. Поэтому, важными становятся вопросы имплантации и реимплантации как самих водителей ритма, так и электродов. Наблюдение, программирование и лечение таких детей имеет ряд. особенностей, по сравнению со взрослыми, так как клиническая картина у них отличается большой динамичностью, а различные осложнения могут встречаться чаще. (Егоров Д.Ф., Гордеев O. JL, 2001, Antretter Н., 1995).

В короткой истории кардиостимуляции первичный акцент делался на выживаемость пациентов. С внедрением двухкамерной и частотно адаптивной стимуляции было показано улучшение центральной гемодинамики и возрастание толерантности к физической нагрузке по сравнению с пациентами, имеющими фиксированную частоту сердечных сокращений (Lamas G.A. et al, 2002; Horenstein M.S. et al, 2001). Во многих случаях максимальная толерантность к физической нагрузке была использована, как конечная оценка. Но максимальная толерантность к физической нагрузке не находится во взаимодействии с ежедневной нагрузкой в повседневной жизни большинства пациентов и, следовательно эта величина явилась слабым прогностическим критерием хорошего существования пациента.

В настоящее время перед электрокардиостимуляцией стоят новые задачи. Это задачи не простого продления жизни пациента с брадиаритмиями, а улучшения функциональных способностей как в ежедневной жизни, так и способности достигать и поддерживать уровень социального благополучия, удовлетворяющий самого пациента.

Традиционно в медицинской науке и практике было принято обращать внимание на биомедицинские аспекты заболевания: клинические и метаболические параметры, характеризующие состояние больного и отражающие результаты лечения. Однако, будучи необходимыми и достаточными для острого заболевания, при хронических заболеваниях на первый план выдвигаются аспекты их влияния на жизнь больного, его психический и социальный статус, как в отношении самой болезни, так и результатов ее лечения.

На смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит модель биопсихосоциальная, в центре которой больной как личность, со своими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом. Причем, заболевание влияет не только на самого индивидуума, но и на его семью, профессиональное окружение. Такой подход является новым осмыслением традиций гуманиста ческой медицины в эпоху технического прогресса, вплотную подходя к понятию «качества жизни» больного. КЖ явилось относительно новой научной мерой позволяющей оценить эффективность лечения. КЖ отражает здоровье пациента и может существенно улучшить оценку оптимального режима стимуляции. Следовательно, КЖ может быть включено в оценку разных режимов стимуляции.

В литературе имеется относительно небольшое количество работ, посвященных изучению отдаленных результатов имплантации ЭКС у взрослых и практически отсутствуют результаты длительного наблюдения после имплантации ЭКС в детском возрасте.

В НЦ ССХ им АЛ. Бакулева накоплен огромный опыт по имплантации и реимплантацик ЭКС у детей, наблюдению за этими пациентами. Настоящее исследование позволит провести анализ более чем 30 — летнего опыта, позволит изучить влияние пейсмекера на жизнь ребенка, его психологический статус, социальную реабилитацию.

До настоящего времени в отечественной литературе не дана оценка физического, социального и психологического благополучия человека после имплантации искусственного водителя ритма в детском возрасте.

Учитывая все вышеизложенное, целью настоящей работы явилось оптимизация лечения брадикардий методом электрокардиостимуляции и повышение Ю1С пациентов с ЗКС.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. оценить клиническое состояние пациентов в отдаленные сроки после имплантации ЭКС в детском возрасте.

2. оценить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после имплантации ЭКС в детском возрасте.

3. выявить факторы риска, влияющие на отдаленные результаты и качество жизни после имплантации ЭКС.

4. оценить возможности социальной адаптации после имплантации искусственных водителей ритма в детском возрасте.

Научная новизна. Обследована большая группа пациентов с продолжительным периодом жизни с искусственным водителем ритма. Впервые исследовалось качество жизни и социальная адаптация пациентов, имеющим ЭКС с детского возраста.

Оценено влияние режимов электрокардиостимуляции на клиническое состояние и качество жизни пациентов.

Изучена информативность опросника КЖ в оценке эффективности лечения пациентов методом электрокардиостимуляции.

Практический и научная значимость Данная работа позволяет определить:

1. выживаемость пациентов детского возраста после имплантации постоянных водителей ритма,.

2. качество жизни детей после имплантации ЭКС при различной патологии сердца,.

3. тактику ведения детей с имплантируемыми устройствами,.

4. выбор оптимального режима стимуляции у детей разных возрастных групп при различных видах АВ-блокады и дисфункции СПУ,.

5. оценить возможные осложнения при имплантации ЭКС детям и способы их профилактики.

Положения выносимые на защиту.

Отдаленные результаты лечения методом электрокардиостимуляции, как правило, хорошие. Ухудшение клинического состояния пациентов в отдаленные сроки после имплантации ЭКС связаны с прогрессированием воспалительных заболеваний миокарда или с тяжестью сердечной недостаточности у пациентов с врожденными пороками сердца.

Факторами, ухудшающим и отдаленные результаты, являются предсердные тахиаритмии, длительная стимуляция в режиме VVI, миокардит в анамнезе.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста и иллюстрирована 19 диаграммами, 12 таблицами и 5 рисунками.

Выводы.

1. электрокардиостимуляция — высоэффективный и безопасный метод лечения брадикардии у детей с различными вариантами брадикардии как врожденного, так и приобретенного характера,.

2. физиологические виды стимуляции имеют несомненное преимущество перед однокамерной желудочковой стимуляцией, как в детском возрасте, так у более старшей возрастной группы (при сохранной предсердной функции).

3. при длительной стимуляции в режиме VVI растет вероятность возникновения фибрилляции предсердий и тромбоэмболических осложнений,.

4. данные клинических и инструментальных методов обследования коррелируют с субъективными показателями качества жизни пациентов,.

5. наиболее высокие показатели КЖ наблюдаются в группе пациентов с врожденной полной поперечной блокадой без органических поражений сердца,.

6. КЖ в группе пациентов с хирургически обусловленной АВ блокадой определяется тяжестью основного заболевания, самые низкие показатели КЖ выявлены в группе детей, перенесших воспалительные заболевания миокарда с формированием кардиопатии.

Практические рекомендации:

1. применять у детей только физиологические режимы стимуляции DDD/DDDR, VDD. При отсутствии возможности установить двухкамерный аппарат рекомендуется использовать частотно-адаптивный режим VVJR.

2: рекомендовать для имплантации при высокой степени АВ-блокады двухкамерный частотно адаптивный режим стимуляции с имплантацией желудочкового электрода в область МЖП;

3. рекомендовать для имплантации при СССУ однокамерный предсердный режим стимуляции;

4. при имплантации однокамерного желудочкового ЭКС необходима медикаментозная терапия направленная на предотвращение развития нарушений ритма и сердечной недостаточности;

5. при возникновении фибрилляции предсердий рекомендовать восстановление синусового ритма с помощью антиаритмических средств, применения ЭИТ, катетерных и хирургических методов лечения.