Гломерулонефрит (на материалах военного госпиталя г. Читы)

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Читинская Государственная Медицинская Академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра патологической физиологии Выпускная квалификационная РАБОТА Тема: Гломерулонефрит (на материалах военного госпиталя г. Читы) Чита — 2011 г.

Введение

Гломерулонефрит был впервые описан Ричардом Брайтом еще в 1827 г., однако существенный прогресс в понимании природы этого заболевания достигнут лишь на протяжении последних трех десятилетий. Это стало возможным благодаря широкому внедрению биопсии почек при подозрении на гломерулонефрит и анализу биопсийного материала путем комбинации иммуногистологических методов, световой и электронной микроскопии, а также экспериментальному изучению гломерулонефрита на животных и совершенствованию знаний об иммунологических процессах, составляющих основу патогенеза этого заболевания. В настоящее время различают более 20 гистологических категорий и подтипов гломерулонефрита; возникновение и развитие большинства из них достаточно хорошо изучено. В то же время достижения в области профилактики и лечения гломерулонефрита (ГН) гораздо скромнее, он остается важнейшей причиной прогрессирующей почечной недостаточности.

В практике врача нефриты встречаются не так часто, как, например, ИБС, ревматические болезни или хронические неспецифические заболевания легких, однако их медицинское и социальное значение велико. Во-первых, лишь острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются (и то не больше чем в половине случаев) выздоровлением; хронический нефрит (особенно подострый) неуклонно прогрессирует в сторону хронической почечной недостаточности (ХПН), сопровождаясь нередко отеками (нефротический синдром — НС) и тяжелой гипертензией, приводящими к инвалидизации еще до развития ХПН. Во-вторых, заболевают чаще и болеют тяжелее молодые, трудоспособные мужчины. В-третьих, хотя и существуют методы, позволяющие замещать нефункционирующие почки, — диализ и трансплантация (так называемая заместительная почечная терапия), они доступны в России далеко не всем (потребность удовлетворяется примерно на 1/20), очень дороги и связаны с определенными сложностями (привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии и др.). Все это делает актуальной проблему консервативной терапии, направленной на подавление активности нефрита и торможение его прогрессирования.

Предмет исследования: гломерулонефрит.

Объект исследования: Окружной военный клинический госпиталь № 321. Истории больных, находящихся на лечении в 5-ом нефрологическом отделении за 2005;2010 гг.

Цель исследования: Изучить патофизиологические особенности при гломерулонефрите.

Задачи:

· Сделать обзор литературы

— охарактеризовать механизмы развития патогенеза;

— дать понятия основным клиническим типам гломерулонефрита;

— изучить особенности диагностики и лечения;

— охарактеризовать материалы и методы исследования;

— изучить и провести анализ результатов собственного исследования (статистика за последние пять лет).

· Заключение. Вывод.

гломерулонефрит заболевание диагностика лечение

Основная часть Обзор литературы Почки называют «центральным органом гомеостаза», поскольку в результате их деятельности сохраняются ионный состав и объем биологических жидкостей. Почки поддерживают гомеостаз вследствие их способности контролировать баланс натрия, калия, кальция, магния, водородных ионов, участвовать в метаболизме белков, углеводов и липидов, выделять ряд гормонов и биологически активных веществ (ренин, кинины, эритропоэтин, простагландины). Почки осуществляют экскреторную функцию, в них образуются моча, с которой удаляется часть воды и солей, продукты метаболизма белков, многие из которых токсичны.

Многообразие почечных функций обеспечивается согласованной деятельностью клубочков и канальцев почек, где происходят клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и канальцевая секреция.

Важными показателями согласованной деятельности клубочков и канальцев (нефрона в целом) являются скорость клубочковой фильтрации, сохранение баланса натрия и объема внеклеточной жидкости, рН крови, а также сохранение способности к мочеобразованию и выделению мочи.

Выполнение сложных почечных функций прежде всего зависит от состояния почечного кровотока. Почки получают 20—25% крови от минутного объема сердца; нормальный почечный кровоток составляет 1100 мл/мин (плазмоток — 600 мл/мин).

В капиллярах клубочков, куда притекает более 1 л крови каждую минуту, происходит важнейший процесс — ультрафильтрация: отделение каждую минуту 100—120 мл гломерулярного фильтрата от 600 мл плазмы.

Стенка гломерулярных капилляров функционирует как пористая мембрана, регулирующая образование ультрафильтрата плазмы, свободного от белков и клеток. Процесс ультрафильтрации происходит под влиянием эффекта разности гидростатического давления (45 мм рт.ст.), создаваемого работой сердца, величины гидростатического давления в боуменовой капсуле (10 мм рт.ст.) и онкотического давления в плазме гломерулярных капилляров (20 мм рт.ст.). Взаимоотношение этих показателей отражает уравнение:

CKФ = K_f х P_uf,

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации, K_f — коэффициент ультрафильтрации, P_uf —общее фильтрационное давление, зависящее, в свою очередь, от баланса сил Стерлинга, действующий через капилляры клубочка, поэтому Р_uf = Р_gc — (Р_t + П_qc)

где Р_gc — гидростатическое давление в гломерулярных каппилярах, Р_t —гидростатическое давление в боуменовом пространстве (или проксимальных канальцах), П_qc — онкотическое давление в плазме гломерулярных капилляров.

Общее фильтрационное давление поддерживается на относительно низком уровне, однако высокая скорость гломерулярной фильтрации определяется высоким показателем коэффициента ультрафильтрации, который зависит от площади фильтрующей поверхности и гидравлической проводимости мембраны гломерулярных капилляров. Эти два последних параметра могут варьировать в зависимости от физиологических условий, контрактильных свойств мезангия и характера патологических процессов в клубочках (например, облитерации клубочков).

Избирательная проницаемость фильтрационного барьера зависит от особых свойств гломерулярной базальной мембраны — ее способности ограничивать пассаж органических веществ плазмы, имеющих определенный молекулярный радиус (эффективный молекулярный радиус), так что вещества с молекулярной массой свыше 50 000 фильтруются в незначительных количествах и наряду с этим базальная мембрана в большей степени ограничивает фильтрацию анионов, чем катионов, так что создается высоко плотный анионный слой (барьер).

Из боуменовой капсулы клубочковый фильтрат переходит в систему канальцев, где подвергается значительным изменениям. В разных сегментах канальцев почек с различной интенсивностью осуществляются процессы реабсорбции воды и растворенных в ней веществ первичной мочи и наряду с этим — процессы секреции в просвет некоторых веществ из крови околоканальцевых капилляров. Характер процессов канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции в значительной степени определяется от состава и объема внеклеточной жидкости, т. е. почки в зависимости от потребности организма регулируют состав его внутренней среды.

Нарушения клубочковой фильтрации Нарушения клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением, либо увеличением объема фильтрата.

* Снижение объёма клубочкового фильтрата. Причины:

— Понижение эффективного фильтрационного давления при гипотензивных состояниях (артериальной гипотензии, коллапсе и др.), ишемии почки (почек), гиповолемических состояниях.

— Уменьшение площади клубочкового фильтрата. Наблюдается при некрозе почки (почек) или её части, миеломной болезни, хронических гломерулонефритах и других состояниях.

— Снижение проницаемости фильтрационного барьера вследствие утолщения реорганизации базальной мембраны или других её изменений. Происходит при хронических гломерулонефритах, СД, амилоидозе и других болезнях.

* Увеличение объёма клубочкового фильтрата. Причины:

— Повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении тонуса гладко-мышечной клетки выносящих артериол (под влиянием катехоламинов, простогландина, ангиотензина, антидиуретического гормона) или уменьшении тонуса гладко-мышечной клетки приносящих артерия (под воздействием кининов, простогландина и др.), а также вследствие гипоонкии крови (например, при печёночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии).

— Увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие разрыхления базальной мембраны) под влиянием биологически активного вещества — медиаторов воспаления или аллергии (гистамина, кининов, гидролитических ферментов).

Нарушения канальцевой реабсорбции Снижение эффективности канальцевой реабсорбции происходит при различных ферментопатиях и дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, бикарбонатов и др.), а также мембранопатиях эпителия и базальных мембран почечных канальцев.

Важно, что при преимущественном повреждении проксимальных отделовнефрона нарушается реабсорбция органических соединений (глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата), а также бикарбонатов, фосфатов, С1^-, К⁺, а при повреждениях дистальных отделов почечных канальцев расстраиваются процессы реабсорбции Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺, воды.

Нарушения секреции Нарушения секреции развиваются преимущественно при генных дефектах и приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету, бикарбонатурии, почечному ацидозу.

Гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и внепочечными симптомами.

Классификация гломерулонефрита учитывает следующие критерии: 1) нозологический — первичный и вторичный; 2) этиологический — установленной (обычно бактериальной, вирусной, паразитарной) и неустановленной этиологии; 3) патогенетический — иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необусловленный; 4) характер течения (острый, подострый, хронический); 5) морфологический — топография, характер и распространенность патологического процесса.

Патофизиология Функцией клубочков почек является образование клубочкового фильтрата, при этом сывороточные белки и форменные элементы крови не проходят через клубочковый фильтр и остаются в крови. Этот процесс зависит от характера кровотока через клубочки и структурной целостности фильтрационного барьера. При ГН такая целостность нарушается вследствие повреждения базальных мембран клубочков, пролиферации клеток клубочков, инфильтрации клубочков лейкоцитами крови, высвобождения медиаторов воспаления или рубцевания клубочков. Эти повреждения (по отдельности или в различных сочетаниях) служат причиной одного или нескольких из ниже перечисленных расстройств: протеинурии, гематурии, нарушения клубочковой фильтрации, задержки солей и воды, гипертензии (рис. 1).

Протеинурия

Протеинурия вызывается разнообразными факторами, среди которых важное значение имеют отложение иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране клубочков, высвобождение активных соединений и ферментов катепсинов из инфильтрирующих ткань клубочков лейкоцитов, возможное высвобождение из циркулирующих лимфоцитов факторов проницаемости, а также гемодинамические изменения в клубочках. Наряду с гематурией протеинурия, вероятно, является наиболее чувствительным показателем повреждения клубочков. В то же время степень протеинурии не всегда отражает тяжесть гломерулонефрита.

Рисунок 1. Диаграмма, иллюстрирующая последовательность процессов при гломерулонефрите

Гематурия

Вопрос об источнике эритроцитов в моче больного гломерулонефритом остается загадкой. Хотя эритроциты вполне могли бы поступать через большие отверстия в базалыюй мембране клубочков, гистологическое исследование лишь изредка выявляет эритроциты в пространстве Боумена, а данные электронной микроскопии свидетельствуют об относительно небольшом числе крупных отверстий в базальной мембране клубочков, если не считать тяжелого пролиферативного ГН. Степень гематурии слабо отражает тяжесть заболевания, за исключением случаев мезангиального IgA-гломерулонефрита, при котором эпизоды макроскопической гематурии могут быть связаны с образованием полулуний.

Почечная недостаточность

Причины почечной недостаточности при гломерулонефрите разнообразны:

Остро возникшее нарушение клубочковой фильтрации может быть связано с изменениями физических свойств клеток клубочков, их пролиферацией или с инфильтрацией клубочков лейкоцитами, создающими чисто физическое ограничение процесса фильтрации, а также с гемодинамическими изменениями, вызываемыми различными гуморальными факторами, которые высвобождаются в ходе воспалительного процесса. Если пролиферативный гломерулонефрит сопровождается образованием полулуний и появлением в капсуле Боумена белкового экссудата, то создаются условия для сдавливания клубочков, что быстро приводит к развитию тяжелой почечной недостаточности.

При медленно прогрессирующем повреждении почек снижение клубочковой фильтрации обусловливается рубцеванием клубочков с последующим их исчезновением, что может быть связано с продолжающимся иммунным повреждением.

3. Сопутствующее развитие хронической гнпертензии при ГН вызывает ишемию клубочков, а также их сморщивание, что в свою очередь способствует ухудшению функций почек.

4. Иногда при тяжелом нефротическом синдроме может развиться острая почечная недостаточность вследствие гиповолемии на фоне тяжелой гипопротеинемии.

Задержка солей и воды

Задержка солей и воды часто наблюдается на различных стадиях гломерулонефрита и может быть обусловлена разнообразными причинами.

При нефротическом синдроме задержка солей может быть связана со вторичным гиперальдостеронизмом вследствие гиповолемии, индуцируемой гипопротеинемией.

При тяжелой хронической почечной недостаточности задержка солей вызвана главным образом уменьшением скорости клубочковой фильтрации.

Сопутствующая артериальной гипертензии сердечная недостаточность также является важной причиной задержки солей при хронической почечной недостаточности.

4. При остром нефритическом синдроме, разнившемся при остром пролиферативном гломерулонефрите, задержка солей часто непропорционально велика для данной степени снижения скорости клубочковой фильтрации, что может быть связано с падением гидростатического давления в околоканальцевых венозных капиллярах.

Гипертензия

Развитие гипертензии при гломерулонефрите, вероятно, обусловлено комплексом механизмов, и нередко очень трудно определить, какие из перечисленных ниже факторов играют ведущую роль в ее возникновении:

Задержка солей и воды.

Сморщивание капилляров и артериол клубочков на поздних стадиях гломерулонефрпта.

Повышенная чувствительность к нормально функционирующим прессорным механизмам.

Повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы.

Отсутствие способности почек вырабатывать сосудорасширяющие факторы в условиях хронического заболевания.

Гипертензия наблюдается достаточно часто при гломерулонефрите, особенно при ГН прогрессирующего течения. Без лечения она оказывает неблагоприятное воздействие на клубочки почек и приводит к их ишемии и запустеванию. Таким образом, при хроническом гломерулонефрите изменения в клубочках, индуцируемые гипертензией, могут преобладать над изменениями, связанными с первичным заболеванием клубочков.

Клинические синдромы

· Мочевой синдром (протеинурия и/или гематурия)

· Нефротический синдром (отеки, протеинурия выше 3,5 г в сутки, гипоальбунемия, гиперлипидемия)

· Артериальная гипертония

· Нарушение функции почек.

Асимптоматическая гематурия и протеинурия Асимптоматическая гематурия и/или протеинурия, выявляемые благодаря широкому использованию рутинных анализов мочи, обычно рассматривают как признак гломерулонефрита. Гематурию и нерезкую протеинурию можно обнаружить при любом заболевании мочевых путей (например, при гломерулонефрите, инфекции, опухоли, камнях, травме), однако сопутствующие изменения осадка мочи, присутствие в нем зернистых цилиндров или эритроцитов либо изменение формы последних, свидетельствующее об их происхождении из почек (дисморфные эритроциты), с большой долей вероятности позволяют предполагать диагноз гломерулонефрита.

Любой пациент, у которого выявлены асимптоматические гематурия или протеинурия, подлежит дальнейшему обследованию для выявления или исключения заболевания почек. Содержание белка точно измеряют в суточной моче (величина свыше 100−200 мг/сут указывает на явную протеинурию). Диагностическая ценность ортостатической протеинурии (появление протеинурии в положении стоя, но отсутствие ее в положении лежа) при содержании белка в суточной моче менее 2 г, по-видимому, невелика, хотя у некоторых пациентов может совпадать со слабым поражением клубочков. Асимптоматическая гематурия и протеинурия возможны при любом типе гломерулонефрита, однако при отсутствии нарушения функций почек более вероятным представляется развитие медленно прогрессирующего типа гломерулонефрита.

Нефротический синдром Нефротический синдром — состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов: протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия (гипоальбуминемия), гиперлипопротеинемия, липидурия, отёки. Некоторое время назад это состояние (нефротический синдром) обозначали как нефроз.

Причины

Как правило, нефротический синдром — финальный этап болезней и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуминов, ЛП, ионов, других органических и неорганических веществ.

Рисунок 2. Основные причины нефротического синдрома

Патология почек (первичный нефротический синдром): острый и хронический гломерулонефрит (выявляется у 2/3 пациентов с нефротическим синдромом), гломерулосклероз, липоидный нефроз, мембранозная гломерулопатия.

Внепочечная патология (вторичный нефротический синдром): хронические инфП (например, остеомиелит, туберкулёз, сифилис, малярия, вирусные гепатиты), поражения системы крови (например, лимфомы, лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные новообразования (бронхов, лёгких, желудка, толстой кишки и др.), СД, болезни иммунной аутоагрессии (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, васкулиты и др.), лекарственная болезнь (например, вследствие применения препаратов золота, ртути, пенициллинов, рентгеноконтрастных средств, антитоксинов).

Патогенез

На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие:

— повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного фактора);

— иммуноаллергические реакции (в крови обнаруживается повышенное содержание Ig, компонентов системы комплемента, иммунных комплексов; последние определяются и в ткани почек);

— воспалительный процесс (в ткани почки расстраивается микроциркуляция, повышается проницаемость стенок микрососудов, происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, развиваются пролиферативные процессы).

Важными патогенетическими звеньями нефротического синдрома являются: повышение проницаемости фильтрационного барьера, увеличение канальцевой реабсорбции белков с последующим её ухудшением и активация синтеза ЛП гепатоцитами.

— Изменения реабсорбции белков в канальцах почек. Избыточная фильтрация белков в клубочках сочетается с их повышенной реабсорбцией в канальцах почек. При хроническом течении это приводит к повреждению эпителия канальцев, развитию дистрофических изменений в них и нарушению процессов реабсорбции и секреции.

— Повышение проницаемости стенок клубочковых капилляров.

Указанные изменения фильтрации и реабсорбции приводят к протеинурии.

Рисунок 3. Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома

Рисунок 4. Белки, теряемые организмом при нефротическом синдроме (А), и последствия протеинурии (Б)

Проявления нефротического синдрома

Основными проявлениями нефротического синдрома являются: гипопротеинемия (главным образом в связи с гипоальбуминемией) и дислипопротеине-мия, протеинурия, гиперлипопротеинемия, липидурия, микрогематурия (обычно при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона), отёки, полигиповитаминоз, гиперкоагуляция белков крови и тромбоз, снижение противоинфекционной резистентности организма, анемия (жезезорезистентная микроцитарная, гипохромная), ацидоз (выделительный — почечный).

Нефритический синдром Нефритический синдром, обычно развивающийся при остром постинфекционном гломерулонефрите, характеризуется следующими четырьмя признаками: олигурией, гематурией (макроскопической или микроскопической), гипертензией и отеками, особенно лица. В настоящее время считают, что нефритический синдром может иметь место при любом типе пролиферативного гломерулонефрита, мезангиопролиферативном гломерулонефрите (с отложениями IgA в мезангии или без таковых), быстропрогрессирующем пролиферативном гломерулонефрите с полулуниями и системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка (СКВ), болезнь Шенлейна — Геноха и полиартрит. Чаще у пациентов с пролиферативным гломерулонефритом отсутствует один или более признаков нефритического синдрома.

Макроскопическая гематурия Гломерулонефрит с макроскопической гематурией почти всегда относится к пролиферативному типу с преобладанием мезангиопролиферативного гломерулонефрита, с отложением IgA в мезангии. Для дифференциальной диагностики гломерулонефрита от других причин макроскопической гематурии, таких как злокачественное поражение мочевых путей или камни, важное значение имеют наличие протеинурии, характерного мочевого осадка и морфологическое строение эритроцитов. Однако при IgA-нефропатии эритроциты мочи могут быть представлены смешанными формами.

Острая олигурическая почечная недостаточность Гломерулонефрит, проявляющийся развитием острой почечной недостаточности (ОПН), свидетельствует о пролиферативном типе заболевания, особенно если имеются полулуния в боуменовом пространстве. В предыдущие годы клинические проявления ОПН наблюдались главным образом при постинфекционном гломерулонефрите, однако в настоящее время самыми частыми причинами развития ОПН являются быстропрогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями, пролиферативный гломерулонефрит с СКВ, системный васкулит и болезнь Шенлейна-Геноха.

Хроническая почечная недостаточность К сожалению, из-за асимптоматического течения многих случаев медленно прогрессирующего гломерулонефрита (ГН), хроническая почечная недостаточность (ХПН) может быть его первым проявлением. Однако можно надеяться, что в ближайшем будущем ГН будут диагностировать до развития ХПН благодаря более широкому внедрению рутинного анализа мочи и измерений кровяного давления при проведении общих медицинских осмотров.

Гипертония Гипертония, связанная с патологией почек, является важным фактором прогрессирования заболевания почек. Основными причинами смертности у этих пациентов являются сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) или нарушения мозгового кровообращения. Поэтому ранняя и эффективная терапия гипертонии у больных с заболеваниями почек — это необходимая мера не только для замедления прогрессирования патологии почек, но и для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности до и после заместительной почечной терапии.

Распространенность гипертонии при заболеваниях почек в зависимости от типа нефропатии и степени почечной недостаточности. Гипертония, развившаяся вследствие паренхиматозного поражения почек, составляет около 50% от всех случаев гипертонии. Распространенность достигает 70% у больных с острыми сосудистыми или клубочковыми нефропатиями, например, при остром постстрептококковом нефрите. При хронических заболеваниях частота гипертонии становится выше при прогрессировании заболевания до стадии хронической почечной недостаточности. Гипертония развивается раньше при пролиферативном гломерулонефрите, даже до повышения креатинина сыворотки крови, в отличие от интерстициального нефрита, где потери натрия с мочой замедляют развитие гипертонии. У взрослых пациентов гипертония обнаруживается приблизительно у 30% - при мезангиокапиллярном гломерулонефрите, у 20% - при хроническом пиелонефрите, достаточно часто — при фокальном гломерулосклерозе, IgA-нефропатии и мембранозной нефропатии, особенно в случае снижения скорости клубочкой фильтрации. У пациентов, нуждающихся в почечной заместительной терапии, частота гипертонии составляет78% при хроническом гломерулонефрите, 100% - при гипертоническом нефросклерозе, около 80% - при диабетической нефропатии.

Влияние гипертонии на прогрессирование патологии почек, клинические и патофизиологические аспекты. Результаты нескольких недавних исследований показали достоверную взаимосвязь между высоким уровнем артериального давления и быстрым снижением СКФ. Это соотношение особенно драматично при диабетической нефропатии, при которой повышение систолического давления на 20 мм рт.ст. приводит к двукратному ускорению падения СКФ. В исследовании «Модификация диеты и заболевания почек» влияние АД на прогрессирование зависело в основном от уровня среднего и систолического АД. Протеинурия также оказывала влияние на частоту развития гипертонии и эффективность лечения.

Рисунок 5. Связь АД с протеинурией Так, протеинурия свыше 1 г/сут являлась маркером быстрого прогрессирования патологии почек. По степени снижения протеинурии в течение первых нескольких месяцев от начала лечения можно судить об эффективности антигипертензивного лечения. Пациенты негроидной расы имеют более высокий риск быстрого прогрессирования патологии почек, чем белой расы.

До сих пор механизмы, посредством которых системная гипертония ускоряет прогрессирование патологии почек, полностью не изучены. В экспериментальных исследованиях показано, что важную роль в этом процессе играет внутриклубочковое капиллярное давление, которое повышается в ответ на потерю массы действующих нефронов и вызывает склеротические изменения ткани почек. Цепь событий представляется следующим образом: повышенная проницаемость капилляров клубочков для макромолекул плазмы крови, включая факторы роста, приводит к пролиферации клубочковых и тубулоинтерстициальных клеток и затем к фиброзу. Генетический контроль экспрессии факторов роста может частично объяснить этнические и индивидуальные различия в скорости прогрессирования.

Таким образом, артериальная гипертония (АГ) — это синдром, этиология и патофизиологические механизмы которого до конца не изучены. Не исключено, что антитела к фосфолипидам могут вызвать дисфункцию эндотелия и включать известные механизмы развития АГ. Иммунологическая опосредованность развития АГ рассматривается в рамках антифосфолипидного синдрома (АФС), характеризующегося тромботической и/или пролиферативной васкулопатией.

Научно-исследовательским институтом нефрологии Санкт-Петербургского ГМУ им. ак.И. П. Павлова был проведен анализ синдрома артериальной гипертонии у больных с АФС. Диагноз АФС устанавливался согласно диагностическим критериям.

При исследовании 76 пациентов с АФС артериальная гипертония выявлена в 52,63% случаев. Она чаще наблюдалась при сопутствующей патологии почек. Среди нозологических форм патологии почек у больных с АФС преобладал тубулоинтерстициальный нефрит. Тем не менее, АГ II стадии достоверно чаще регистрировалась при первичном и вторичном гломерулонефрите. У всех больных с АФС и патологией почек АГ расценена как ренопаренхиматозная, а у больных с АФС без патологии почек — как эссенциальная. Среди исследованных пациентов с признаками ХПН I и II стадии не было найдено статистически значимой зависимости последней от тяжести АГ, и наоборот (р>0,05).

В целом, артериальная гипертония при антифосфолипидном синдроме, скорее всего, имеет почечное происхождение. Возможно, имеет смысл проводить диагностическую нефробиопсию больным с антифосфолипидным синдромом и артериальным гипертонией, как с мочевым синдромом, так и без него, для выявления тромботической и/или пролиферативной васкулопатии, так как назначение дезаггрегантов и антикоагулянтов предупреждает повторные тромбозы, прогрессирование артериальной гипертонии. Требуются дальнейшие исследования по изучению роли антител к фосфолипидам в патогенезе развития артериальной гипертонии как в рамках антифосфолипидного синдрома, так и без него.

Клинические типы гломерулонефритов

Острый гломерулонефрит (ОГН) был выделен в отдельную нозологическую форму в 1899 г., а термин «ОГН» вошел в практику в 1910 г.

Однако впервые об ОГН упоминается в работах Р. Bayer в 1840 г. и далее развито в трудах F. Volhard и Th.Fahr.

Для ОГН характерно иммуновоспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, которое развивается после перенесенной инфекции спустя некоторый латентный период времени. Входными воротами инфекции у? больных с ОГН служат миндалины и лимфатическое кольцо зева. Ведущее значение в развитии ОГН отводится нефритогенным штаммам в-гемолитического стрептококка группы А. Наиболее достоверно о стрептококковой природе ОГН свидетельствует повышение титров антител (АТ) к различным токсическим субстанциям стрептококков: стрептолизину-О, стрептококковой гиалуронидазе, анти-ДНКазе В, нейраминидазе, а также повышение ЦИК, содержащих стрептококковые антигены (АГ).

Показано, что при остром постстрептококковом гломеролонефрите (ОПСГН) на базальной мембране клубочков образуются отложения иммунных комплексов, в состав которых входит стрептококк. На ранней стадии заболевания повышается титр антител против стрептококкового цитоплазматического антигена — патологический антиген ОПСГН. Депозиты определяются субэндотелиально в первые дни болезни и очень быстро покрываются новым иммунным комплексом (ИК), что приводит к дальнейшему повреждению базальной мембраны.

Однако выявлено, что некоторые серотипы Streptococcus Haemolyticus, А не продуцируют стрептолизин. Только 1% группоспецифического А-полисахарида — компонента клеточной стенки Streptococcus Haemolyticus, А — может вступать в контакт с иммунокомпетентными клетками в организме. Это необходимо учитывать при определении содержания антител к этим субстанциям, именно поэтому только обнаружение антигенов Streptococcus Haemolyticus, А в почечной ткани (клубочках) является прямым доказательством этиологической значимости стрептококковой инфекции.

Предрасполагающими факторами к заболеванию ОПСГН могут быть: отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, повышенная восприимчивость к стрептококковой инфекции, гельминтоз и гиповитаминоз. В качестве провоцирующего фактора может быть носительство гемолитического стрептококка в зеве, на коже, охлаждение, респираторно-вирусные инфекции, пол, возраст. ОГН является заболеванием, характерным для молодого и детского возраста, в пожилом и старческом возрасте встречается гораздо реже, при этом прогноз заболевания хуже. ОГН в пожилом возрасте считается исключительно редкой патологией и в большом проценте случаев данное заболевание распознается только на аутопсии. С ОГН лица пожилого возраста составляют от 2,7% до 10,5%. В последние годы частота ОГН у пожилых возрастает в связи с тем, что лиц пожилого возраста становится больше, и их чаще обследуют.

У детей ОГН отличается благоприятным течением. Чаще ОГН встречается у мужчин, чем у женщин — 2:1, хотя есть данные об отсутствии разницы в частоте развития ОГН у лиц обоего пола. Существует определенное время до развития ОГН, которое равно периоду развития первичного иммунного ответа. В последние годы снижается значимость стрептококковых заболеваний, что связано с широким использованием антибиотиков. Любая инфекция с разной частотой может привести к развитию ОГН, что подтверждается определением специфических антител в клубочках при нефробиопсии. Большое значение уделяется вирусной инфекции, в частности, у некоторых больных обнаружены вирусы Коксаки В, Epstein-Barr, HBs-антигены, что дает полное основание рассматривать вирусы, как этиологический фактор в развитии ОГН.

I. Инфекции: инфекции носоглотки и кожные заболевания; бактериальный эндокардит; пневмония; менингит; абсцесс и остеомиелит и др.

II. Вирусные инфекции: гепатит В, Epstein-Barr вирус, Cytomegalovirus, Coxsakie virus, Varicella, Mumps, Measles

III. Бактериальные заболевания: тиф, лепра, лептоспироз, бруцеллез

IV. Паразитарные заболевания: малярия, шистозоматоз, бруцеллез

V. Инфекции животных: 1. Риккетсии; 2. Грибковые заболевания Проанализировав все предшествующие факторы развития гломерулонефрита, видно из приведенных в таблице данных, у всех больных началу заболевания предшествовал какой-либо провоцирующий фактор, обычно инфекционный. Только один пациент отмечал употребление алкоголя и у 5 — было указание на переохлаждение (табл.1).

Таблица 1. Заболевания, предшествующие ОПГН

Среди инфекционных факторов 37,5% случаев приходилось на перенесенную острую респираторную инфекцию, и только 14 пациентов перенесли ангину или фарингит (35% от всех). Наконец, у 3 человек заболеванию почек предшествовали другие простудные заболевания (бронхиты, пневмонии). Наконец, 2 больных указывали на перенесенную вирусную инфекцию не ясного генеза.

Таким образом, у всех пациентов были предшествующие провоцирующие факторы, которые могли послужить причиной острого пролиферативного гломерулонефрита.

Для уточнения роли этих факторов в генезе поражения почек определялся уровень антистрептолизина в сыворотке крови у 21 больного (табл.2).

Таблица 2. Уровень антистрептолизина (ЕД) в первые недели заболевания

Как видно из приведенных данных, у 1/3 обследованных уровень антистрептолизина оказался нормальным, а следовательно, мало вероятно, чтобы стрептококк у них мог играть роль провоцирующего фактора в развитии заболевания.

У 4 других больных повышение антистрептолизина было не очень существенным, и только у одной — он оказался резко повышенным, достигая 2005 ЕД.

У 7 пациентов прослежена динамика этого показателя, и уровень его снижался к 50-му дню наблюдения.

Для уточнения роли других этиологических факторов просмотрены препараты ткани почек 21 пациента методом иммунофлюоресценции. В биоптатах почек 5 больных найдены отложения. При этом у 2 человек выявлено отложение вирусов гриппаА1 и А2, еще у 2 — определялось отложение герпеса 2 и у одного — герпеса 1. Мелкозернистые (точечные) отложения вируса герпеса 1 найдены во всех клубочках в зоне мезангия, а также субэпительально и субэндотелиально и часто лежащие мелкоточечные вирусные частицы в эпителии канальцев. У 2 больных в биоптате выявлен вирус гриппа А1 и А2, локализованный в клубочках в зоне мезангия и субэндотелиально-мелкоточечные отложения иммунных комплексов с вирусом гриппа. У одной пациентки вирусы выявлены в клубочках внутри мезангиальных клеток (фаза фагоцитоза), а также скопления вокруг ядра мезангиоцита — в виде линейного свечения.

У 2 больных отложения вируса герпеса 2 локализовались в клубочках в зоне мезангиального матрикса, а также субэндотелиально. Присутствуют вирусные частицы герпеса 2 и в интерстиции, а также в эпителии дистальных канальцев в виде мелких гранул. В некоторых канальцах имеются белковые цилиндры, содержащие большое количество мелкоточечных вирусов в составе иммунных комплексов, сформированных в данном случае с IgM.

В обоих биоптатах в просветах канальцев имеются белковые цилиндры, содержащие вирусные частицы IgA и IgM (сформированные иммунные комплексы).

Естественно, приведенные данные не позволяют с полным основанием утверждать значимую роль этиологических факторов в развитии острого пропиферативного гломерулонефрита (ОПГН), но, тем не менее, из приведенного материала можно сделать вывод о том, что стрептококк является не единственным провоцирующим фактором.

По данным F. Volhard и Th. Fahr, у больных скарлатиной выявляются изменения в моче, в вариабельность частоты осложнений колеблется от 2 до 10%. Развитие постскарлатинозного ОГН было впервые описано Schick в 1907 г. Показано, что развитие ОГН может быть вызвано импетиго. Также ОГН описан при опоясывающем лишае, герпесе, аденовирусной инфекции. Обсуждая роль инфекции в развитии ОГН, необходимо учитывать эпидемические вспышки, которые обычно следуют за респираторными заболеваниями и охватывают большие контингенты населения. Острый постстрептококковый гломерулонефрит встречается, как правило, спорадически, редко в виде эпидемии. Также необходимо учитывать в качестве этиологического фактора переохлаждение. Большее значение имеет однократное переохлаждение, особенно в условиях влажного климата. Имеет значение и вакцинация, как возможный этиологический фактор, приводящий к развитию ОГН. Отмечено, что в 70−75% случаев ОГН развивается после 2−1 или 3-й инъекции вакцины. Наиболее часто развитию ОГН предшествовали острые респираторные инфекции — 60%, ангина или обострение хронического тонзиллита — 16,5%, острый бронхит и пневмония — 6,6%, гнойничковые заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки — 22,3% (дерматогенные нефриты). Итак, этиологические факторы, способствующие развитию ОГН, можно разделить на инфекции (вирусную, бактериальную и др.), охлаждение и вакцинацию. При этом важно подчеркнуть, что роль инфекции является ведущей.

Классическая морфологическая картина представлена увеличенными, многоклеточными, относительно малокровными клубочками. Гиперклеточность связана с 4 главными причинами: пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток; отложением глыбок иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны; присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель; незначительной пролиферацией мезангиальных клеток. Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и вовлекают в патологический процесс все дольки всех клубочков. Комбинация пролиферации, набухания и лейкоцитарной инфильтрации ведет к облитерации просвета капилляров. В строме (интерстиции) возникают отек и воспаление, а канальцы с признаками дистрофии эпителия содержат в просвете цилиндры из эритроцитов. При иммунофлюоресцентной микроскопии в мезангии и вдоль базальной мембраны обнаруживаются гранулярные депозиты IgG, IgM и С3-компонента комплемента. При электронной микроскопии электронно-плотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид «горбов».

Нестрептококковый острый ломерулонефрит. Сходная форма гломеруонефрита возникает спорадически в связи с другими бактериальными инфекциями, например стафилококковым эндокардитом, пневмококковой пневмонией и менингококкемией, вирусными заболеваниями, например гепатитом В, свинкой, ветрянкой, инфекционным мононуклеозом и паразитарными инфекциями (малярией, токсоплазмозом).

Прогноз ОГН дискутируется и до настоящего времени. Прежде всего имеет значение срок госпитализации больного от момента заболевания. Выздоравливают 95,4% больных. Была установлена четкая закономерность выздоровления от сроков госпитализации: если госпитализация была осуществлена в первые 10 дней, то выздоровление наступало у 80% больных; в случае, если госпитализировали через 10−20 дней — выздоравливали 75% больных, при более поздней госпитализации выздоровление наступало только у 40% больных. Определенное значение для исхода заболевания имеет возраст больного, самый благоприятный исход заболевания можно наблюдать у детей. В последние годы большое значение придают данным иммунофлюоресцентного исследования биоптата — результаты исхода заболевания хуже при «гирляндном типе» отложений иммуноглобулинов. Есть данные о переходе ОПГН в хронический гломерулонефрит в 50−60% случаев.

По данным исследований и наблюдениями за детьми, перенесшими эпидемический или спорадический ОПГН, в последующие 15−18 лет после острого эпизода у 7,2% наблюдалась протеинурия, у 5,4% - микрогематурия, у 3% - артериальная гипертензия и у 0,9% - азотемия. По другим данным, от 30 до 55% больных, перенесших ОГН, могут иметь протеинурию, низкий уровень креатинина в течение 15 лет наблюдения. Прогноз также редко зависит от наличия нефротического синдрома. По результатам наблюдения, хроническая почечная недостаточность развивается в 77% случаев, когда больные в остром периоде перенесли нефротический синдром. Тем не менее есть случаи длительного наблюдения за больными, когда прогноз заболевания хороший после перенесенного ОПГН. При затянувшемся течении ОГН более 3 мес. выздоровление наступает в 2−3 раза реже, особенно если имеют место нефротический синдром и артериальная гипертензия. К ранним признакам хронизации ОГН относятся мезангиальные и мембранные изменения в клубочках, наличие круглоклеточной инфильтрации, гломерулярный склероз и фиброз, которые могут наблюдаться в 50% случаев.

Описаны случаи повторного заболевания ОГН после полного выздоровления. Возможно развитие рецидивирующего течения ОПГН через несколько лет после выздоровления на фоне повторной инфекции верхних дыхательных путей Отдельно обсуждается вопрос об исходе ОПГН. Традиционно принята точка зрения, что ОПГН завершается к 1-му году болезни. Однако, наблюдая двух детей, которым была сделана повторная биопсия через 3 и 5 лет, выявили умеренные изменения в почечном биоптате. В. П. Ситникова и Е. В. Стеньшинская, длительно наблюдая детей, считают, что они должны быть под наблюдением не менее 5 лет от начала заболевания, причем хронизация процесса чаще развивается у девочек. Следовательно, в этом вопросе нет полной ясности.

Таким образом, многие проблемы ОГН не ясны до настоящего времени. В частности, дебатируется вопрос о патогенетическом значении отдельных микроорганизмов. Не полностью ясна роль приведенных факторов в исходе заболевания. Почти нет работ по отдаленным многолетним проспективным исследованиям больных, исходя из этиологических и морфологических изменений, выявляемых в острой стадии заболевания.

Хронический гломерулонефрит чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с перенесенным острым нефритом. В зависимости от клинических проявлений и течения различают следующие варианты хронического ГН: латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Латентный ГН — самая частая форма хронического ГН, проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 2−3 г в сутки, незначительная эритроцитурия), иногда мягкой артериальной гипертонией. Течение обычно медленно прогрессирующее.

Гипертонический ГН — это латентный ГН с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым синдромом.

Гематурический ГН проявляется постоянной гематурией, нередко с эпизодами макрогематурии, протеинурия не превышает 1 г в сутки, течение достаточно благоприятное.

Нефотический ГН характеризуется в первую очередь нефротическим синдромом (НС), имеющим обычно рецидивирующий характер. В отсутствие эритроцитурии и гипертонии (что обычно наблюдается у детей) прогноз относительно благоприятный. У взрослых изолированный НС редок, сочетание с эритроцитурией и/или гипертонией существенно ухудшает прогноз; при сочетании с гипертонией говорят о смешанном ГН.

Почки при хроническом гломерулосклерозе симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На срезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания. Возможна облитерация клубочков в результате отложения гиалина, приводящая к образованию бесклеточных эозинофильных PAS-положительных масс. Гиалин представляет собой комбинацию белков плазмы, проникших в мезангиальный матрикс, а также мембраноподобного вещества и коллагена. Так как хронический гломерулонефрит сопровождается гипертензией, может быть выражен склероз артерий и артериол. Наблюдают также выраженную атрофию канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарную инфильтрацию.

Почки в терминальной стадии заболевания при длительном диализе характеризуются разнообразными так называемыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным заболеванием. Они включают в себя утолщение внутренней оболочки артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и богатой протеогликанами стромы; кальцификацию, наиболее заметную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев; выраженное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции; приобретенную кистозную болезнь; возросшую частоту аденом и аденокарцином почек.

У больных хроническим гломерунонефритом развиваются патологические изменения и вне почек. Они связаны с уремией и встречаются также при других формах хронической почечной недостаточности. Эти изменения очень важны и представлены уремическим перикардитом, уремическим гастроэнтеритом, вторичным гиперпаратиреоидизмом с нефрокальцинозом и почечной остеодистрофией, гипертрофией левого желудочка, обусловленной гипертензией. Встречаются также изменения в легких в виде диффузных поражений альвеол, связанных с уремией (уремический пневмонит).

Достаточно распространена клинико-морфологическая классификация хронического ГН, в основу которой положены морфологические изменения клубочков почек, она включает в себя 5 форм.

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз). Это относительно доброкачественное заболевание, чаще являющееся причиной нефротического синдрома у детей. Оно характеризуется диффузным исчезновением ножек отростков подоцитов, которые выглядят нормальными под световым микроскопом. Пик заболеваемости приходится на 2−6-й год жизни. Болезнь иногда развивается вслед за респираторной инфекцией или обычной профилактической иммунизацией.

Хотя отсутствие депозитов иммунных комплексов в клубочке и исключает иммунокомплексный механизм, некоторые особенности заболевания указывают на его иммунологическую основу: клинически выявляемая связь с респираторными инфекциями и профилактической иммунизацией; ответ на кортикостероидную и иммуносупрессивную терапию; связь с другими атопическими заболеваниями (например, экземой и ринитом); преобладание некоторых гаплотипов HLA, связанное с атопией (возможная генетическая предрасположенность); рецидив протеинурии после трансплантации почек у больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом.

Под световым микроскопом клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии базальная мембрана также не изменена. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпителиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок цитоплазмы при этом выглядит вакуолизированным и набухшим, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия). Эти изменения представляют собой упрощение архитектуры эпителиальных клеток с распластыванием и набуханием ножек отростков. Диагноз болезни минимальных изменений может быть поставлен лишь в том случае, когда влияние ножек отростков происходит в гистологически нормальных клубочках. Изменения висцеральных эпителиальных клеток полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии и ремиссии. Клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами липопротеинов, которые проходят сквозь поврежденные клубочки (отсюда название «липоидный нефроз»). При иммунофлюоресцентной микроскопии не удается выявить депозиты ни иммуноглобулинов, ни комплемента.

Несмотря на массивную протеинурию, функция почки остается сохранной. Гипертензия и гематурия отсутствуют. Протеинурия обычно высокоселективная. Подавляющее большинство больных детей (более 90%) быстро поддаются кортикостероидной терапии.

Минимальные изменения клубочков выявляются лишь при электронной микроскопии, при световой микроскопии клубочки кажутся интактными. Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. Характерен выраженный НС с массивными отеками; эритроцитурия и артериальная гипертензия редки. Именно при этой форме наиболее эффективны глюкокортикоиды, приводящие иногда за 1 нед. к исчезновению отеков. Прогноз достаточно благоприятный, ХПН развивается редко.

Актуальность проблемы обусловлена часто рецидивирующим течением нефротического синдрома с минимальными изменениями (НСМИ) и необходимостью применения глюкокортикоидной терапии. Вследствие длительного применения глюкокортикоидов у детей с НСМИ развивается ятрогенный синдром Иценко-Кушинга, который проявляется ожирением, остеопорозом, задержкой роста и развития.

Оценивалось физическое развитие детей с НСМИ, получающих или получавших глюкокортикоидную терапию.

Под наблюдением находились 28 детей и подростков с НСМИ, в возрасте от 2 до 16 лет. Из них 14 пациентов обследованы в стойкой клинико-лабораторной ремиссии, не получающих глюкокортикоидную терапию в течение от 1 до 10 лет, остальные 14 — получающие гормональную терапию.

Методы исследования включали анкетирование, антропометрию, выявление соматотипов, функциональные исследования, определение физической работоспособности. При задержке роста оценивались костный возраст, уровень соматотропного гормона Результаты исследования. Физическое развитие у детей с НСМИ отличается от такового у практически здоровых детей.

Масса тела у 15% девочек и 40% мальчиков распределяется в области высоких и очень высоких величин, по стандартным таблицам оценки физического развития. Детей с низкими показателями массы тела не выявлено.

Длина тела у мальчиков, в целом, соответствует распределению признака у здоровых детей (до 15% в области низких и высоких величин). Среди девочек 80% имеют высокий показатель длины тела.