Взаимосвязь стресс-идуцируемой ишемии миокарда и эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией напряжения I — II функционального класса

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Существенную роль в развитии и течении ишемической болезни сердца играют такие патогенетические факторы, как стресс-индуцируемая ишемия миокарда и эндотелиальная дисфункция. Стресс-индуцируемая ишемия миокарда — это преходящее нарушение метаболизма, функции, перфузии или электрической активности сердечной мышцы, возникающее в условиях умственного или физического стресса при дисбалансе между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности (Окороков А.Н., 2003).

Патофизиологические процессы, протекающие в тех сегментах миокарда, которые кровоснабжаются через значительно суженные коронарные артерии, являются гетерогенными (Атрощенко Е.С., 2006). Физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно — приспособительных механизмов организма, а при наличии явной или скрытой патологии — степень функциональной неполноценности кардиоваскулярной системы (Аронов Д.М., Лупанов В. П., 2003).

Другим, не менее важным, фактором развития ИБС является нарушение функции эндотелия. Эндотелиальная дисфункция — как универсальный дефект, по современным представлениям является начальным звеном сердечно-сосудистого континуума (Беленков Ю.Н., 2002). Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов, с одной стороны (простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелиальный гиперполяризующий фактор) и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (эндотелии, супероксид-анион, тромбоксан А, ингибитор тканевого активатора плазминогена) (Furchgott R.F., Vanhoutte P.M., 1989; Vane J.R., Anggard E.E., 1990). Среди биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является NO, который играет ключевую роль в генезе сердечно-сосудистых заболеваний. При дефиците N0 происходит не только ослабление вазодилатации, но и запускаются процессы ремоделирования сосудистой стенки, адгезии и агрегации тромбоцитов и моноцитов, то есть инициируются процессы атеросклероза и атеротромбоза (Kumar K.V., Das U.N., 1993; Lyons D., 1997). Методами изучения состояния функции эндотелия являются определение уровня метатаболитов оксида азота в крови (Емченко H. JL, Цыганенко О. И., Ковалевская Т. В., 1994) и проба с реактивной гиперемией (Celermajer D.S., Sorensen К.Е., Gooch V.M., 1992).

Научно-обоснованной концепцией предупреждения ССЗ является концепция факторов риска. Дисфункция эндотелия рассматривается в качестве универсального механизма реализации атерогенного влияния различных факторов риска атеросклероза (Gibbons G.H., Dzau V.J., 1991, 1994). Факторы сердечно-сосудистого риска ведут к повреждению эндотелия сосудов, к хроническому дефициту N0 и, как следствие, запуску целого каскада явлений, ведущих к атеросклерозу, атеротромбозу и возникающих на их основе осложнений (Lyons D., 1997).

Ишемия миокарда является маркером эндотелиальной дисфункции и фактором ее развития, в то же время эндотелиальная дисфункция является маркером и фактором возникновения ишемии миокарда. Изучение взаимосвязи эндотелиальной дисфункции и стресс-индуцируемой ишемии миокарда имеет не только теоретическое, но и практическое значение. В литературе достаточно публикаций, посвященных отдельным вопросам возникновения стресс-индуцируемой ишемии и развития дисфункции эндотелия. Однако, взаимосвязь стресс-индуцируемой ишемии и эндотелиальной дисфункции изучена недостаточно. Вопрос: улучшается ли только одной коррекцией факторов сердечно-сосудистого риска функция эндотелия, до сих пор остается открытым (Небиеридзе Д.В., Оганов Р. Г., 2005). Представляется интересным изучение возможности возникновения ишемии миокарда в зависимости от различной степени выраженности дисфункции эндотелия именно у больных ИБС, в частности у больных стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса. В связи с вышеизложенным, представляется целесообразным изучение состояния функции эндотелия и возникновения ишемической депрессии сегмента ST у пациентов со стабильной стенокардией напряжения во взаимосвязи с такими факторами сердечно-сосудистого риска, как гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела, пол и возраст, что и явилось целью исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной работы явилось изучение взаимосвязи между ишемией миокарда, развившейся под влиянием стрессовых раздражителей и состоянием функции эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить частоту и степень развития стресс-индуцируемой ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса.

2. Определить индекс Дюка, позволяющий стратифицировать риск смерти в ближайшие 5 лет.

3. Изучить показатели функции эндотелия в зависимости от степени ишемии миокарда.

4. Изучить состояние эндотелиальной функции в зависимости от пола, возраста, курения, ИМТ и уровня общего холестерина в крови у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Й функционального класса.

5. На основе полученных данных установить корреляции между глубиной ишемии миокарда, степенью эндотелиальной дисфункции, показателями функции эндотелия, факторами сердечно-сосудистого риска и прогностическим индексом Дюка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые получены данные приоритетного характера по взаимосвязи возникновения стресс-индуцируемой ишемии миокарда со степенью эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией. Впервые было доказано, что более глубокая индуцируемая стрессом ишемия миокарда соответствует более выраженной степени эндотелиальной дисфункции. В исследовании впервые было установлено, что у больных стабильной стенокардией нарушение эндотелиальной функции ассоциируется со стресс-индуцируемой ишемией миокарда, возрастом и полом, при этом наиболее сильная корреляция отмечается со стресс-индуцируемой ишемией. Впервые установлена взаимосвязь между степенью эндотелиальной дисфункции и индексом Дюка, характеризующим прогноз выживаемости в ближайшие 5 лет. Также впервые установлена взаимосвязь между уровнем нитритов и нитратов в крови и индексом Дюка. При этом, индекс Дюка существенно ниже у пациентов со стабильной стенокардией при более высокой степени эндотелиальной дисфункции и при более высоком уровне нитритов и нитратов в крови, что соответствует более высокому риску смерти в ближайшие 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные в работе данные по взаимосвязи возникновения стресс-индуцируемой ишемии миокарда и степени эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией дают возможность рекомендовать использовать в практической кардиологии пробу с реактивной гиперемией в качестве раннего метода диагностики ИБС у пациентов с наличием факторов риска ССЗ на доклиническом этапе. В том числе и у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые затрудняют проведение пробы с физической нагрузкой, или при наличии противопоказаний к проведению пробы с ФН. Для более точной диагностики эндотелиальной дисфункции, учитывая пол пациента и скоростные характеристики кровотока в плечевой артерии, может быть использована формула дискриминантной функции, полученная в результате статистического анализа данных исследования.

Установленные в исследовании взаимосвязи между глубиной стресс-индуцируемой ишемии миокарда, степенью эндотелиальной дисфункции и стойким повышением уровня метаболитов оксида азота в крови открывают перспективы разработки новых направлений в лечении эндотелиальной дисфункции и ИБС.

Использование пробы с реактивной гиперемией по сравнению с проведением всем пациентам с факторами риска ССЗ тредмил-стресс-теста является более экономически выгодным, позволяет в 4 раза уменьшить временные затраты на обследование пациента и, соответственно, увеличить количество обследуемых больных при сохранении качества обследования. Возможность обследовать всех пациентов с факторами риска ССЗ имеет большое значение для профилактической кардиологии на популяционном уровне и уровне групп высокого риска.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Степень стресс-индуцируемой ишемии миокарда ассоциирована со степенью эндотелиальной дисфункции, при этом более глубокая индуцируемая стрессом ишемия миокарда соответствует более выраженной степени эндотелиальной дисфункции.

2. Нарушение эндотелиальной функции ассоциируется с возрастом, полом и стресс-индуцируемой ишемией миокарда, при этом наиболее сильная корреляция отмечается со стресс-индуцируемой ишемией.

3. Индекс Дюка, позволяющий стратифицировать риск смерти в ближайшие 5 лет, существенно ниже у пациентов со стабильной стенокардией при более высокой степени эндотелиальной дисфункции и при более высоком уровне нитритов и нитратов в крови.

4. Уровень метаболитов оксида азота в крови пациентов со стабильной стенокардией I-II функционального класса существенно превышает нормативные значения, при этом степень ишемии миокарда коррелирует с выраженностью сдвига метаболитов оксида азота в крови.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе ГКБ № 3, ГУЗ Челябинского областного кардиологического диспансера, отделе интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний в Уральском регионе ГНИЦ ПМ Росздрава, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации представлены в материалах конференции «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в клинике внутренних болезней» (Челябинск, 2005), материалах первого съезда кардиологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006), материалах второго съезда кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2007), доложены на заседании областного научного общества кардиологов (Челябинск, 2006) и на собрании отдела интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний ГНИЦ ПМ (Москва, 2006). По теме диссертации издано 7 работ, одна из которых опубликована в рецензируемом научном журнале.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, списка библиографии, включающего 212 источников из них 127 иностранных. Работа содержит 74 таблицы, 49 рисунков и 4 схемы.

ВЫВОДЫ.

1. У больных стабильной стенокардией степень стресс-индуцируемой ишемии миокарда ассоциирована со степенью эндотелиальной дисфункции, при этом более выраженной степени эндотелиальной дисфункции соответствует более глубокая индуцируемая стрессом ишемия миокарда (г=0,56**).

2. Нарушение эндотелиальной функции у больных стабильной стенокардией более выражено в группах со стресс-индуцируемой ишемией миокарда, чем в аналогичных по полу, возрасту, курению, ИМТ, уровню холестерина в крови группах сравнения без стресс-индуцируемой ишемии. При этом, максимальная степень эндотелиальной дисфункции отмечается у пациентов с болевой формой ишемии.

3. Между степенью стресс-индуцируемой ишемии миокарда и уровнем нитритов в крови пациентов со стабильной стенокардией установлена прямая зависимость (1=0,52**). Чем больше глубина индуцируемой стрессом ишемии миокарда, тем выше уровень нитритов в крови.

4. У пациентов с болевой ишемией в группе с «+» стресс-тестом прогностический индекс Дюка по своему значению достоверно ниже, чем у пациентов в аналогичной группе без болевой ишемии, что говорит о более высоком риске смерти в ближайшие 5 лет у пациентов с болевой формой ишемии.

5. С увеличением степени эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией, снижается значение индекса Дюка, ухудшается 5-летний прогноз выживаемости (г=-0,54**). При этом, прогностический индекс Дюка и уровень нитритов в крови у больных стабильной стенокардией также связаны обратной зависимостью (г=-0,45**).

6. Таким образом, комплексное изучение стресс-индуцируемой ишемии миокарда и эндотелиальной дисфункции позволило доказать их взаимосвязь и однонаправленность изменений показателей, что позволяет обозначить эти процесы как типовые, сопровождающие ишемию миокарда. Это дает основание использовать их как маркеры в уточнении степени функционального состояния миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использовать пробу с реактивной гиперемией в практической кардиологии в качестве скринингового метода диагностики ИБС у пациентов с наличием факторов риска ССЗ. Выявленное нарушение эндотелиальной функции считать ранним маркером ИБС и при отсутствии противопоказаний к проведению пробы с ФН, проводить нагрузочную пробу с целью подтверждения диагноза ИБС.

2. Для более точной диагностики эндотелиальной дисфункции, учитывая пол пациента и скоростные характеристики кровотока в плечевой артерии, может быть использована полученная в работе формула (дискриминантное уравнение).