Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III — IV стадии

Деформирующий артроз коленного сустава одно из наиболее часто диагностируемых заболеваний при его тотальной деструкции [18,29, 30,221J.

Первые признаки деформирующего артроза коленного сустава можно выявить уже в сравнительно молодом возрасте, как правило, после ранее перенесенных травм. Гонартроз на начальных стадиях ничем себя не проявляет, что приводит к поздней его диагностике, несвоевременному началу лечения и быстрому утяжелению течения болезни. Прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозе на протяжении 10−12 лет нередко приводит к инвалидности больных еще в трудоспособном возрасте [65, 66, 74, 91, 92].

Наиболее эффективным способом лечения деформирующего гонартроза при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии является его тотальное эндопротезирование. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава [34,44, 70, 89].

В зависимости от стадии и характера поражения коленного сустава используют три основных вида эндопротезов: тотальные несвязанные (анатомические), тотальные связанные (шарнирные) и модульные конструкции для замещения суставных поверхностей внутренних или наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей [32,33, 70, 108,168, 208, 216, 217].

Наиболее часто (70−90% случаев) при первичной артропластике коленного сустава используют модели несвязанных эндопротезов, так как при их установке незначительно травмируются окружающие ткани, минимально резецируются суставные концы костей и тем самым сохраняется возможность для последующего реэндопротезирования в случаях возникновения послеоперационных осложнений, износа или асептического расшатывания компонентов эндопротеза [44, 161, 200, 203).

В отечественной и зарубежной литературе показания для эндопротезирования коленного сустава часто сводятся к перечислению нозологических форм болезней без указания стадии патологического процесса и использованной при этом классификации [44]. Это приводит к ситуации, когда для оперативного лечения обращаются больные с тяжелыми стадиями болезни и грубыми анатомо-функциональными нарушениями внутрисуставных структур, что не может не сказаться на результатах лечения.

Несмотря на большой накопленный опыт ТЭКС несвязанными моделями эндопротезов, постоянное совершенствование конструкции, инструментария и методик их имплантации до настоящего времени у 3−12% оперированных больных в разные сроки после операции выявляют различные осложнения [65, 66, 89, 96, 137, 190]. Среди ранних и поздних осложнений наиболее часто встречаются: поверхностные и глубокие нагноения (от 0,2 до 9%), асептические расшатывания компонентов эндопротеза в отдаленные сроки (от 8% до 22,2%), связанные с надколенником длительно существующие (до 2−3 месяцев и более) околонадколенниковые боли, нарушение положения и оптимального направления скольжения коленной чашечки в надколеннобедренном сочленении (от 1 до 50%) [2, 30, 31, 32, 37, 38, 53, 96, 114, 159, 229, 233]. Большой разброс в частоте осложнений со стороны надколенника связан с применяемыми методиками оценки, в ряде которых они не учитываются или относятся к другим видам осложнений [53, 114, 192,232].

Основными причинами вышеуказанных осложнений является недостаточно тщательное предоперационное планирование, плохая подготовка больных к предстоящей операции, нарушение хирургической техники, травматичность вмешательства и конструкционные особенности эндопротезов коленного сустава [147,203,211, 234].

Немаловажное значение при этом имеет возраст больных, компенсированность и степень выраженности сопутствующей патологии, а также выраженность деструктивных изменений коленного сустава. Так, девиация голени (варусная или вальгусная) более 15°, сгибательно-разгибательные контрактуры, нестабильность связочного аппарата (особенно бокового), дефекты мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей глубиной более 1−2 см, нарушение центрации и направления движения надколенника усложняют установку компонентов эндопротеза коленного сустава.

В изученной нами литературе по ТЭКС нет объективных диагностических показаний для выполнения этой операции на более ранних стадиях болезни, еще до появления грубых анатомо-функциональных нарушений. При описании техники хирургического вмешательства только вскользь упоминается о таких серьезных проблемах, как балансировка бокового связочного аппарата, правильная центрация и обеспечение оптимального направления движений надколенника. Так же нам не удалось обнаружить оценки эффективности результатов ТЭКС моделями несвязанных эндопротезов в зависимости от тяжести и степени деструкции её- суставных поверхностей.

Все это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для его выполнения.

Цель исследования: повышение эффективности тотального эндопротезирования коленного сустава при его тяжелых анатомо-функциональных изменениях — III-IV стадии деформирующего артроза.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные и морфологические проявления деформирующего гонартроза III-IV стадии и на основе полученных данных выработать клинико-диагностические показания для тотального эндопротезирования коленного сустава.

2. Разработать методику предоперационного обследования и планирования ТЭКС, усовершенствовать технику имплантации компонентов тотальных несвязанных эндопротезов.

3. Разработать методику послеоперационного ведения больных после ТЭКС и определить пути их последующей реабилитации в зависимости от тяжести исходного поражения сустава.

4. Провести анализ результатов ТЭКС при деформирующем артрозе III-IV стадии несвязанными эндопротезами и оценить эффективность их использования.

5. Изучить неблагоприятные исходы ТЭКС, выявить причины и предложить меры по их профилактике и лечению.

Материал и методы исследования.

В работе изучены ближайшие и отдаленные результаты ТЭКС у 90 больных с деформирующим артрозом III-IV стадии на клинических базах (ГКБ № 29, 54, 59, ГБ № 17 и НУЗ Дорожной больницы им. Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД») кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Эндопротезирование коленного сустава в 30 случаях производилось тотальным несвязанным эндопротезом SEARCH COMPACT LC, в 4 — SEARCH EVOLUTION LC производства немецкой фирмы «AESCULAP», в 51 — AGC V2 производства английской фирмы «ВЮМЕТ» с универсальным и 5 с анатомическим бедренным компонентом.

При изучении деформирующего гонартроза III-IV стадии и определении эффективности проводимого лечения использовались клинический, рентгенологический методы, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерное биомеханическое исследование походки (КБИП), трехфазная сцинтиграфия скелета, денситометрия, световая микроскопия, сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) и статистические методы исследования.

Научная новизна исследования.

1. Дана морфологическая характеристика области фронта минерализации суставных поверхностей коленного сустава при деформирующем артрозе III-IV стадии* где встречаются участки минерализованного гиалинового хряща, обызвествленного фиброзного хряща, а также обнаженной и трансформированной субхондральной кости.

2. Разработан способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава при его эндопротезировании тотальными несвязанными эндопротезами.

3. Разработан способ центрации надколенника и обеспечения оптимального направления его скольжения при сгибании коленного сустава по бедренному компоненту эндопротеза.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава несвязанными эндопротезами при деформирующем артрозе III-IV стадии, что позволило оценить эффективность проведенного лечения.

Практическая значимость работы.

1. На основе клинико-диагностических методов и морфологического исследования определены показания для оперативного лечения деформирующего гонартроза, основные этапы обследования и выполнения ТЭКС моделями несвязанных эндопротезов, которые рекомендуется использовать в клинической практике.

2. Разработаны способы восстановления баланса бокового связочного аппарата и оптимизации положения и направления движения надколенника относительно бедренного компонента эндопротеза при ТЭКС и внедрены в клиническую практику.

3. Осуществлено разделение послеоперационного ведения и реабилитации больных после ТЭКС на этапы в зависимости от исходной тяжести поражения, которое нашло применение в клинической практике.

4. Анализ отдаленных результатов тотального эндопротезирования несвязанными эндопротезами при деформирующем гонартрозе Ш-IV стадии позволил оценить его эффективность, выявить возможные ошибки и осложнения, а также наметить основные пути их профилактики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для оптимизации хода операции, сокращения её- времени и улучшения результатов ТЭКС моделями несвязанных эндопротезов при деформирующем артрозе III-IV стадии предоперационная подготовка и подробное планирование операции должны базироваться на основе тщательного обследования больных с использованием современных методов исследования (МСКТ, МРТ, КБИП).

2. Морфологическое исследование тканей суставных поверхностей коленного сустава позволяет объективно оценить причины нарушения его статолокомоторной функции, заключающиеся в разрушении гиалинового хряща и деградации его минерализованной зоны, замещении гиалинового хряща на фиброзный с соответствующими изменениями фронта минерализации, обнажении структур субхондральной кости.

3. Усовершенствованная техника хирургического вмешательства, включающая способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава и способ центрации надколенника для обеспечения оптимального направления его скольжения при сгибании коленного сустава существенно сокращают количество послеоперационных осложнений ТЭКС несвязанными эндопротезами при его выраженных анатомо-функциональных изменениях.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения и результаты доложены и обсуждены на:

1. XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета, 2004 г., г. Москва.

2. Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение», 5−7 октября 2004 г., г. Москва.

3. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Городской клинической больницы № 54,2005 г., г. Москва.

4. Научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы», 18 ноября 2005 г., г. Москва.

5. IV Всероссийской научной конференции"БИОМЕДИЦДНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ" 23 марта 2006 г., гМосква.

По материалам исследования опубликованы 17 научных работ в изданиях центральной печати, в сборниках по травматологии и ортопедии, материалах Всероссийских и международных конференций;

Получен патент на изобретение № 2 272 591 РФ, мпк А61В17/56- Способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава (Шпаковский Д.Е., Зоря В.И.). Заявлено 25.02.2005 г. Опубликовано 27.03:2006 г. Бюл. № 2 272 591.

К настоящему времени метод ТЭКС несвязанными эндопротезами внедрен в практику травматологических и ортопедических отделений ГКБ № 29, № 54 № 59, ГБ № 17 и НУ3 Дорожной i больницы им. Н А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД». ,.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием использованных методик и 4 глав собственных исследованийих анализа, заключения, выводов и списка использованной литературы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Среди дегенеративно-дистрофических процессов и ревматических болезней коленного сустава одним из наиболее часто выявляемых заболеваний, приводящих к его тотальной деструкции, является деформирующий артроз.

Первые изменения, характерные для артроза коленного сустава, выявляются, как правило, в молодом возрасте (16−25 лет). Течение заболевания на ранних стадиях, в основном, бессимптомное, с появлением первых клинических признаков у женщин после 35 лет, у мужчин после 45 лет. Это обстоятельство обусловливает позднее начало лечения, что на фоне низкой эффективности имеющихся методик консервативного лечения на поздних стадиях заболевания способствует его быстрому прогрессированию и инвалидизации этих больных еще в работоспособном возрасте.

На этом фоне единственным выходом из создавшейся ситуации при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии является ТЭКС. ТЭКС позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить его пораженную функцию.

Наиболее часто (в 70−95% случаях) для первичной артропластики коленного сустава используют модели тотальных несвязанных эндопротезов. Это обусловлено их надежностью, простотой имплантации, относительно незначительной травматизацией окружающих сустав тканей и минимальной резекцией суставных концов. Последнее особенно важно для последующего реэндопротезирования.

Несмотря на большой накопленный опыт ТЭКС несвязанными эндопротезами, до настоящего времени у 3−12% больных выявляются различные осложнения. Среди них наиболее часто встречаются: поверхностные и глубокие нагноения (от 0,2 до 9%), асептические расшатывания компонентов эндопротеза в отдаленные сроки (от 8% до 22,2%), связанные с надколенником длительно существующие (до 2−3 месяцев и более) околонадколенниковые боли (от 1 до 50%), нарушение положения и оптимального направления скольжения коленной чашечки в надколеннобедренном сочленении.

Немаловажное влияние на появление этих осложнений оказывает степень компенсированности сопутствующей общесоматической патологии, стадия патологического процесса, хирургическая техника и качество послеоперационного ведения больных.

Одним из факторов, влияющих на качество имплантации и сроки службы несвязанных эндопротезов, является выраженность деструктивных изменений в коленном суставе. В связи с этим остро встает вопрос о сроках и показаниях для тотального эндопротезирования коленного сустава.

При изучении отечественной и зарубежной литературы нам не удалось найти четких клинико-диагностических критериев показаний для ТЭКС. Зачастую все показания сводились к перечислению нозологических форм болезней без указания использованной классификации и стадии патологического процесса. Не нашли должного освещения особенности предоперациошюй подготовки, хирургической техники и послеоперационного ведения больных при использовании тотальных несвязанных эндопротезов при 1рубых анатомо-функциональных изменениях в Ш-IV стадии деформирующего артроза.

В основу работы положены клинические наблюдения за 90 больными с деформирующим артрозом III-IV стадии, которым было установлено 94 тотальных несвязанных эндопротеза при первичной артропластике коленного сустава, в 1 случае — при реэндопротезировании. При эндопротезировании использовались следующие тотальные несвязанные эндопротезы коленного сустава: производства немецкой фирмы «AESCULAP» — SEARCH COMPACT LC в 30 случаях, SEARCH EVOLUTION LC в 4 и производства английской фирмы «ВЮМЕТ» — AGC V2 (Anatomically Graduated Components) с универсальным бедренным компонентом в 51, анатомическим бедренным компонентом в 5.

При изучении клинико-диагностических особенностей деформирующего артроза коленного сустава был сделан акцент на основные клинические симптомы болезни, такие как болевой синдром, деформация, состояние стабильности коленного сустава, деформация и изменения надколеннобедренного сочленения, ограничение движений, атрофия мышц, ротационные смещения суставных поверхностей.

Исследуя деформирующий гонартроз при помощи рентгенографии, магнитао-розонансной и мультиспиральной компьютерной томографии особое внимание уделялось таким характерным клиническим признакам болезни как изменение состояния хрящевых покровов и субхондральной кости, первые признаки которых выявляются еще во II стадии патологического процесса и прогрессивно нарастают в дальнейшем.

При изучении морфологической картины деформирующего артроза III-IV стадии нами выявлено большое разнообразие патологических изменений. На наименее поражённых участках сохранялась выстилка суставной поверхности костей гиалиновым хрящом, который, однако, в большинстве случаев подвергся патологическим изменениям. Достоверно наблюдалась утрата поверхностных зон хрящевого покрова, появлялись глубокие трещины, истончалась минерализованная зона и сглаживался фронт минерализаци. Обычным становилось частичное или полное замещение гиалинового хряща на фиброзный. Последний, в свою очередь, подвергался разволокнению и деградации.

Появление остеофитов и хондромных тел обусловливало уменьшение просвета полости сустава. Снаружи эти образования были покрыты фиброзным хрящом, который минерализовался и контактировал с глубжележащими костными балками, являвшимися неотъемлемой частью остеофитов, а в ряде случаев формирующимися и в хондромных телах. Остеофиты и хондромные тела представляли собой жёсткие минерализованные образования, способные оказывать повреждающее воздействие на рядом расположенные компоненты коленного сустава.

Наиболее выраженными изменения суставной поверхности костей при гонартрозе становятся при появлении участков, свободных от хрящевого покрытия. Их наличие характерно для внутренней поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости с переходом на область надколеннико-бедрешюго сустава и нижнюю его поверхность. Для плата болыпеберцовой кости характерно наружно-заднее расположение этих зон, на внутреннем мыщелке при варусной деформации и на наружном при вальгусной. При этом формирование на основе трабекул слоя, напоминающего компактное вещество и достигающего толщины в 1 мм и более, не предохраняло суставную поверхность от дальнейших повреждений, проявляющихся в виде многочисленных борозд и микротрещин.

Таким образом, при деформирующем гонартрозе III-IV стадии из-за деградации и травматизации суставных поверхностей формировался ряд их особенностей, которые в большинстве случаев сами осложняли течение заболевания. Далеко зашедшие артрозные изменения коленного сустава проявлялись полной потерей хрящевого покрытия и лишь частично компенсировались утолщением и уплотнением структур субхондральной кости, поверхность которой постоянно истиралась, что препятствовало возможному нарастанию фиброзного хряща. Это свидетельствовало об исчерпании компенсаторных возможностей организма на данной стадии протекания патологического процесса и необратимости вызванных им изменений.

На основе полученных данных клинического и морфологического исследований были выработаны показания для ТЭКС несвязанными эндопротезами при деформирующем остеоартрозе, которые заключались в следующем:

1. Изменение контуров мыщелков бедренной и большеберцовой костей, сужение суставной щели и уплотнение поверхностного слоя субхондральной кости, выявляемые при рентгенологическом исследовании.

2. Наличие жидкости между хрящом и субхондральной костью, отсутствие сигнала от хряща и изменение сигнала от субхондрально расположенной губчатой кости в зоне поражения, установленные при МРТ.

3. Уплотнение и очаги костной резорбции в субхондральных слоях сочленяющихся поверхностей.

При имплантации тотальных несвязанных эндопротезов нами использовался срединный доступ к коленному суставу, что было обусловлено необходимостью разнести области кожного разреза и артротомии, для профилактики возможного формирования лигатурных свищей (особенно у кахексичных больных). Кроме этого, при данном доступе не пересекается поднадколенниковая ветвь (г. infrapatellaris) подкожного нерва (п. saphenus). В послеоперационном периоде на фоне активной разработки движений в коленном суставе края раны испытывают натяжение одинаковой силы, что позволяет лучше контролировать состояние послеоперационных швов и окружающих их тканей.

В ходе совершенствования техники ТЭКС нами разработаны и внедрены способы стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава (Патент на изобретение РФ № 2 272 591) и центрации надколенника для обеспечения оптимального направления его скольжения по бедренному компоненту эндопротеза при сгибании коленного сустава.

Способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава использовался нами в случаях, когда мобилизации боковых стабилизаторов коленного сустава при их балансировке могла привести к формированию нестабильности данного отдела. Суть данного способа заключалась в укорочении наиболее растянутого бокового связочного аппарата путем гофрирования наружного (коллатеральной малоберцовой связки, части сухожильного растяжения, фиброзной капсулы) или внутреннего отдела (большеберцовой связки, фиброзной капсулы) коленного сустава. Для снижения риска осложнений со стороны.- послеоперационной раны гофрирование связки осуществлялось через кожу, без дополнительного разреза.

Способ центрации надколенника для обеспечения оптимального направления его скольжения применялся нами, как правило, при девиации голени более чем на 15°, что приводило к сглаживанию суставного гребня и порочному установлению коленной чашечки. Измененный таким образом надколенник, из-за латерализованного расположения четырехглавой мышцы бедра, не мог удерживаться в надколешюбедренном суставе после установки бедренного компонента эндопротеза и устранения избыточной девиации голени, что приводило к его смещению и формированию подвывиха. Клинически это проявлялось болевым синдромом при сгибании коленного сустава.

Данный способ предполагает формирование углообразного выступа на суставной поверхности надколенника, который выполняет функции утраченного суставного гребня. Лучшей оптимизации направления его движения мы «добивались за счет более латерального или медиального расположения сформированного гребня в зависимости от сложившейся сипуации.

Для достижения оптимального результата эндопротезирования коленного сустава в послеоперационном периоде выделялось два основных этапа. Первый этап подразумевал коррекцию общего состояния больных, второй непосредственно разработку движений в коленном суставе. Таким образом, на первом этапе приходилось решать следующие задачи:

1. Коррекция гемостаза;

2. Купирование болевого синдрома;

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений;

4. Профилактика инфекционных осложнений;

5. Активизация пациента;

На втором этапе в сроки от 5−7 дней и до выписки (15−16 сутки), на фоне продолжающейся профилактики тромбоэмболий и обезболивания начиналось поэтапное восстановление функции коленного сустава после тотального эндопротезирования.

Результаты лечения оценивали по трехбалльной системе — хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При оценке результатов учитывались опороспособность оперированной нижней конечности, характер и объем движений, стабильность в коленном суставе, наличие и выраженность болевого синдрома. Для унификации и объективизации полученных результатов использовалась 100-балльная шкала оценки функции коленного сустава Joseph et Kaufman (1990).

Ближайшие результаты ТЭКС изучены у всех 90 больных (100%), в сроки до 6 месяцев. Хорошие результаты достигнуты у 44 (48,9%), удовлетворительные у 41 (45,6%), неудовлетворительные у 5 (5,5%) больных.

Хорошие результаты получены, в основном, у больных с деформирующим артрозом Ш стадии с незначительным уменьшением объема движений в суставе (от 5 до 20°), при отсутствии деформации или незначительно выраженной (варус или валыус до 10−15°) и нестабильностью коленного сустава 1−2 степени. Часть этих больных проходила реабилитацию в специализированных центрах (ГКБ № 10 г. Москвы и других лечебных учреждений ортопедического профиля).

Удовлетворительные исходы ТЭКС были связаны, в первую очередь, с ограничением объема движений в оперированном суставе. До операции у 30 (73,2%) из них диагностировалась IV стадия заболевания со сгибательно-разгибательными контрактурами, выраженной варусной деформацией коленного сустава (более 20°) и нестабильностью капсулосвязочного аппарата 2−4 степени. Ограничение движений в оперированном коленном суставе после его тотального эндопротезирования в раннем послеоперационном периоде было обусловлено болевым синдромом в области надколеннобедренного сочленения и подколенной области. Кроме этого, основная часть этих больных (35 человек) проходили реабилитацию в поликлиниках по месту жительства, что является недостаточным для полноценного восстановительного лечения.

Отдаленные результаты ТЭКС прослежены у 52 (57,7%) больных, оперированных на 56 коленных суставах. Продолжительность наблюдения составила от 2 до 4 лет (в среднем 2,5 года). У пациентов с исходными хорошими результатами ТЭКС ухудшения состояния выявлено не было. У 5 больных с раннее расцененным удовлетворительным исходом лечения в последующем отмечено снижение интенсивности болевого синдрома и увеличение объема движений в коленном суставе. Поэтому результаты ТЭКС у этих больных в дальнейшем расценивались как хорошие.

Длительный болевой синдром (до 6 месяцев) после операции отмечен у 7 (9%) больных. В 5 случаях боли локализовались в области надколенника при сгибании коленного сустава. У оставшихся 2 больных боли носили постоянный ноющий характер, без четкой локализации.

Осложнения со стороны послеоперационной раны выявлены у 9 (10%) пациентов, в 6 (6.6%) случаях это привело к развитию глубокого нагноения с последующим удалением компонентов эндопротеза у 5 (5.5%).

Таким образом, тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с тяжелыми анатомо-морфологическими изменениями при деформирующем артрозе III-IV стадии позволяет добиться положительных результатов лечения в отдаленные сроки у 94.5% больных. При этом наилучшие функциональные результаты достигнуты у лиц с менее выраженными исходными патологическими изменениями структур коленного сустава.

1. Показаниями для тотального эндопротезирования коленного сустава являются проявляющиеся рентгенологически изменения контуров его мыщелков, сужение суставной щели и уплотнение поверхностного слоя субхондральной кости, выявляемое при МРТ наличие жидкости между хрящом и субхондральной костью, с уплотнением или резорбцией поверхности последней, а при МСКТсклерозирование и очаги её- костной резорбции.

2. Морфологические особенности суставных поверхностей при деформирующем гонартрозе Ш-IV стадии свидетельствуют об исчерпании компенсаторных возможностей организма и проявляются образованием очагов с полной утратой хрящевого покрытия и обнажением структур субхондральной кости.

3. При дисбалансе бокового связочного аппарата коленного сустава после резекции суставных концов и тотального эндопротезирования возможна его стабилизация путем гофрирования лавсаном через кожу в наиболее растянутом отделе.

4. Точная центрация и оптимизация направления движения надколенника путем формирования на его суставной поверхности выступа позволяет существенно снизить количество околонадколенных болей в послеоперационном периоде при сгибании коленного сустава.

5. Разделение послеоперационного периода на этап коррекции общего состояния больного и этап восстановления функции коленного сустава позволяет дифференцировано подойти к реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования с учетом исходной тяжести его поражения.

6. Полученные 94,5% положительных исходов после тотального эндопротезирования коленного сустава указывают на высокую эффективность данной операции при лечении деформирующего гонартроза Ш-IV стадии.

7. Осложнения, связанные с нагноением послеоперационной раны в 9 (10%) случаях, которые в 5 (5,5%) привели к удалению эндопротезов, свидетельствуют о тяжести контингента больных, подвергшихся тотальному эндопротезированию коленного сустава.

8. Отбор больных с деформирующим гонартрозом III-IV стадии для тотального эндопротезирования должен осуществляться на основании данных дополнительного обследования (ультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностей), заключений специалиста по сосудистой хирургии, стоматолога, уролога и терапевта, обеспечивающих положительный исход данного вмешательства.