Задняя инструментальная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и остеомиелита тел позвонков

Актуальность проблемы Туберкулёзный спондилит в структуре костно-суставного туберкулёза у взрослых достигает 40 — 61,5%, а частота неспецифического остеомиелита позвонков составляет от 1,5% до 8%) всех случаев гнойно-воспалительных заболеваний костей. Основным проявлением как специфического, так и неспецифического активного воспалительного процесса в позвоночнике является разрушение позвонков, ведущее к нарушению стабильности позвоночника, развитию его деформации (в большей степени выраженной при туберкулезном спондилите), общим соматическим реакциям, хроническим болям в спине (более выраженным при остеомиелите). В 40 — 75% случаев воспалительные заболевания позвоночника протекают с неврологическими осложнениями разной степени выраженности (Корнев П.Г., 1971; Гарбуз А. Е., 1971;1998; Тиходеев С. А., 1988; Олейник В. В., 1994; Тиходеев С. А., Вишневский А. А., 2001; Ардашев И. П. и др., 2002; Лавруков A.M. и др., 2002; Юндин В. И., Боев М. В., 2002; Гусева В. Н. и др., 2003; Gorse G.J., Kusske J.A., Cesario Т.С., 1983; Pouchout J. et al., 1988; Loembe P.M., 1994).

Современная система лечения воспалительных заболеваний позвоночника формировалась на протяжении всего XX столетия. На начальных этапах хирургические манипуляции занимали скромное место и решали лишь ограниченные задачи удаления содержимого обширных абсцессов и предотвращения нарастания уже развившейся деформации позвоночника путем его задней костно-пластической фиксации (Корнев П.Г., 1971; Albee F.H., 1911; Hibbs R.A., 1911). Однако, во второй половине столетия, прежде всего, благодаря работам отечественной Санкт-Петербургской (Ленинградской) и британской фтизиоортопедических школ, хирургическое лечение стало ведущим в комплексном лечении воспалительных заболеваний позвоночника (Коваленко Д.Г., 1962; Корнев П. Г., 1971; Гарбуз А. Е., 1971.

2001; Тиходеев СЛ., 1988; Коваленко К. Н., 1990;2000; Олейник В. В., 2000; Hodgson A.R., Stock F.E., 1956;1960). Изменения в клиническом течении воспалительных заболеваний позвоночника, связанные с достижениями последнего десятилетия в создании новых антибактериальных и иммуностимулирующих (замещающих) препаратов, несколько сузили показания для хирургического лечения неспецифического остеомиелита, однако, при туберкулезном спондилите операция остается ведущим компонентом лечения, дающим пациенту шанс на полноценное выздоровление.

Современная система хирургического лечения туберкулеза и остеомиелита позвоночника основана на применении радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций. Указанные вмешательства позволяют максимально полно ликвидировать очаги и абсцессы (принцип радикальности), заместить разрушенные отделы тел позвонков или нескольких сегментов позвоночника (принципы восстановительной и реконструктивной хирургии), тем самым воссоздать анатомическую целостность позвоночного столба. Одним из компонентов таких операций является устранение основной причины неврологических расстройств при воспалительных заболеваниях позвоночника — передней компрессии спинного мозга, требующее выполнения реконструкции позвоночного канала. Применение разработанной хирургической системы позволило в 81,5%-97% случаев добиваться излечения указанных заболеваний, что многократно превышает эффективность консервативных методов лечения (Коваленко Д.Г., 1962, 1972; Дрибинский М. Б., 1970; Корнев П. Г., 1971; Гарбуз А. Е., 1971;2001; Сивцев С. А., 1974; Ракитянская А. Ф., 1977; Тиходеев С. А., 1988; Олейник В. В., 1994, 2000; Hodgson A.R., Stock F.E., 1956; Kumar К., 1991; Aksali О. et al., 1999). Однако, в отдалённом послеоперационном периоде частота неблагоприятных исходов, особенно при последствиях туберкулёзного спондилита, постепенно увеличивается и достигает 40%. Основными причинами неблагоприятных отдаленных исходов лечения являются отсутствие костного сращения (фиброзное сращение трансплантатов выявляется в 5%-18,5% случаев), резорбция, перелом трансплантатов, образование псевдоартроза, увеличение кифотической деформации позвоночника. Этому способствует резкое нарушение васкуляризации костной ткани, фиброзное изменение костного мозга, сниженная регенеративная способность костного ложа, в которое внедряются трансплантаты (Талантов В.А., 1965; Беллендир Э. Н., 1968;1995; Корнев П. Г., 1971; Чистович А. Н., 1973; Govender S. et al., 1988; Inui К. et al., 1992). A.E. Гарбузом с соавторами (2001) показано, что в отдаленном послеоперационном периоде свободные костные трансплантаты сохраняют свою величину лишь в 30% случаев.

Одной из причин, ведущей к неблагоприятным отдаленным результатам, является большая протяженность поражения позвоночника, причем многие авторы в последние годы отмечают рост числа больных туберкулезным спондилитом с разрушением 3 и более позвонков (Гарбуз А.Е. и др., 2001; Советова Н. А. и др., 2001; Олейник В. В., 2001). Необходимость выполнения адекватного радикального вмешательства у таких больных ведет к образованию больших межпозвонковых диастазов, при замещении которых, несмотря на применение прогрессивных способов пластики, не всегда удается достигнуть стабильного спондилодеза.

Неблагоприятны для перестройки и приживления трансплантатов значительная статическая нагрузка на них, увеличивающаяся при деформации позвоночника, и нестабильная фиксация позвоночника. Традиционные хирургические вмешательства при спондилитах, как и методы задней костно-пластической и полимерной стабилизации, не могут полностью решить проблему эффективной иммобилизации оперированного сегмента позвоночника и коррекции сформировавшейся деформации. Лишь отдельные авторы придают значение исправлению кифоза при туберкулезном поражении. При этом доказано, что ручная операционная коррекция позволяет минимально исправить деформацию позвоночника, а у 30−70% больных она полностью теряется в послеоперационном периоде (Пронских B.C., 1971; Бенсман В. М., 1973; Сивцев С. А., 1974; Иванов А. А., 1989; Никитин Г. Д. и др., 1998; Бакин М. Н., 2000; Дулаев А. К. и др., 2000; Коваленко К. Н., 2000; Мушкин А. Ю., 2000; Гарбуз А. Е. и др., 2001).

Сохранению коррекции, достигнутой при операции ручной реклина-цией, способствует применение для передней стабилизации позвоночника небиологических имплантатов, которые не подвергаются резорбции в послеоперационном периоде (Зильберштейн Б.М., 1994; Корж А. А., Грунтов-ский Г. Х., 1985; Щапов А. Ю., 1992; Гарбуз А. Е. и др., 2001). Кроме того, проблема стабилизации позвоночника и исправления кифотической деформации частично решается путем дополнительной задней фиксации. Изучение отдаленных результатов применения в качестве фиксирующего материала проволоки из биоинертных материалов (Грицанов А.И., 1968) и коротких металлических стяжек (Цивьян Я.Л., Рамих Э. А., 1965) выявило их существенные недостатки (Юмашев Г. С., Валенцев Г. В., 1969).

С пятидесятых годов прошлого столетия в хирургии позвоночника стали применяться задние погружные фиксирующие устройства в виде ди-стракторов и контракторов (Казьмин А.И. и др., 1981; Holdsworth F.W., Hardy А., 1953; Harrington P.R., 1962). Наиболее широкое применение нашел дистрактор Харрингтона и его модификации, использовавшиеся и у больных туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника (Бакин М.Н., 2000; Montgomery S.P., Hall J.E., 1982; Upadhyay S.S. et al., 1994).

Нельзя однозначно оценить эффективность применения при активных воспалительных заболеваниях позвоночника аппаратов наружной фиксации (Лавров В.Н., 1987; Щапов А. Ю., 1992), особенно с транспеди-кулярными опорными винтами (Лавруков A.M. и др., 2002). Также диску-табельны сообщения об использовании при туберкулезном спондилите металлоконструкций передней фиксации позвоночника (Park W.W. et al., 1999; Guven О. et al., 1999; Karatoprak O. et al., 1999).

Значительный прогресс инструментальной фиксации позвоночника связан с появлением методики и инструментария Cotrel-Dubousset (1984), нашедших широкое применение в травматологии и ортопедии. Однако, сведения о применении данной методики при воспалительных заболеваниях позвоночника единичны и, как правило, ограничиваются непосредственными результатами операции (Тиходеев С. А, Вишневский А. А., 2002; Дулаев А. К. и др., 2004; Dubousset J., Cotrel Y., 1991; Rothman Simeon et al., 1992; Dubousset J., 1999; Johnson C., Ashman R, 1999).

До настоящего времени остается открытым вопрос об инструментальной стабилизации пояснично-крестцового отдела позвоночника при его воспалительных заболеваниях, в то время как в хирургии дегенеративно-дистрофических поражений и повреждений оптимальной для данной локализации считается транспедикулярная фиксация.

Таким образом, несмотря на то, что сложившаяся система лечения воспалительных заболеваний позвоночника представляется на сегодняшний день достаточно эффективной, возможности инструментальной фиксации позвоночника в условиях активного деструктивного процесса в позвонках изучены недостаточно. Фиксация позвоночника должна обездвижить оперированные позвонковые сегменты, уменьшить статическую нагрузку на трансплантат, создать благоприятные условия для его перестройки и сращения, позволить сократить сроки активизации пациентов. Накопленный в СПбНИИФ за последние 20 лет опыт позволяет объективно оценить высказанные предположения, которые и легли в основу нашего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность оперативного лечения туберкулёзного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника путём применения современных методов задней инструментальной фиксации.

Задачи исследования.

1. Адаптировать современные методы задней инструментальной фиксации позвоночника к условиям туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника при разных уровнях поражения.

2. Изучить возможности оперативной коррекции деформации позвоночника и ее послеоперационной динамики у больных туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника при разных вариантах его инструментальной фиксации.

3. Уточнить особенности формирования переднего спондилодеза после радикально-реконструктивных операций у больных туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника при раз-, личных методах задней инструментальной фиксации позвоночника.

4. Оценить неврологический статус и болевой синдром у больных, оперированных по поводу туберкулёзного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника с применением разных методов задней инструментальной фиксации.

Научная новизна.

Уточнена эффективность задней инструментальной фиксации у больных активным туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника для коррекции кифотической деформации и ее стабилизации в отдаленные сроки после операции.

Доказано влияние различных методов задней инструментальной фиксации позвоночника на формирование переднего спондилодеза у больных, перенесших радикально-реконструктивные операции по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника.

Разработан способ фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника.

Впервые у больных, перенесших радикально-реконструктивные операции по поводу туберкулеза и остеомиелита позвоночника, изучены особенности болевого синдрома в отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость. Эффективность лечения туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника повышена за счет того, что с помощью жесткой задней инструментальной фиксации позвоночника (методика CD-фиксации):

• обеспечивается наибольшая коррекция развившейся в результате заболевания деформации позвоночника и стабильное её сохранение в отдаленном послеоперационном периоде;

• снижается вероятность резорбции трансплантатов в зоне переднего спондилодеза, осуществленного на радикально-реконструктивном этапе операции;

• предупреждается развитие или ликвидируется болевой синдром, с высокой частотой встречающийся в отдаленном периоде у больных, оперированных по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника;

• сокращаются сроки постельного режима.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации опубликованы в 12 работах. Оформлена заявка на изобретение «Способ инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника» (Приоритетная справка № 2 003 114 000 от 05 мая 2003).

Подготовленная в рамках исследования работа удостоена III премии на конкурсе молодых ученых, посвященном 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004).

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в работе Детской Городской Больницы № 19 г. Санкт-Петербурга, Детской Городской Больницы г. Сочи, в работе отделения хирургии туберкулёза позвоночника у взрослых и отделения костно-суставного туберкулёза у детей и подростков Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмоноло-гии, в преподавании курса внелёгочного туберкулеза кафедры фтизиатрии, а также курса вертебрологии кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Риск резорбции трансплантатов и нарастания кифотической деформации в отдаленные сроки после радикально-реконструктивных операций у больных туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника может быть значительно снижен проведением дополнительной задней инструментальной фиксации.

2. CD-инструментарий обеспечивает наибольший корригирующий эффект с* v 1 и наименыиии риск развития осложнении в зоне фиксации в сравнении с конструкциями полужесткого типа (пластины ЦИТО, дистрактор Хар-рингтона) у больных туберкулезным спондилитом.

3. Хронический болевой синдром рецидивирует в отдаленные сроки после радикально-реконструктивных операций у больных воспалительными заболеваниями позвоночника, прежде всего при туберкулёзном спондилите (до 50%). Дополнительная задняя инструментальная фиксация позвоночника конструкциями полужесткого типа не исключает рецидива болевого синдрома. CD-фиксация обеспечивает стойкую ликвидацию клинических признаков нестабильности позвоночника.

4. Альтернативой транспедикулярной фиксации при воспалительных поражениях тел позвонков пояснично-крестцового отдела является разработанный способ CD-фиксации этой зоны конструкциями с крючковыми опорными элементами.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 97 отечественных и 44 иностранных источников. Текст иллюстрирован 19 рисунками и 10 таблицами.

вывода.

1. Задняя инструментальная фиксация при активном воспалительном процессе в позвоночнике возможна на любом уровне. Она значительно снижает риск осложнений со стороны переднего спондилодеза, при туберкулёзном спондилите обеспечивает наибольшую коррекцию деформации и её послеоперационную стабилизацию. Методом выбора для пояснично-крестцового отдела является разработанный вариант фиксации, представляющий при воспалительных процессах альтернативу транспедикулярной фиксации.

3. Хронический болевой синдром развивается в отдаленные сроки после операции почти у 50% больных туберкулёзным спондилитом. CD-фиксация стойко снижает его частоту и выраженность.

4. Регресс неврологических осложнений у больных воспалительными заболеваниями позвоночника не зависит от метода инструментальной фиксации. Однако, CD-фиксация предотвращает их развитие в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Радикально-реконструктивные операции у больных туберкулезным спондилитом целесообразно дополнять жесткой задней CD-фиксацией с целью коррекции деформации и создания благоприятных условий для сращения трансплантатов, снижения риска отдаленных осложнений формирования спондилодеза и минимизации неприятных субъективных жалоб пациентов на хронические боли в спине.

2. При протяженности зоны переднего спондилодеза более 5 см, операцию желательно дополнять задней инструментальной фиксацией позвоночника либо одновременно с основным этапом операции, либо в ближайшие сроки, не дожидаясь развития осложнений в зоне переднего спондилодеза.

3. При деструктивных изменениях в телах пояснично-крестцовых позвонков жесткая задняя инструментальная фиксация позвоночника должна проводиться с установлением крючковых опорных элементов: верхних — на дугах позвонков, контактных с верхним уровнем переднего спондилодеза, нижних — в искусственно созданных пазах в задней поверхности крестца.

4. У больных, ранее перенесших радикально-реконструктивные операции по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника при развитии стойкого болевого синдрома следует проводить жесткую инструментальную фиксацию позвоночника.