Законодательные основы первичной медико-санитарной помощи населению Таджикистана и пути ее совершенствования

Актуальность исследования: Новые Независимые Государства (ННГ) столкнулись с политическими, экономическими и социальными проблемами переходного периода.

В суверенной Республике Таджикистан преобразования в сфере общественных отношений происходили на фоне спада экономики и начала гражданской войны [49, 119]. Несбалансированность политических и социально-экономических реформ, на фоне падения объема ВВП привели к кризисному состоянию системы охраны здоровья населения [113]. Попытки государства сохранить гарантии граждан на бесплатную медицинскую помощь за счет оптимизации финансирования исторически сложившейся сети медицинских организаций оказались разрушительными, в первую очередь для первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), и особенно на селе [1,36, 37, 46, 50,51].

Вместе с тем нарастающие негативные явления в социально-экономической сфере, нарушение экологического равновесия, ухудшение медико-демографической ситуации и другие факторы не способствовали улучшению общественного здоровья и увеличили потребность населения в медицинской помощи [1, 52, 53].

По мнению Л. Иванова [33] и Ю. М. Комарова [58] для правового обеспечения поступательного проведения экономических реформ, в том числе и в здравоохранении, в странах СНГ необходимо разработать и принять до трех тысяч новых законов.

Одной из причин кризисного состояния службы здоровья людей в Республике Таджикистан является несовершенство законодательной базы здравоохранения. В развитых странах правовые отношения в области охраны здоровья граждан регламентируются законами, обязательными как для индивидуума, так и для работодателя и государства [115].

Многочисленные исследования показывают, что реформы в здравоохранении Республики Таджикистан носят непоследовательный и бессистемный характер. За более чем 15-летний период независимости в Таджикистан принято более 10 законов в области здравоохранения, причем основной — Закон Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения», который принят в 15 мая 1997 г., № 419 и уже требует внесения значительных корректив. Другие законы, регламентирующие функционирование отрасли здравоохранения, также нуждаются в радикальных изменениях и дополнениях.

Алматинская декларация провозгласила приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи населению. В Центрально Азиатских странах был исторический шанс использовать основополагающие принципы этой декларации для последовательного проведения реформ в здравоохранении и, в частности, в развитии первичной медико-санитарной помощи. Вместе с тем опыт проведения реформ в этой области показывает, что отсутствие необходимой законодательной базы и правовых механизмов их реализации не обеспечивает достижения поставленных целей и дискредитирует их в глазах большинства населения.

Анализ и оценка основных законодательных актов в области здравоохранения и особенно подзаконных актов, регламентирующих развитие первичной медико-санитарной помощи населению, показывает, что они не согласованы с основными нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения государства с хозяйствующими субъектами, гражданами, носят фрагментарный характер и не имеют механизмов прямого действия.

Необходимость изучения состояния и оценки действующего законодательства по обеспечению функционирования первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане, а также научное обоснование путей совершенствования правового регулирования в этой области предопределила актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка состояния и научное обоснование необходимости дальнейшего совершенствования законодательного обеспечения в области здравоохранения на примере первичной медико-санитарной помощи населению Республики Таджикистан на основе сопоставления правовых систем, и с учетом мнения политиков, руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей, и населения к процессам реформирования отрасли.

Задачи исследования:

1. Изучить исторические особенности формирования законодательного регулирования в области здравоохранения, в частности, первичной медико-санитарной помощи населению, этапы ее становления и развития в суверенном Таджикистане.

2. Провести сравнительный анализ и дать оценку состоянию и основным проблемам законодательного обеспечения реформ первичной медико-санитарной помощи.

3. Изучить мнение населения, медицинских работников, представителей региональной власти и местного самоуправления о проблемах в организации первичпой медико-санитарной помощи населению.

4. Определить основные пути совершенствования законодательной базы первичной медико-санитарной помощи, как неотъемлемой части системы здравоохранения.

Научная новизна исследования. Впервые в Республике Таджикистан проведена историческая и правовая оценка развития здравоохранения переходного периода и законодательного обеспечения первичной медико-санитарной помощи населению.

Впервые для определения принципов, содержания и направлений законодательного обеспечения последовательных реформ в системе здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи населению использовано мнение политиков, руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей, населения.

Впервые установлено, что законодательное обеспечение здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи поможет создавать условия для эффективного использования ресурсов здравоохранения и способствовать сохранению и укреплению здоровья граждан.

Практическая значимость исследования. Научно обоснованы и разработаны принципы, направления, содержание правового обеспечения здравоохранения на новом этапе социально-экономического развития результаты исследования были положены в основу:

— новой редакции закона Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения»;

— проекта закона Республики Таджикистан «О семейной медицине»;

— концепции реформы медицинского фармацевтического образования Республики Таджикистан, утвержденной постановлением Правительства Республики Таджикистан от 31 октября 2008 г. № 512;

— результаты исследования используются в учебном процессе в образовательных учреждениях системы здравоохранения Республики. Таджикистан.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Действующая система законодательного обеспечения здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи не соответствует темпам и направлениям социально-экономического развития страны, сдерживает проведение системных преобразований и снижает эффективность использования ресурсов здравоохранения.

2. Медико-демографическая ситуация, климато-географические, а также национальные особенности региона, особенности заболеваемости населения, плохая доступность и качество медицинских услуг, низкий уровень профилактической работы свидетель ствуют о необходимости совершенствования системы оказания первичной медико-санитарной помощи населению Республики Таджикистан, основанной на адекватной законодательной базе.

3. Совершенствование законодательного обеспечения ПМСП в Республике Таджикистан должно включать: принятие закона РТ «О семейной медицине" — регламентацию перечня медицинских услуг, обязательных для предоставления на бесплатной основевнесение изменений в закон РТ «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности» в части контроля за регулированием цен на лекарственные препараты со стороны государства, а также за качеством лекарственных препаратоввнесения дополнений в полномочия и функции Правительства и центрального исполнительного органа, осуществляющего руководство в области охраны здоровья граждан, по координации деятельности государственного санитарного эпидемиологического надзора.

Апробация работы. Основные положения и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, обсуждены и доложены:

— на Международной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека» (Душанбе, 2005);

— на годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины» (Душанбе, 2006) — на национально-практической конференции «Проблемы и перспективы семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008);

— на заседании Ассоциации семейных врачей «Совершенствование законодательной базы ПМСП» (Душанбе, 2008);

— на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова (Москва, ноябрь 2008).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Законодательная база здравоохранения бывшего СССР формировалась высшими идеологическими органами. Принимаемые решения не всегда соответствовали объективным потребностям, не учитывали особенностей социально-экономического развития и демографической ситуации в регионах страны и не достаточно обеспечивали справедливого распределения финансовых, материально-технических и людских ресурсов здравоохранения.

2. Правовое обеспечение системы охраны здоровья граждан в Республике Таджикистан, и, в частности ПМСП, имело фрагментарный характер. Непоследовательность проводимых реформ в здравоохранении в первые годы существования суверенного государства была обусловлена не только объективными экономическими трудностями, но и отсутствием опыта структурных преобразований.

3. Социологические опросы определили недостатки в медицинском обеспечении населения РТ: отсутствие лекарств и изделий медицинского назначения по месту жительства больного (27,5% к числу опрошенных), большие затраты времени на посещение Центра здоровья — (15,1%), невозможность приобретения лекарственных средств в силу их высокой стоимости (13%), отсутствие врачей специалистов в Центре здоровья (12,2%), сложность диагностического обследования (10,4%), низкая квалификация врачей (11,7), неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия в лечебно-профилактических учреждениях (8,3%), низкое качество лечения (8%), плохая работа скорой медицинской помощи (6,2%), неудовлетворенность качеством лечения в стационаре (5.7%), отказ в госпитализации (0,9%) и др.

4. Представители региональной власти и местного самоуправления осведомлены о высокой неудовлетворенности населения качеством оказываемой медицинской помощи. Отсутствует четкое разграничение ответственности за здоровье людей между государством, работодателем и населениемполовина респондентов считают необходимым сохранение преимущественно государственного здравоохранения, правильно расставляет акценты при оценке влияния факторов социальной среды на здоровье населения. •.

5. Для реализации статьи 38 Конституции Республики Таджикистан необходимо разработать и принять закон «О первичной медико-санитарной помощи гражданам в Республике Таджикистан», который может обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь в первичном звене здравоохранения.

6. Совершенствование законодательного обеспечения ПМСГТ в Республике Таджикистан должно включать: принятие закона РТ «О семейной медицине" — регламентацию перечня медицинских услуг, обязательных для предоставления на бесплатной основевнесение изменений в закон РТ «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности» в части контроля за регулированием цен на лекарственные препараты со стороны государства, а также за качеством лекарственных препаратоввнесения дополнений в полномочия и функции Правительства и центрального исполнительного органа, осуществляющего руководство в области охраны здоровья граждан, по координации деятельности государственного санитарного эпидемиологического надзора.

7. Результаты исследований проблем законодательного обеспечения первичной медико-санитарной помощи могут быть использованы при принятии решений в законодательном процессе на стадиях законодательной инициативы, законодательного проектирования, рассмотрения и согласования в исполнительных органах, а также на общественных и парламентских слушаниях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Создание нового суверенного государства — Республики Таджикистан в известной мере оказалось неожиданным как для самого народа, так и политических верхов страны. Необходимость быстро подвести политическую, экономическую, законодательную базу под новое государство была трудной задачей. Была необходимость и в том, чтобы государство было признано мировым сообществом. За прошедшие девять лет эти задачи были в основном решены.

Однако в ходе быстрого реформирования в стране произошли определенные негативные процессы в социальной и экономической областях, которые оказали серьезное деструктивное влияние на здравоохранение, его материально-технические ресурсы, кадровый потенциал, законодательную и нормативную базу.

Изучение становления права в области охраны здоровья человека в историческом аспекте, принятых международных документов, состояния национальных законодательств различных стран, а также развитие национального законодательства в течение последнего столетия показало последовательное движение человечества в сторону государственного регулирования системы здравоохранения.

Всемирная Социальная декларация отмечает, что мировое сообщество обязано разработать и принять глобальную конвенцию, по которой ни один ребенок не должен остаться без образования, ни один человек не должен быть лишен элементарной медицинской помощи или чистой питьевой воды.

К данному естественному праву человечество пришло в ходе своего долгого пути развития. Однако право на здоровье, право на оказание медицинской помощи было все же весьма далеко от правовой регламентации. Во всех известных общественно-экономических формациях человека во многих случаях лишали всех либо каких-нибудь конкретных прав. Раб, крепостной не являлись субъектами права, они были лишь объектами правоотношений между рабовладельцами или феодалами.

Право на здоровье как субъект правовых отношений появляется в последние два-три столетия. Таджикистан как составная часть Российской империи, руководствовался ее законодательством.

После Октябрьского переворота 1917 г. и окончания гражданской войны были приняты меры по восстановлению медицинской помощи. На III Всероссийском съезде здравотделов в 1921 г. были намечены формы организации здравоохранения в условиях НЭПа, намерение более тесной связи Наркомздрава РСФСР с местными советскими органами, объединение всего медико-санитарного дела в одном органе. Съезд подтвердил, что бесплатность медицинской помощи должна остаться незыблемой и при новом курсе экономической политики.

В дальнейшем продолжалась работа по усовершенствованию оказания бесплатной медицинской помощи населению страны через постановления и указы партийных и советских органов.

В декабре 1969 г. был принят Закон об «Основах законодательства Союза СССР и союзных республик о здравоохранении», в котором были основные принципы оказания медицинской помощи населению страны, ее бесплатность и общедоступность, компетенция Союза СССР, союзных республик, министерств здравоохранения Союза и республик. Были охвачены вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, лечебно-профилактической помощи, охраны материнства и детства, санаторно-курортного лечения, медицинской экспертизы, лекарственной и протезной помощи.

Усовершенствование системы оказания медицинской помощи было продолжено постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР (1977) «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения», в котором особое внимание обращено на работу первичных звеньев здравоохранения — поликлиник, учреждений скорой и неотложной помощи, сельского звена ПМСП.

Данная законодательная база системы здравоохранения просуществовала в Таджикистане до 1991 г.

На сегодняшний день в мире существует несколько систем обеспечения граждан медицинской помощью.

Первой государственную форму медицинской помощи на Западе ввела Великобритания. «План Бевериджа» предусматривал значительное расширение охвата населения государственным здравоохранением.

Смешанное страхование здоровья населения за счет средств государства, средств работодателя и с участием самих граждан в странах Западной Европы — основной вид обеспечения системы оказания медицинской помощи.

Добровольное страхование здоровья в США оставляет за бортом системы оказания медицинской помощи более 30 млн. граждан, не имеющих возможности приобрести страховой полис. Однако и здесь в последние два десятилетия начали выделяться большие средства для защиты пенсионеров и малообеспеченных семей по программам «Медикэр» и «Медикэйд».

Страны постсоветского периода в связи с экономическим кризисом постепенно переходят от полного государственного обеспечения на рельсы страхования и платного лечения.

Эволюция конституции Таджикской ССР и Республики Таджикистан в течение последнего столетия отражает политические и экономические отношения в обществе и государстве. Тяжелое экономическое положение страны, вызванное первой мировой войной, гражданской войной, разрухой и соответствующим крайне тяжелым санитарно-эпидемиологическим состоянием и уровнем оказания медицинской помощи населению, заставило государство решать эти проблемы. Принцип государственного патернализма в условиях правления одной идеологии и одной партии позволил по многим параметрам вывести страну по вопросам охраны здоровья граждан на одно из первых мест в мире по эффективности за счет планового развития системы здравоохранения.

Изменения последних лет позволяют включить и механизм рыночного регулирования сферы медицинских услуг, который в перспективе должен дать положительный эффект.

Рассматривая сегодня состояние системы охраны здоровья граждан в Республике Таджикистан, можно констатировать, что его правовое обеспечение носит фрагментарный, поверхностный характер. Нелогичность проводимых реформ в первые годы существования суверенного государства из-за отсутствия опыта структурных перемен, падения экономического потенциала страны больнее всего ударили по социальной сфере, в том числе по системе здравоохранения. Система правоотношений в бывшем государстве коренным образом отличается от правоотношений в условиях нарождающейся рыночной экономики и переходного периода.

По истечении 15-летнего существования независимого государства и с приобретением уже должного опыта преобразований как в сфере экономики, так и социальной политики, необходимо критически рассмотреть первые итоги. Перейти с учетом ошибок и достижений к созданию цельной, логичной и экономически обоснованной политики в области охраны здоровья граждан — основная задача предстоящего периода. От правового нигилизма к правовым преобразованиям в сфере здравоохранения — основной путь дальнейшего развития. От такой позиции во многом зависит будущее правового обеспечения здравоохранения страны.

В настоящее время медицинские учреждения в большинстве случаев осуществляют свою деятельность на основе опыта и внеправовых установок прошлых лет, а также подзаконных ведомственных актов. Многие руководители, причем это относится и к высшему эшелону медицинского ведомства, с большим трудом и довольно неэффективно перестраивают свою работу в современных условиях, в основном из-за непонимания важности юридических знаний и недостаточной грамотности в правовых вопросах, в том числе и в области медицинского права.

Итог опроса населения по состоянию системы охраны здоровья свидетельствует о том, что благодаря наследству бывшего государства после приобретения суверенитета, несмотря на тяжелые социально-экономические ситуации медицинское обслуживание граждан остается еще на довольно удовлетворительном уровне. В целом по всем опрошенным 54% оценивают состояние медицинской помощи в месте проживания как «удовлетворительное», как «хорошее» и «очень хорошее» — 20,3 и 4,5% соответственно. Однако продолжается действие прежних недостатков, добавленное реалиями еще не совсем стабильного экономического положения страны: недофинансирование здравоохранения, незаинтересованность медицинских работников, которая проявляется небрежностью, грубостью (26 и 17,2% соответственно), иногда некомпетентностью (12,3%). Имеется понимание населением проблем, стоящих перед здравоохранением. Это может проиллюстрировать отношение к медикаментозному обеспечению «бесплатной» медицинской помощи, большая часть которых оплачивается самим населением. Остается доверие населения к основной массе медицинских работников, довольно высокая оценка их деятельности («отлично 8,8, «хорошо» 38,3, «удовлетворительно» 44,7%).

Проведенный опрос медицинских работников указывает на наличие больших проблем, стоящих перед непосредственными проводниками оказания медицинской помощи. Самый низкий уровень заработной платы даже среди всех работников социальной сферы, снижение престижности профессии врача, трудности в повышении квалификации, уход многих медицинских работников в другие сферы деятельности должно служить тревожным сигналом. 12,1% респондентов считают, что жить стало значительно труднее и 64,9% - немного труднее. Только 5,9% опрошенных отмечают, что жить стало немного легче, а 1,1%- значительно лучше.

Непринятие своевременных мер со стороны государства может привести к кадровому кризису в недалеком будущем.

Проведенное социологическое исследование позволило выявить основные проблемы охраны здоровья населения не только в плане социальной защищенности врачей, но и в ухудшении материальной базы большинства лечебно-профилактических учреждений (54% опрошенных). От решения этих и других проблем, стоящих перед системой здравоохранения, зависит успех реформ.

Актуальность проблем здравоохранения ответственные работники аппаратов местных органов государственной власти разных уровней, регулирующих вопросы охраны здоровья граждан, видят достаточно четко. Оценка ими реальной ситуации на местах приводит к следующим выводам:

• неудовлетворенность населения объемом оказываемой медицинской помощи на местах;

• отсутствие четкого разграничения ответственности за здоровье между государством, работодателем и гражданином;

• большое количество участников опроса (от 45 до 60%) считают необходимым сохранить государственность оказания медицинской помощи, общедоступность и профилактическую направленность системы здравоохранения;

• действующая система здравоохранения в республике лишь отчасти соответствует рыночным отношениям;

• большинство респондентов отмечают зависимость состояния здоровья населения от деятельности медицинской отрасли;

• наибольшее значение для здоровья имеет социально-экономическая ситуация в стране (почти 90% опрошенных);

• высокая ответственность за здоровье населения возлагается на правительство и парламент, местных органов государственной власти областей, районов (более 70% респондентов);

• абсолютное большинство опрошенных не удовлетворено проводимыми реформами в здравоохранении, у 32,5% - негативная оценка, а более 60% - удовлетворены ими не в полной мере;

• бесплатный объем медицинской помощи, утвержденный госбюджетом, и введение сооплаты сверх бесплатного объемаосновной путь реформирования, считают большинство респондентов. Только 4,8% опрошенных выступают за платную форму лечения.

Результаты проведенного изучения мнения депутатов парламента, представляющих высшую законодательную власть страны, показывают критическую оценку состояния системы здравоохранения. Они абсолютно не удовлетворены ходом ее реформирования ни со стороны собственной деятельности, ни правительства, ни местных представительных и исполнительных органов.

Неудовлетворенность всеми слоями таджикистанского общества состоянием системы оказания ПМСП, проведением реформ в системе здравоохранения, ухудшением демографической ситуации страны указывает на необходимость принятия соответствующих мер как со стороны государства, так и остальных участников системы охраны здоровья.

Для улучшения ситуации в данной жизненно важной сфере общества государством должны быть приняты соответствующие:

• меры по созданию постоянного механизма законодательного изменения нормативно-правовых актов, регулирующих систему.

— ПМСП, в соответствии со сложившейся обстановкой;

• меры экономического характера, направленные на увеличение расходов государства на систему здравоохранения в пределах, рекомендуемых ВОЗ, — до 5−6% ВВП;

• меры прямого вмешательства в рынок медицинских услуг или, иначе, административное регулирование через контроль при определении базовых расценок и тарифов средств, услуг и обслуживания в области гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, лекарственного обеспечения основной группы заболеваний, травм, оплата которых обеспечивается бюджетами различных уровней.

Оценка состояния системы здравоохранения, ее нынешнего правового обеспечения показывает необходимость длительной, кропотливой работы всех ветвей власти всех уровней на базе всестороннего изучения своего и международного опыта в деле охраны здоровья граждан суверенного Таджикистана.

Экспертиза состояния законодательства в области охраны здоровья граждан показывает, что оно на сегодняшний день не удовлетворяет по основным параметрам ни население страны, ни самих медицинских работников, ни лиц, принимающих решения. Это объясняется нестабильностью экономического развития, невозможностью пользоваться «старыми» законодательными актами, в силу смены политического строя, экономических отношений. Имеющееся на сегодняшний день законодательство весьма расплывчато, декларативно, недостаточно регулирует основные взаимоотношения в сфере здравоохранения.

Все вышеперечисленные выводы говорят о том, что необходимо с учетом состояния экономики, ее положительной тенденции к развитию, определиться с дальнейшими целями реформирования здравоохранения. Под эти реформы необходимо заложить четкую нормативно-правовую базу.

Политика государства должна быть скоординирована с основными международными принципами в области здравоохранения. В частности, на основополагающих принципах Люблянской Хартии по реформированию здравоохранения. Она гласит, что политика в области здравоохранения должна быть:

• основана на этических ценностях;

• нацелена на улучшение здоровья;

• направлена на удовлетворение нужд населения;

• нацелена на улучшение качества;

• основана на надежной системе финансирования;

• ориентирована на первичную медико-санитарную помощь.

Имеющиеся на сегодня различные правовые акты в области здравоохранения и принимаемые в будущем должны соответствовать следующим критериям: какой орган государства (его место в системе разделения властей и компетенция) и в каком порядке принимает актпорождает ли акт новые права и обязанностикаково соотношение акта с другими нормативными правовыми актамикак соотносится акт с законами, законодательствомкаковы пределы применения предписаний акта во времени, в пространстве и по лицам.

Рассматривая взаимоотношения Люблянской хартии и принципов государственной политики вообще, и политики Таджикистана в частности, можно прийти к определенным выводам.

Касаясь исходной идеологии и идеи, а также основанности системы здравоохранения на этических ценностях можно сказать, что здесь имеется данная основа. Идеология, практическое внедрение в жизнь первичной медико-санитарной помощи населению, составление его основополагающих принципов, принятие этих принципов международным сообществом произошло в Алма-Ате в 1978 г. При всех недостатках в социальной сфере в переходном периоде в основном имеется поддержка правительства таджикским обществом. Последние шаги правительства, направленные на усиление роли государства в области охраны здоровья граждан, встречают положительный отзыв. Результаты проведенных опросов населения, здравоохранения. Она гласит, что политика в области здравоохранения должна быть:

• основана на этических ценностях;

• нацелена на улучшение здоровья;

• направлена на удовлетворение нужд населения;

• нацелена на улучшение качества;

• основана на надежной системе финансирования;

• ориентирована на первичную медико-санитарную помощь.

Имеющиеся на сегодня различные правовые акты в области здравоохранения и принимаемые в будущем должны соответствовать следующим критериям: какой орган государства (его место в системе разделения властей и компетенция) и в каком порядке принимает актпорождает ли акт новые права и обязанностикаково соотношение акта с другими нормативными правовыми актамикак соотносится акт с законами, законодательствомкаковы пределы применения предписаний акта во времени, в пространстве и по лицам.

Рассматривая взаимоотношения Люблянской хартии и принципов государственной политики вообще, и политики Таджикистана в частности, можно прийти к определенным выводам.

Касаясь исходной идеологии и идеи, а также основанности системы здравоохранения на этических ценностях можно сказать, что здесь имеется данная основа. Идеология, практическое внедрение в жизнь первичной медико-санитарной помощи населению, составление его основополагающих принципов, принятие этих принципов международным сообществом произошло в Алма-Ате в 1978 г. При всех недостатках в социальной сфере в переходном периоде в основном имеется поддержка правительства таджикским обществом. Последние шаги правительства, направленные на усиление роли государства в области охраны здоровья граждан, встречают положительный отзыв. Результаты проведенных опросов населения, медицинских работников и лиц, принимающих решения, говорят о желании видеть большее участие государства в данной сфере, с постепенным развитием частного рынка в здравоохранении.

Консенсус о целях политики в сфере ПМСП может быть достигнут тогда, когда государство в лице правительства, парламента, местных исполнительных и представительных органов стратегически определится с основными направлениями реформ. Имеющаяся «Стратегия РТ по охране здоровья населения до 2010 г.» считает своей целью определение и закрепление стратегических позиций совершенствования системы здравоохранения, направленных на улучшение здоровья граждан, удовлетворение спроса населения в объеме и качестве медицинских услуг на основе дальнейшего устойчивого развития отрасли. С точки зрения практического воплощения данного постановления необходимо полностью расшифровать его в виде большого объемного документа. В нем должна быть зафиксирована оценка нынешнего состояния материальной и кадровой базы системы здравоохранения Таджикистана. В документе необходимо отразить конкретные пути решения каждой задачи, обозначенной в «Стратегии». Определить наличие сил и средств системы здравоохранения в каждом населенном пункте Таджикистанастоимость ресурсов, необходимых для обеспечения доступности медицинской помощиосновные меры профилактического направленияперечень необходимых нормативных правовых актов с конкретными сроками внесения их в парламент с обозначением их основной идеологиисостояние и перспективы деятельности ведомственных медицинских учрежденийэтапы совершенствования управления здравоохранением, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и других аспектов охраны здоровья граждан.

Данный обширный документ должен быть. обсужден на различных семинарах, совещаниях, конференциях с участием специалистов, общественных объединений, международных экспертов и затем принят и утвержден главой государства. Это позволит определить и процедуру внедрения, и роль правительства, и взаимодействие групп, представляющих различные интересы и в конечном итоге политическое руководство всеми процессами реформирования отрасли. Наконец, опубликование данного документа позволит всем слоям общества, в том числе лицам, принимающим решения на всех уровнях, определиться с конкретными шагами в сфере улучшения системы здравоохраненияпонять всем участникам объектов и субъектов системы охраны здоровья свое место, права и обязанности в данной сфере. Это бы соответствовало и остальным принципам Люблянской хартии, в части нацеленности на улучшение здоровья, удовлетворения нужд населения, надежности системы финансирования, ориентированности на первичную медико-санитарную помощь.

Стратегия в основных направлениях развития здравоохранения на первых позициях ставит два приоритета:

•. совершенствование нормативной правовой базы и организационного регулирования в сфере здравоохранения;

• приоритетное обеспечение населения первичной медико-санитарной помощью.

Но как раз нормативная правовая база ПМСП остается крайне неурегулированной. Рассмотрение состояния этой базы в предыдущих главах указывает на противоречивость и неадекватность различных аспектов данной проблемы, нарушение конституционной нормы в данном разделе оказания помощи, отсутствие многих правовых норм, регулирующих данную сферу.

Одним из важных нормативных правовых актов ближайшего периода должно быть принятие Закона «О первичной медико-санитарной помощи» и внесение, в связи с его принятием, изменений и дополнений в ряд других законодательных актов.

Практика последних лет принятия законов, направленных правительством, показывает, что большинство из них не проходит экспертизы, зачастую в них имеется множество норм, противоречащих другим правовым актам, ярко прослеживается ведомственный интерес вопреки интересам всего таджикистанского общества.

С целью ликвидации данных негативных моментов и принятия закона, имеющего общественно-политическое значение, касающегося прав и свобод каждого гражданина страны, проект должен обязательно пройти экспертизы по различным аспектам своего содержания.

Политическая экспертиза закона о ПМСП должна отражать вопросы негативных и позитивных последствий внедрения данного документа. Законопроект, содержащий основные положения доступности, качества, уровня оказания медицинской помощивопросы сооплаты для различных слоев населения с различным уровнем доходавопросы медикаментозного обеспечениявозмещения затрат на лечение и реабилитацию больных, лицами, виновными в нанесении ущерба здоровьюответственности медицинских организаций и медицинских работников при неоказании или не должного качества медицинской помощи, должен быть внимательно рассмотрен как медицинскими, так и другими общественными организациями, объединениями, отраслевыми профсоюзами.

Организационная экспертиза должна определить весь круг исполнителей реализации ПМСП. Готовность к конкретным действиям уполномоченного центрального исполнительного органа находится в сфере охраны здоровья граждан. Эта готовность должна быть в виде проектов изменений и дополнений в другие законодательные акты, в связи с принятием закона, постановлений правительства, приказов уполномоченного органа в развитие различных положений при наличии отсылочных норм в законе. Должна быть выстроена модель конкретного исполнения данного закона в каждом регионе страны, готовность к его выполнению, возможные пилотные проекты, этапность внедрения по времени и пространству.

Правоприменительная экспертиза должна дать ответ, насколько компетентно подготовлен законопроект, решит ли он все отношения или только какую-либо часть проблем обеспечения ПМСП, в связи с имеющимися конституционными нормами, законами в других сферах, касающихся бюджетных взаимоотношений, субвенций и субсидий, местных государственных и представительных органов, общественных объединенийсоответствие проектов постановлений правительства, приказов уполномоченного органа самому проекту закона о ПМСП, какие изменения внесены в другие законы в области охраны здоровья граждан.

Экономико-финансовая экспертиза является практически основной частью механизма принятия закона. Она должна дать экономическое обоснование акта, определить средства, необходимые для его исполнения, их источники, а также «стоимость» закона ПМСП, т. е. расходы на его разработку и исполнение. Прогноз возможных плюсов и минусов в финансово-экономическом плане для республиканского бюджета и бюджетов каждого региона страны — один из важнейших компонентов законопроекта. Принятие декларативного, не обеспеченного финансовыми средствами закона вносит лишь очередную дестабилизацию в систему охраны здоровья граждан.

Правоохранительная экспертиза должна определить необходимость введения новых видов ответственности, достаточности существующих норм, применимость их к возможным нарушениям акта в области оказания первичной медико-санитарной помощи.

Историческая экспертиза проекта должна ответить, как решалась проблема ПМСП до принятия законакакие ошибки были в предыдущей практике правотворческой деятельности с целью исключения их повтора. Эта экспертиза должна отразить и их соответствие международной практике внедрения законов в области первичной медико-санитарной помощи, особенно стран, близких нам по структуре здравоохранения.

Таким образом, совершенствование законодательства в области ПМСГТ, является крайне необходимым в данный исторический момент. Среднесрочные и долгосрочные перспективы строительства системы и структуры оказания медицинской помощи должны быть обеспечены соответствующими нормативными правовыми актами с соответствующей финансовой основой. Принятые законы и другие нормативные акты должны соответствовать основным международным документам в области обеспечения прав граждан на охрану здоровья. При принятии нормативных правовых актов в сфере здравоохранения необходима широкая экспертиза этих документов с целью недопущения тех ошибок и недостатков, которые были в первые годы правотворческой деятельности.