Влияние углекислых ванн и физических тренировок на внутрисердечную гемодинамику и процессы ремоделирования у больных постинфарктным кардиосклерозом с нарушенной функцией левого желудочка

В настоящее время кардиоваскулярная патология остается главной причиной смерти в развитых странах [45].

По данным Американской Ассоциации сердца острый инфаркт миокарда (ИМ) в США ежегодно развивается примерно у 800.000 человек, около 213.000 из них умирают [136].

Совершенствование терапии острого инфаркта миокарда, ранняя диагностика, современные методы лечения позволили значительно снизить смертность после ИМ. При этом, несмотря на существенные успехи в лечении острого ИМ, в настоящее время стал совершенно очевиден тот факт, что увеличение количества выживших после инфаркта пациентов приводит к росту количества пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Так ежегодно диагностируется около 500.000 случаев ХСН [99]. Количество госпитализаций больных с этой нозологией за последние 15 лет возросло втрое, что влечет за собой громадные экономические потери [63]. Предсказывают, что сердечная недостаточность станет «сердечно-сосудистой эпидемией будущего» [45].

Поскольку ИМ является основной патоморфологической причиной ХСН, своевременное выявление пациентов высокого риска и ранняя профилактика развития ХСН могут считаться одними из важнейших направлений наряду со снижением смертности и улучшением качества жизни пациентов после ИМ. В этой связи правильные подходы к реабилитации данной категории больных наряду с медикаментозной терапией, а также разработка новых, еще более эффективных методов восстановления могут значительно влиять на течение заболевания.

В Российской Федерации функционирует государственная поэтапная. система реабилитации больных, перенесших ИМ, основными принципами которой являются: раннее начало, комплексное и координированное использование всех видов реабилитации (медикаментозной, физической, психологической), непрерывность и преемственность этапов реабилитации, индивидуальная программа реабилитации (Л.Ф.Николаева, Е. И. Сорокина, 1988 г.).

Одним из главных является физический аспект реабилитации. Он направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы, а также специальных физических тренировок (Аронов Д.М., 1998г).

Несмотря на то, что физические тренировки являются ведущим методом реабилитации, многие вопросы об их роли и необходимости применения остаются неясными. В частности, применение физических тренировок весьма ограничено у пациентов с дисфункцией ЛЖ после ИМ, у пациентов с ХСН. Также не совсем ясно влияние физических тренировок на систолическую, диастолическую функцию ЛЖ, постинфарктное ремоделирование, вегетативную регуляцию деятельности сердца.

Бальнеотерапия является важной составляющей частью программ профилактики, лечения и реабилитации (Давыдова О.Б., 1998 г.). Во многих работах показано благоприятное действие углекислых ванн у пациентов с кардиоваскулярной патологией (Сорокина Е.И., 1980 г., Кеневич Н. А., 1980 г., Портнов В. В., 1989 г., Князева Т. А., Отто Л. П., 1989 г, Клеменков С. В., Давыдова О. Б., 1993 г, Князева Т. А., 1994г), что является обоснованием для применения их в лечении больных, перенесших ИМ.

Лечение общими углекислыми ваннами пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) основано на данных об их эффективности, полученных во многих экспериментальных и клинических исследованиях. Тем не менее, вопросы влияния углекислых ванн на постинфарктное ремоделирование, систолическую, диастолическую функцию ЛЖ, вегетативную регуляцию деятельности сердца, оцененные при помощи современных методов обследования, не изучены.

В литературе отсутствуют данные о прямом сопоставлении влияния углекислых ванн и физических тренировок, а также влияния их сочетанного применения на клинико-функциональные показатели состояния пациентов после ИМ с дисфункцией ЛЖ, оцененные методом эхокардиографии и с использованием анализа вариабельности сердечного ритма.

Таким образом, существует необходимость в дальнейшем изучении эффективности реабилитации пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с нарушением функции ЛЖ с применением физических тренировок и общих углекислых ванн. ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Цель работы: установить влияние углекислых ванн и физических тренировок на процессы внутрисердечной гемодинамики и ремоделирования сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом с нарушенной функцией левого желудочка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить влияние углекислых ванн, физических тренировок и их сочетания на объемные и линейные характеристики, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка методом эхокардиографии.

2. Изучить влияние углекислых ванн, физических тренировок и их сочетания на ишемию миокарда и вариабельность сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ.

3. Определить влияние углекислых ванн, физических тренировок и их сочетания на показатели физической работоспособности на основании динамической нагрузочной пробы на велоэргометре.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Представленная работа посвящена изучению влияния углекислых ванн и физических тренировок на процессы внутрисердечной гемодинамики и ремоделирования сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом с нарушенной функцией левого желудочка. Впервые проведено прямое сопоставление влияния данных реабилитационных факторов и их сочетания на состояние сердечно-сосудистой системы, процессы постинфарктного ремоделирования, диастолическую функцию ЛЖ у пациентов с нарушенной функцией ЛЖ.

Показано влияние реабилитационных факторов на клинико-функциональное состояние пациентов. Установлено наиболее благоприятное влияние сочетания углекислых ванн с физическими тренировками на самочувствие пациентов и выраженность клинической симптоматики.

Изучено влияние реабилитационных факторов на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ с изучением его объемных и линейных характеристик. Установлено благоприятное влияние реабилитационных факторов на восстановление сократимости миокарда ЛЖ после ИМ. Впервые показана важность применения углекислых ванн и физических тренировок у пациентов со сниженной сократимостью миокарда и наличием постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

Впервые оценено влияние углекислых ванн и физических тренировок на показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов после инфаркта миокарда при помощи изучения показателей трансмитрального кровотока методом импульсно-волновой допплерографии. Показано положительное влияние применения углекислых ванн и физических тренировок на диастолическую функцию ЛЖ после ИМ.

Выявлена тенденция к нормализации показателей вариабельности сердечного ритма, особенно при совместном применении углекислых ванн и физических тренировок.

Продемонстрировано уменьшение количества эпизодов и выраженности ишемии миокарда, а также улучшение физической работоспособности при применении углекислых ванн и физических тренировок у пациентов после ИМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана необходимость комплексной реабилитации пациентов после перенесенного ИМ с применением физических тренировок и общих углекислых ванн, что расширяет возможности немедикаментозного лечения этой категории пациентов.

На основании изучения применения наиболее современных методов функционального исследования состояния сердечно-сосудистой системы определены основные точки приложения в реабилитации данной категории пациентов. Показана необходимость оценки параметров центральной гемодинамики и ремоделирования сердца для интегральной оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

Доказана важность применения реабилитационных комплексов с использованием углекислых ванн и физических тренировок у пациентов с прогрессирующим постинфарктным ремоделированем и диастолической дисфункцией ЛЖ для предотвращения ухудшения течения заболевания и улучшения состояния пациентов.

Предложенные подходы в реабилитации больных после инфаркта миокарда могут быть использованы как в санаторно-курортных учреждениях, так и в поликлинической практике в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у этой категории пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Углекислые ванны и физические тренировки оказывают однонаправленное действие на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка и не вызывают прогрессирования патологического ремоделирования.

Совместное применение углекислых ванн и физических тренировок оказывает более выраженное влияние на клинические проявления заболевания, параметры диастолической функции, вегетативную регуляцию ритма сердца.

Применение только фармакотерапии оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма, ишемию, физическую работоспособность, но в меньшей степени способствует предотвращению развития сердечной недостаточности.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.

Материалы диссертации были доложены на Международном конгрессе «Здравница-2001». По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2 статьи.

Выводы:

1. Углекислые ванны и физические тренировки оказывают благоприятное действие на клинические проявления течения постинфарктного периода у больных ИБС.

2. В группах пациентов, получавших общие углекислые ванны, физические тренировки или их сочетание отмечается достоверное уменьшение количества и продолжительности эпизодов ишемических депрессий сегмента ST, выявляемых при суточном мониторировании ЭКГ, тогда как под влиянием фармакотерапии эти показатели достигают лишь пограничных значений достоверности.

3. Использование углекислых ванн, физических тренировок, их сочетания не приводит к прогрессированию патологического ремоделирования левого желудочка (увеличению и уменьшению соотношения толщины стенок и размера полости левого желудочка).

4. Улучшение систолической функции сердца при применении углекислых ванн, физических тренировок, их сочетания происходит только у больных с изначально сниженной фракцией выброса (менее 50%) и выражается в достоверно значимом увеличении фракции выброса и снижении конечного систолического объема. При применении медикаментозной терапии динамика этих показателей недостоверна.

5. Под влиянием углекислых ванн, физических тренировок, их сочетания у больных после перенесенного инфаркта миокарда наблюдается улучшение показателей диастолической функции. При применении углекислых ванн происходит увеличение скорости раннего диастолического наполнения, физических тренировок или совместно ванн и тренировок — уменьшение скорости позднего диастолического наполнения.

6. Под влиянием углекислых ванн и физических тренировок выявлена тенденция к «нормализации» в показателях ВСР в виде уменьшения разброса крайних значений, сопровождающегося смещением медианы статистического ряда в сторону более высоких значений.

7. Применение углекислых ванн, физических тренировок или их сочетания в комплексе реабилитации пациентов с нарушенной функцией левого желудочка приводит к увеличению времени выполнения нагрузочной пробы на велоэргометре и увеличению мощности пороговой нагрузки. Частота возникновения критериев прекращения нагрузочной пробы в виде значимой депрессии сегмента ST или одышки снижается на фоне лечения углекислыми ваннами соответственно на 34 и 28%, на фоне применения физических тренировок — на 30 и 27%, на фоне их совместного применения — на 34 и 33%, а при применении только медикаментов изменяется недостоверно.

8. Изменения функции сердца, происходящие под влиянием углекислых ванн, физических тренировок и в большей мере их сочетанного применения, свидетельствуют о замедлении развития и прогрессирования сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Практические рекомендации.

1. В комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с наличием дисфункции левого желудочка наряду с медикаментозной терапией и мероприятиями по вторичной профилактике ИБС, целесообразно включать физические тренировки совместно с общими углекислыми ваннами. Назначение этих методов показано больным через 4 и более месяцев после неосложненного инфаркта миокарда по общеизвестным показаниям для реабилитации.

2. Для индивидуализированного подбора объема тренировок необходимо проведение динамической нагрузочной пробы для оценки толерантности пациента к физической нагрузке и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Физические тренировки необходимо проводить в течение 6 месяцев. Углекислые ванны необходимо проводить курсом, по 10−12 ванн в течение 1 месяца совместно с тренировками.

3. Эффективность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо контролировать клинико-инструментальными методами с оценкой показателей внутрисердечной гемодинамики и постинфарктного ремоделирования сердца для своевременного выявления ухудшения течения болезни и адекватного выбора коррекции лечения. Дисфункции левого желудочка и патологическое ремоделирование после инфаркта миокарда не являются противопоказаниями и не должны ограничивать реабилитационные мероприятия.