Актуальность темы
:
Возрастание интереса к структурно-клеточным изменениям лимфатических узлов при травматических повреждениях объясняется, прежде всего, участием этих органов в инициации, течении и завершении воспалительной реакции, сопровождающей нарушение целостности тканей в септических и асептических условиях. Пациенты с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области составляют 10−20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники (Бажанов H.H. и др., 1985).
Наиболее часто у амбулаторных больных с острыми стоматологическими воспалительными заболеваниями наблюдается острый или хронический периодонтит. Он встречается у 83% пациентов (Гельфанд Б.Я., Мухамедьярова H.A., 1975). По данным А. П. Канканян (1996) распространенность различных форм заболеваний пародонта составляет почти 70%, при наличии диабета, артрита и их комбинации с артериальной гипертензией этот показатель возрастает до 90%.
Несмотря на значительный арсенал средств и методов, применяемых в лечении хронических деструктивных периодонтитов, процент излечения остается невысоким. Практическая значимость этого вопроса определяется высокой распространенностью данного заболевания среди лиц молодого возраста. В то же время, учитывая многочисленные предложения по совершенствованию терапии периодонтитов, анализ результатов лечения свидетельствует о недостаточной эффективности традиционно применяемых методов лечения, высокой частоте неблагоприятных исходов заболевания, длительных сроках ликвидации патологического очага.
Лимфатическая система участвует в различных патологических процессах: шоке различной этиологии, воспалении, аллергической, а так же адаптационной перестройке организма. При этом уже в ранние сроки в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов повреждения, защиты и приспособления (Foldi M., 1969; Casley-Smith J.R., 1973; Бородин Ю. И., 1989, 1992; Спиженко Ю. П., 1990; Бородин Ю. И. и др., 1995, 1996, 1997; Любарский М. С. и др., 1995, 1997).
Увеличение артериального давления приводит к возрастанию тока богатой белками лимфы, что свидетельствует об увеличении сосудистой проницаемости и усилению транспорта белков через стенку лимфатических сосудов (Tchekneva Е. et al., 1998; Wagner Е.М. et al., 1998; Hinder F. et al., 1999; Campbell A.R. et al., 1999; Hanaoka M. et al., 1999; Sone Y. et al., 1999; Bland R.D. et al., 2000; Koizumi T. et al., 2001, 2004; Evgenov O.V. et al., 2002). Снижение артериального давления приводит к уменьшению лимфообразования и капиллярной фильтрации (Koizumi T. et al., 1992, 1993, 2001).
Хроническая легочная гипертензия, вызванная тромбоэмболией, обусловливает увеличение размеров медиастинальных лимфатических узлов, где были отмечены фолликулярная гиперплазия, геморрагии в синусную систему, эрит-рофагия и трансформация синусной системы в сосудистое русло (McDonnell P.J. et al., 1981; Meysman M. et al., 1997; Montpreville de T.V. et al., 2008). Эти же изменения были описаны ранее при злокачественной гипертензии ренального происхождения (Muirhead Е.Е., Shields W.F., 1954) и в эксперименте на собаках (Bryla P. et al., 1989). О расширении лимфатических узлов при артериальной гипертензии также сообщают C.J.Bergin и K.J.Park (2008).
Изучали состояние надпочечников, тимуса и лимфатических узлов у крыс с наследственной стресс-индуцированой артериальной гипертензией. По сравнению с состоянием крыс Wistar, у гипертензивных животных был выше уровень кортикостерона, меньше размеры и масса тимуса, размеры подколенных лимфатических узлов — больше за счет структур мозгового вещества (Шорин Ю.П. и др., 1990).
Введение
препаратов, усиливающих синтез катехоламинов (L-dopa и Nakom), приводило к расширению краевого синуса, изменению соотношения коркового и мозгового вещества в сторону последнего, увеличению паракорти-кальной зоны, сокращению коркового плато и увеличению числа вновь сформированных вторичных лимфоидных фолликулов. Также было отмечено возрастание числа клеток лимфоидного и плазмоцитарного ряда во всех зонах, кроме паракортекса, где было найдено уменьшение числа бластов, средних лимфоцитов, макрофагов, ретикулярных и делящихся клеток (Голубева И.А. и ДР., 1992).
Согласно исследованиям, проведенным в Саудовской Аравии, 21% и 13%, соответственно, пациентов с генерализованным периодонтитом имели в анамнезе указания на наличие в качестве сопутствующего заболевания сахарного диабета или артериальной гипертензии. Только 2% больных с локальным периодонтитом сообщали о наличии указанных болезней (Al-Zahrani M.S., Kayal R.A., 2006).
Методом световой микроскопии изучали микролимфогемоциркуляторное русло и цитограмму лейкоцитов в ткани десны у пациентов с хроническим периодонтитом, протекающим на фоне нормального или повышенного артериального давления. При артериальной гипертензии в слизистой оболочке десны большинства больных было обнаружено расширение лимфатических сосудов и интерстициальных пространств. При сочетании артериальной гипертензии с воспалительной реакцией сохранялась тенденция к расширению лимфатических капилляров и межклеточных щелей, относительно состояния слизистой оболочки десны при воспалении на фоне нормального давления, что свидетельствует о высокой вероятности лимфогенной генерализации воспаления. Кроме этого, при развитии воспалительной патологии в десне на фоне гипертензии была достоверно выше абсолютная численность нейтрофилов, что указывает на более острое течение воспалительного процесса и большой объем вовлеченной ткани (Майбородин И.В. и др., 2004а, 20 046, 2005а, 20 056, 2006, 2008; Майбо-родин И.В., Колмакова И. А., 2004; Колмакова И. А., 2004; Колмакова И. А. и др., 2004; Притчина И. А. и др., 2004).
Число потерянных зубов зависит от возраста, пола (женский), курения, наличия диабета и артериальной гипертензии. Причем субъекты с гипертонией имели более значительную величину данного показателя (Leung W.K. et al.,.
2008).
По данным A. Holmlund с соавт. (2006) тяжесть заболеваний периодонта связана с артериальной гипертонией вне зависимости от возраста. Количество пораженных периодонтальных карманов зависит от гипертензии, но не связано с наличием или отсутствием инфаркта миокарда, тогда как число потерянных зубов более связано с инфарктами. О связи выраженности периодонтита с артериальной гипертензией сообщают и Y. Shimazaki с соавт. (2007).
При артериальной гипертонии возрастает частота пародонтита и периодонтита за счет нарушений лейкоцитарно-эндотелиального баланса (эндотели-альной дисфункции) (Канканян А.П., 1996; Ojehanon P.I., Akhionbare О., 2007; Higashi Y. et al., 2008; D’Aiuto F. et al., 2008).
При исследовании течения экспериментального, вызванного лигатурой, периодонтита у крыс со спонтанной артериальной гипертензией, гистопатоло-гическими методами были найдены явления деградации коллагена в альвеолярных отростках, значительно более выраженные, чем у крыс с нормальным давлением (Leite C.L. et al., 2005).
При исследовании повреждений периодонта (лигатурный периодонтит) у крыс с ожирением (гиперинсулинемия, дислипидемия и тяжелая артериальная гипертензия, Zucker fatty rat) была обнаружена более выраженная потеря плотности костной ткани пораженного альвеолярного отростка, по сравнению с таким же периодонтитом у крыс без ожирения (Pontes Andersen С.С. et al., 2007, 2008).
В доступной литературе имеется достаточно много сообщений о реакции лимфатической системы на острое и хроническое воспаление, местную и общую артериальную и венозную гипертензию, есть единичные данные о влиянии гипертензии на течение воспалительной патологии и о реакции лимфатического русла на воспаление в полости рта. Результаты исследований реакции лимфатических узлов на сочетание острого воспаления с повышенным артериальным давлением в научной литературе полностью отсутствуют.
Дель исследования: Провести сравнительный анализ структурно-клеточных изменений субмандибулярных лимфатических узлов крыс в различные сроки после повреждения кости нижней челюсти на фоне артериальной ги-пертензии и нормального давления.
Задачи исследования:
1. Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию субмандибулярных лимфатических узлов крыс с нормальным артериальным давлением (линия Vistar) после повреждения кости нижней челюсти.
2. Изучить строение субмандибулярных лимфатических узлов крыс линии Wag со спонтанной артериальной гипертензией при искусственно созданном дефекте кости нижней челюсти.
3. Установить общие и частные закономерности реакции лимфатических узлов нормотензивных и гипертензивных крыс после повреждения кости нижней челюсти.
Научная новизна:
Впервые проведено сравнительное изучение морфологических изменений субмандибулярных лимфатических узлов крыс с нормальным артериальным давлением и с артериальной гипертензией после повреждений кости нижней челюсти.
Впервые показано, что при повреждении кости нижней челюсти и у гипертензивных крыс и у животных с нормальным давлением в субмандибулярных лимфатических узлах расширяется корковое плато, увеличивается объемная плотность лимфоидных фолликулов без центров размножения, в фолликулах с центрами расширяется мантийная зона и уменьшаются герминативные центры, на срезе органов увеличивается площадь структур мозгового вещества: мякотных тяжей и мозговых синусов при одновременном сужении паракорти-кальной зоны.
Впервые найдено, что в лимфоидной паренхиме всех зон лимфатических узлов обеих сравниваемых групп животных после травмы нижней челюсти вследствие антигенной стимуляции сначала возрастает число иммунои плаз-мобластов и делящихся клеток. К 4−5 неделе увеличивается содержание ретикулярных клеток и макрофагов, обусловленное постепенной склеротической трансформацией. Из-за нарушений сосудистой проницаемости как в месте операции, так и в самих лимфатических узлах, происходит возрастание содержания эритроцитов.
Впервые продемонстрировано, что в системе мозговых синусов лимфатических узлов нормотензивных крыс и животных с артериальной гипертензией на 1−2 неделях после операции увеличивается численная плотность всех клеток, количество иммунои плазмобластов, моноцитов, макрофагов, нейтрофилов и эритроцитов, что связано с миграцией клеток В-линии из коркового вещества, лейкоцитов и эритроцитов из региона лимфосбора. К окончанию времени наблюдения численность указанных клеток нормализуется, но увеличивается содержание плазматических и ретикулярных клеток.
Впервые показано, что в строении субмандибулярных лимфатических узлов крыс с нормальным артериальным давлением и с артериальной гипертензией статистически значимо отличаются объем синусной системы, ширина коркового плато и мякотных тяжей. Размер просвета краевого синуса и мозговых синусов у животных с гипертензией на все точки наблюдения был больше, что связано с поступлением больших объемов лимфы. За счет расширения синусной системы при повышении артериального давления статистически достоверно уменьшаются относительные показатели объемной плотности коркового плато и мякотных тяжей.
Впервые получены данные, что при повреждении кости нижней челюсти в условиях повышенного артериального давления, по сравнению с нормотен-зивными животными, различия в цитоархитектонике различных зон лимфоид-ной паренхимы и клеточном составе содержимого синусов лимфатических узлов связаны с появлением или более высоким числом эритроцитов. В данном случае повышение проницаемости кровеносных сосудов, вызванное гипертензией, сочетается с нарушениями микроциркуляции, обусловленным воспалительной реакцией.
Теоретическое и практическое значение работы:
Обнаруженные изменения субмандибулярных лимфатических узлов при повреждении кости нижней челюсти на фоне АГ позволяют предполагать нарушение их иммунных функций (присутствие эритроцитов во всех зонах, в том числе и в лимфоидных фолликулах без герминативных центров и с центрами размножения). Необходим поиск методов сохранения и быстрого восстановления нарушенных функций данных органов при повышенном артериальном давлении. В связи с тем, что при развитии воспалительного процесса на фоне повышенного артериального давления в заинтересованных тканях более выражены явления сосудистой проницаемости, необходимо проведение интенсивных способов стабилизации сосудистой стенки. Так как при воспалении на фоне АГ имеются косвенные признаки более выраженного отека (расширение синусной системы лимфатических узлов), а отечная жидкость и лимфа являются хорошей питательной средой для бактерий, во время и после стоматологических процедур у данной категории больных целесообразно проведение мероприятий направленных не только на снижение артериального давления, но и на профилактику явлений лимфостаза и инфекционных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследований внедрены в практику научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и лечебную работу хирургических отделений ООО «Дента» и «Дентал-Сервис».
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. У гипертензивных крыс и у животных с нормальным давлением после повреждения кости нижней челюсти в субмандибулярных лимфатических узлах расширяется корковое плато, увеличивается объемная плотность лимфоид-ных фолликулов без центров размножения, в фолликулах с центрами расширяется мантийная зона и уменьшаются герминативные центры, на срезе органов увеличивается площадь структур мозгового вещества: мякотных тяжей и мозговых синусов при одновременном сужении паракортикальной зоны.
2. В нормальных условиях в субмандибулярных лимфатических узлах крыс с артериальной гипертензией шире синусная система, но меньше размеры коркового плато и мякотных тяжей.
3. После повреждения кости нижней челюсти в условиях повышенного артериального давления, по сравнению с нормотензивными животными, различия в цитоархитектонике различных зон лимфоидной паренхимы и клеточном составе содержимого синусов лимфатических узлов связаны с появлением или более высоким числом эритроцитов.
Апробация материалов диссертации:
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногешюго и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), 20 (XXIV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и ¡-щеточной биологии» (Новосибирск, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практических врачей и научного персонала лабораторий ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН и Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск, 2009).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 7 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 185 страницах компьютерного текста, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 33 многокомпонентными комбинированными рисунками.
Список литературы
включает 318 источников (103 отечественных и 215 иностранных).
151 ВЫВОДЫ.
1. После повреждения кости нижней челюсти у спонтанно гипертензивных крыс и у животных с нормальным давлением в субмандибулярных лимфатических узлах расширяется корковое плато, увеличивается объемная плотность лимфоидных фолликулов без центров размножения, в фолликулах с центрами расширяется мантийная зона и уменьшаются герминативные центры, на срезе органов увеличивается площадь структур мозгового вещества: мякотных тяжей и мозговых синусов при одновременном сужении паракор-тикальной зоны.
2. В лимфоидной паренхиме всех зон лимфатических узлов обеих сравниваемых групп животных после создания дефекта кости нижней челюсти вследствие антигенной стимуляции возрастает число иммунои плазмобластов и делящихся клеток. К 4−5 неделе увеличивается содержание ретикулярных клеток и макрофагов, обусловленное постепенной склеротической трансформацией. Из-за нарушений сосудистой проницаемости как в месте операции, так и в самих лимфатических узлах, происходит возрастание содержания эритроцитов.
3. В системе мозговых синусов лимфатических узлов нормотензивных крыс и животных с артериальной гипертензией на 1−2 неделях после операции увеличивается численная плотность всех клеток, количество иммунои плазмобластов, моноцитов, макрофагов, нейтрофилов и эритроцитов, что связано с миграцией клеток В-линии из коркового вещества, лейкоцитов и эритроцитов из региона лимфосбора. К окончанию времени наблюдения численность указанных клеток нормализуется, но увеличивается содержание плазматических и ретикулярных клеток.
4. В строении субмандибулярных лимфатических узлов крыс с нормальным артериальным давлением и с артериальной гипертензией статистически значимо отличаются объем синусной системы, ширина коркового плато и мякотных тяжей. Размер просвета краевого синуса и мозговых синусов у животных с гипертензией на все точки наблюдения был больше, что связано с поступлением больших объемов лимфы. За счет расширения синусной системы при повышении артериального давления статистически достоверно уменьшаются относительные показатели объемной плотности коркового плато и мякотных тяжей.
5. При развитии воспаления в условиях повышенного артериального давления, по сравнению с нормотензивными животными, различия в цитоархитектони-ке различных зон лимфоидной паренхимы и клеточном составе содержимого синусов лимфатических узлов связаны с появлением или более высоким числом эритроцитов. При воспалительном процессе повышение проницаемости кровеносных сосудов, вызванное гипертензией, сочетается с нарушениями микроциркуляции, обусловленными воспалительной реакцией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В связи с тем, что при повреждении кости нижней челюсти на фоне повышенного артериального давления в заинтересованных тканях более выражены явления сосудистой проницаемости, необходимо проведение интенсивных способов стабилизации сосудистой стенки.
2. Так как травме на фоне артериальной гипертензии имеются косвенные признаки более выраженного отека (расширение синусной системы лимфатических узлов), а отечная жидкость и лимфа являются хорошей питательной средой для бактерий, во время и после стоматологических процедур у данной категории больных целесообразно проведение мероприятий, направленных не только на снижение артериального давления, но и на профилактику явлений лимфостаза и инфекционных осложнений.