Мониторинг беременных высокой группы риска в снижении репродуктивных потерь

Актуальность проблемы.

Низкий уровень рождаемости и высокая смертность населения в РФ выводит проблему здоровья и продолжительности жизни народов России в ранг общенациональных, в число тех, которые определяют перспективы сохранения и развития нации.

Наглядной иллюстрацией состояния репродуктивного здоровья женщин, уровня её социально-экономического благополучия, отражающего доступность, своевременность и качество оказываемой акушерско-гинекологической помощи является важнейший мониторинговый показатель — материнская смертность. Показатель материнской смертности в России в 510 раз выше, чем в экономически развитых странах мира, почти в 4 раза выше, чем в странах Европейского Союза и в 10 раз по сравнению со скандинавскими странами. В среднем в течение года от осложнений беременности, родов и послеродового периода в России умирает 560−570 женщин.

Состояние репродуктивного здоровья женщин в определенной мере сдерживает снижение младенческой смертности, и, несмотря на то, что, начиная с 1999 года этот показатель в Российской Федерации снизился с 16,9%о до 11,5%о на тысячу родившихся, смертность детей первого года жизни в России в 2−4 раза выше, чем в экономически развитых странах мира. При этом самые высокие показатели младенческой смертности сохраняются в республиках Ингушетия, Тыва, Хакасия, Карачаево-Черкессия, Кабардино-Балкария, Алтай, в Красноярском крае, Чукотском автономном округе. Важно, что основными в структуре младенческой смертности остаются причины, тесно связанные со здоровьем матери. Это заболевания, возникающие на первой неделе жизни — свыше 40%, а также врожденные аномалии —около 25%. Высока доля болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболеваний.

В последние годы в нашей стране почти на треть уменьшилось число женщин благополучно заканчивающих беременность, а их состояние здоровья, по сравнению с предшествующим десятилетием, заметно ухудшилось, что в значительной степени определяет течение и исход родов, а также послеродового периода (А.С. Киселев, А. Е. Иванова, 1998; Акопян А. С., В. И. Харченко, В. Г. Мишиев, 1999; И. П. Каткова, Е. В. Андрюшина, О. А. Куликова, 1999; М. В. Андреева, В. Е. Ломовских, А. Г. Раевский, 2001; JI.B. Аккер, Л. Н. Кобозева, 2002; ОТ. Фролова, И. А. Ильчева, 2003).

В литературе последнего десятилетия придается большое значение факторам риска, которые связаны с распространением некоторых заболеваний в акушерской практике (Бурдули Г. М., Фролова О. Г., 1997; В. И. Кулаков, 2002). Исследования, посвященные изучению возможностей прогнозирования нарушения репродуктивной функции, единичны и носят зачастую эмпирический характер. Хотя, по мнению ряда авторов, именно эти исследования должны решить вопросы интегрирования первичной и вторичной профилактики акушерской патологии у будущих матерей и их потомства (А.Т. Аксенова, О. Г. Путинцева, З. Н. Жарикова и соавт., 1993;. Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер, 1998).

В связи с этим было предпринято настоящее исследование, целью которого явилось повышение эффективности лечебных и организационных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных потерь.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи.

1. Провести ретроспективный анализ структуры и определить причины неблагоприятных исходов беременности для матери и плода в РО и КБР за 2000;2003 г. г.

2. Проанализировать динамику удельного веса предотвратимых материнских потерь в РО за период с 2000 по 2003 г. г.

3. Определить роль первичного звена службы родовспоможения (женской консультации) в прогнозировании неблагоприятных гестационных исходов, поддерживающих высокий уровень материнской смертности.

4. Обосновать практическую значимость протокол ведения беременных в женской консультации в оптимизации лечебных и организационных мероприятий при наблюдении беременных групп «высокого» акушерского риска.

5: Оценить возможности разработанной системы мониторинга беременных в снижении репродуктивных потерь на региональном уровне. научная новизна работы.

Определена структура материнских потерь и проведен комплексный анализ причинопределяющих высокие уровни/ материнской смертности в РО и КБР в современных условиях. Установлено, что в основе фатальных исходов беременности и родов (кровотечения, экстрагенитальные заболевания^ гестоз и сепсис) лежат прогнозируемые и управляемые факторы, которые недоучитываются на основных этапах оказания медицинской помощи — женские консультации, отделения патологии беременных и родильные стационары.

Учитывая единство плодово-материнских отношенийпатологическое влияние факторов риска, недооцененных на основных этапах службы родовспоможения, осложняет течение беременности и родов, и определяет развитие клинических ситуаций с неблагоприятным исходом для обоих элементов гестационной: системы.

Внедрение системы мониторингав работу первичного звена службы родовспоможения, а также ведение пациенток групп «высокого» риска репродуктивных потерь в соответствии с разработанными «Протоколами ведения беременных в женских консультациях» оптимизирует качество оказания медицинской помощи, снижает частоту осложнений беременности и родов, и раскрывает возможности управления репродуктивными потерями.

Практическая значимость работы.

Разработана программа мониторинга беременных («Регистр беременных и рожениц»), представляющая собой распределенную базу данных и предназначенная для сбора информации обо всех беременных и роженицах на региональном уровне с момента постановки на учет по беременности в женской консультации. Анализ факторов акушерского и перинатального риска, с акцентом на их взаимовлияние и длительность патологического воздействия, позволяет на ранних сроках беременности оценить вероятность неблагоприятных гестационных исходов и определить категорию риска репродуктивных потерь.

Разработаны и внедрены в практическую деятельность первичного звена, службы родовспоможения РО и КБР «Протоколы ведения беременных в женской консультации». Соблюдение принципов ведения беременности, согласно разработанным протоколам, позволяет снизить частоту послеродовых осложнений, перинатальных потерь, а также способствует сохранению репродуктивной функции. ¦

Реализация результатов работы.

Протоколы ведения беременных в женской консультации внедрены в практическую деятельность женских консультаций г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, женской консультации Поликлиники № 1 г. Нальчика.

Разработанный программный продукт «Регистр беременных и рожениц», представляющий собой распределенную базу данных о беременных и предназначенный для сбора информации обо всех беременных и роженицах, внедрен в практическую деятельность женской консультации Поликлиники № 1 г. Нальчика.

Стандарты ведения беременных в женской консультации внедрены в практическую деятельность женских консультаций г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, женской консультации Поликлиники № 1 г. Нальчика.

Ведение пациенток групп «высокого риска» с применением программного продукта «Регистр беременных и рожениц» позволит решить ряд актуальных задач, касающихся стратегических направлений в профилактике нарушений репродуктивного здоровья женщин. Адекватная оценка факторов акушерского и перинатального риска на ранних сроках беременности раскрывает возможности прогнозирования гестационных осложнений, проведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий, способствующих реальному снижению уровней материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

Основные положения диссертации использованы в лекционных курсах,. практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии № 3 ФПК РостГМУ.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, «Протоколы ведения беременных в женской консультации». Основные положения диссертации докладывались на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК и III 1С РостГМУ.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

Своевременное выявление управляемых факторов риска репродуктивных потерь и проведение адекватных лечебных и организационных мероприятий на основных этапах службы родовспоможения обеспечивает снижение показателя материнской смертности в 2,9 раза, частоты лидирующих фатальных осложнений беременности (кровотечений, экстрагенитальных заболеваний, сепсиса, гестоза) и сопровождается сокращением удельного веса предотвратимых случаев в структуре материнской летальности.

Уровень материнской смертности в РО и КБР и высокая частота осложнений беременности, родов и послеродового периода определяются недоучетом управляемых факторов риска на основных этапах оказания медицинской помощи — женской консультации, отделениях патологии беременных и родильных стационарах. При этом отсутствие прогноза тяжелых акушерских и перинатальных осложнений, а также неадекватное проведение профилактических мероприятий в учреждениях первичного звена родовспоможения сводят на «нет» комплекс дорогостоящих лечебных мероприятий, оказываемых в экстренных ситуациях.

Ведение беременных, относящихся к группам «высокого» риска репродуктивных потерь в соответствии с разработанными стандартами, оптимизирует качество оказания медицинской помощи в женских консультациях, профилактирует акушерские осложнения и неблагоприятные гестационные исходы, в 5 раз снижает перинатальные потери.

Структура управляемых причин материнской смертности в КБР схожа с таковой в РО и представлена кровотечениями, сепсисом и гестозом, что позволяет использовать положительный опыт службы родовспоможения РО в оптимизации лечебных и организационных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных потерь в КБР.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и Приложения. Работа изложена на 163 машинописных страницах, содержит 20 таблиц, 3 рисунка. Библиография включает 200 литературных источников, в том числе 170 отечественных и 30 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре материнских потерь в РО и КБР лидирующие позиции занимают кровотечения, экстрагенитальные заболевания, сепсис и гестоз. При этом управляемой причиной высокого уровня материнской смертности является недооценка факторов риска на основных этапах оказания медицинской помощи — женских консультациях, отделениях патологии беременных и родильных стационарах.

2. Удельный вес предотвратимых материнских потерь в РО и КБР коррелирует с качеством оказания медицинской помощи на основных этапах службы родовспоможения. Реализация внутренних резервов в организации акушерской службы наряду с разработкой и внедрением системы мониторинга и стандартизации лечебно-диагностических подходов способствуют сокращению частоты предотвратимых случаев и доли управляемых причин материнской смертности.

3. Приоритетным направлением в службе родовспоможения и детства в КБР является внедрение системы мониторинга беременных, которая позволяет на ранних сроках беременности адекватно оценивать факторы акушерского и перинатального риска, прогнозировать поздние гестационные осложнения, проводить своевременные профилактические и лечебные мероприятия в интересах матери и плода.

4. Использование положительного опыта службы родовспоможения РО в оптимизации лечебных и организационных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных потерь может способствовать существенному снижению показателя материнской смертности в КБР, частоты предотвратимых летальных исходов, а также доли первичных причин танатогенеза (кровотечений, экстрагенитальных заболеваний, сепсиса и гестоза) в структуре материнской летальности.

5. Ведение беременных, относящихся к группам «высокого» риска репродуктивных потерь в соответствии с разработанными стандартами, оптимизирует качество оказания медицинской помощи в женских консультациях, в 5 раз снижает риск перинатальных потерь, частоту экстренных оперативных родоразрешений с последующей утратой репродуктивной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ведение беременных «высокой» группы риска акушерских осложнений и перинатальных потерь в женских консультациях необходимо осуществлять по программе мониторинга и в соответствии с разработанными стандартами, что позволяет своевременно оценить факторы акушерского и перинатального риска, оптимизирует клинические подходы в интересах матери и плода, снижает частоту гестационных и послеродовых осложнений, способствует сохранению репродуктивной функции и совершенствует организационные мероприятия, проводимые на последующих этапах оказания медицинской помощи — отделениях патологии беременных, родильных стационарах, учреждениях по оказанию неонатальной помощи.

2. Наиболее важными задачами службы родовспоможения в КБР являются: стандартизация медицинской помощи в акушерско-гинекологической и педиатрической практике, контроль за качеством оказания медицинской помощи женщинам и детям. Приоритетной задачей следует считать внедрение системы мониторинга в женских консультациях КБР, поскольку национальные и религиозные особенности, определяющие ограничения для проведения патологоанатомических исследований в случае неблагоприятных гестационных исходов, не позволяют объективно оценить качество и объем оказываемой медицинской помощи и выявить «болевые точки» на дальнейших этапах службы родовспоможения.