Транскутанное магнитолазерное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии

Актуальность проблемы. По определению ВОЗ (1999) сахарный диабет (СД) рассматривается как группа обменных (метаболических) заболеваний, характеризующаяся развитием стойкой гипергликемии вследствие дефекта секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Различают СД 1 типа, СД 2 типа, другие специфические типы СД и гестационный СД. СД и его осложнения — важнейшая медико-социальная и экономическая проблема современного здравоохранения. По данным ВОЗ, 3% населения земного шара имеет СД и каждые 15 лет количество больных диабетом будет удваиваться. В мире насчитывается более 180 млн. больных СД. По прогнозам в 2010 году их будет 230 млн., в 2025 году — 300 млн. В России, где страдают СД в зависимости от региона, от 1,5 до 6,0% населения, абсолютное число больных — около 8 млн.

В структуре инвалидности в связи с СД лидирующее положение занимают его поздние осложнения, в том числе диабетическая ретинопатия (ДР). Больные СД имеют в 25 раз больше шансов потерять зрение, чем остальное население [ВОЗ, 1997]. Слепота от ДР является необратимой, однако в большинстве случаев при правильном и своевременном лечении её можно предотвратить. По мнению Исследовательской группы ВОЗ, единственно эффективным способом лечения ДР является гликемический контроль и своевременная лазерная коагуляция сетчатки, которая позволяет сохранить зрение более чем в 80% случаев. Это подтверждается данными многочисленных исследований (отечественных и зарубежных), опубликованных за последние 35 лет [3,4,6,9,13,17,28,29,31,102,104,118,153, 157,158,160,161,190].

Вместе с тем, следует помнить, что ведущая роль в патогенезе диабетической ретинопатии принадлежит гипоксии сетчатки, развивающейся вследствие гемореологических нарушений и расстройств регионарной гемодинамики, которые полностью не устраняются лазерной коагуляцией сетчатки. Поэтому наши лечебные мероприятия должны быть направлены на дальнейшую борьбу с гипоксией и проведение ретинопротекции.

Существующие препараты недостаточно эффективны из-за имеющегося гематоофтальмического барьера. В связи с этим актуален поиск эффективных немедикаментозных методов лечения ДР. Многочисленные исследования установили положительное влияние плазмафереза на коррекцию дисбаланса иммунных, гемореологических нарушений и расстройств регионарной гемодинамики при ДР [63,68,75,102,104,106,108]. Ряд авторов отмечали благоприятное влияние внутривенного лазерного облучения крови (BJTOK) на зрительные функции, состояние глазного дна, на системные и местные иммунные и гемостатические показатели у пациентов с ДР [21,22,23,25,33,51,72,102,103,104,106,108]. Однако, эти методы достаточно дорогостоящие, вызывают болевые ощущения и психический дискомфорт, травматичны для сосудистой стенки, кроме того, имеется опасность инфицирования, включая ВИЧ-инфекцию.

С появлением полупроводниковых лазеров, излучение которых способно проникать в ткани на глубину 6−7 см, предоставилась уникальная возможность объединить эффективность воздействия лазерного облучения крови с простотой процедуры, а именно, её неинвазивностью. Применение постоянного магнитного поля, способствующее увеличению проницаемости биоткани и облегчению запуска фотохимических и фотофизических реакций, усиливает эффект. В офтальмологии транскутанное магнитолазерное облучение крови (TMJIOK) пока не нашло широкого применения, что связано с относительной неизученностыо его воздействия.

В последнее десятилетие появились работы, касающиеся применения цветного и энергетического допплеровского картирования для диагностики сосудистых мальформаций в офтальмологии [2,10,16,32,38,39,40,41,52,66,73,.

88,91,92,96,97,98,99,101,119,128,15,159,162,187]. Появление современных методов исследования скорости кровотока в сосудах глаза и экстраокулярных сосудах позволило качественно изменить диагностические возможности. ЦДК и энергетический допплер позволяют проводить динамическое наблюдение за состоянием кровотока по указанным сосудам, при их помощи возможно контролировать действие различных лекарственных препаратов, эфферентных методов лечения на внутриглазное кровообращение.

Таким образом, предварительные положительные результаты применения TMJIOK позволяют судить об эффективности и перспективности использования метода в лечении больных ДР, но для внедрения метода в повседневную практику требуются дальнейшие глубокие разработки, что и послужило поводом для настоящего исследования.

Цель исследования — повысить эффективность лечения диабетической ретинопатии на основе коррекции гемодинамических нарушений с помощью транскутанного магнитолазерного облучения крови.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Исследовать гемодинамические показатели в сосудах глаза и орбиты у больных диабетической ретинопатией.

2. Изучить влияние транскутанного магнитолазерного облучения крови на показатели гемодинамики в сосудах глаза и орбиты.

3. Оценить эффективность транскутанного магнитолазерного облучения крови в лечении больных диабетической ретинопатией.

4. Определить периодичность проведения транскутанного магнитолазерного облучения крови в лечении больных диабетической ретинопатией. Научная новизна.

На основе допплерографических исследований сосудов глаза и орбиты установлено снижение скоростных показателей в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях у больных диабетической ретинопатией, которое нарастает по мере прогрессировать заболевания.

Впервые доказана эффективность транскутанного магнитолазерного облучения крови в лечении диабетической ретинопатии, заключающаяся в улучшении гемодинамических показателей в сосудах глаза и орбиты, функциональных электрофизиологических характеристик сетчатки и зрительного нерва, повышении и стабилизации зрительных функций.

Обоснована целесообразность использования транскутанного магнитолазерного облучения крови в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией.

Определена периодичность (2−3 раза в год) проведения транскутанного магнитолазерного облучения крови в лечении больных диабетической ретинопатией.

Практическая значимость.

Показано, что использование допплерографических исследований сосудов глаза и орбиты способствует ранней диагностике гемодинамических нарушений у больных диабетической ретинопатией.

Предложен доступный неинвазивный немедикаментозный метод улучшения гемодинамики в сетчатке и зрительном нерве у больных диабетической ретинопатией, который широко может использоваться в амбулаторных условиях.

Разработаны конкретные рекомендации по использованию транскутанного магнитолазерного облучения крови в комплексном лечении больных диабетической ретинопатии.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Транскутанное магнитолазерное облучение крови улучшает гемодинамические показатели в сосудах глаза и орбиты у больных диабетической ретинопатией.

2. Улучшение регионарной гемодинамики у больных диабетической ретинопатией с помощью магнитолазерного облучения крови способствует повышению функциональных электрофизиологических характеристик сетчатки и зрительного нерва, повышению и стабилизации зрительных функций.

3. Включение магнитолазерного облучения крови в комплексное лечение больных диабетической ретинопатией позволяет повысить его эффективность.

Внедрение в практику.

Предложенный метод лечения больных диабетической ретинопатией внедрен в работу Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра, Уфимского Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, Челябинской областной клинической больницы, отделении «Микрохирургия глаза» ГОУ «Курганская областная клиническая больница», Курганского лечебно-диагностического комплекса «Центр ДНК», а также используются в учебном процессе на кафедрах офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», ГОУ ВПО «Уральская Государственная медицинская академия», ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия».

Выводы.

1. У больных диабетической ретинопатией по данным ультразвуковой допплерографии происходит снижение скоростных показателей в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, степень снижения зависит от стадии заболевания. Снижение в указанных сосудах варьирует от 21,7% до 46,0% при непролиферативной и от 32,0% до 64,5% при пролиферативной стадии ретинопатии.

2. Транскутанное магнитолазерное облучение крови позволяет повысить скоростные показатели, в особенности Vmax в глазничной артерии на 13,3%, в центральной артерии сетчатки на 16,7%, в задних коротких цилиарных артериях на 23,6% у больных с непролиферативной стадией ДРв глазничной артерии на 18,9%, в задних коротких цилиарных артериях на 14,7% - с пролиферативной. Менее выраженные позитивные сдвиги затрагивают Vmin, Ri, Pi и только в непролиферативную стадию. Положительный эффект сохраняется до 3 месяцев.

3. После транскутанного магнитолазерного облучения крови острота зрения повышается у 43% больных с непролиферативной стадией ДР, у 41% - с пролиферативной. Положительный эффект сохраняется до 6 месяцев. В обоих стадиях достоверно снижается порог электрической чувствительности глаза и повышается электрическая лабильность зрительного нерва, с сохранением эффекта от 3 до 6 месяцев. Полученные эффекты выше, чем у больных получавших традиционную консервативную терапию.

4. Транскутанное магнитолазерное облучение крови может быть использовано в комплексном лечении больных ДР, курсы лечения целесообразно повторять 2−3 раза в год.

Практические рекомендации.

Ультразвуковая допплерография глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях у больных ДР рекомендуется для ранней диагностики и своевременной коррекции регионарных гемодинамических нарушений в сетчатке и зрительном нерве.

Транскутанное магнитолазерное облучение крови, в частности для коррекции регионарных гемодинамических нарушений, целесообразно использовать в комплексном лечении больных с непролиферативной и пролиферативной стадиями ДР.

Курсы транскутанного магнитолазерного облучения крови следует проводить 2−3 раза в год.

В качестве контроля эффективности, наряду с остротой зрения, необходимо использовать скоростные показатели (Vmax, Vmin, Ri) ультразвуковой допплерографии глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарныха также исследование порога электрической чувствительности глаза и электрической лабильности зрительного нерва.