Значение КТ-ангиографии в диагностике и оценке эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии

Актуальность проблемы.

Тромбоэмболшг легочной артерии (ТЭЛА) продолжает представлять, I серьезную социальную и медицинскую проблему, несмотря на определенные успехи в диагностике, лечении и профилактике заболевания. Это обусловлено как широкой распространенностью ТЭЛА, так и сохраняющейся' высокой летальностью. Частота встречаемости ТЭЛА колеблется от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а среди лиц старше 75 лет еще чаще — 1 случай на 100 чел. (Oger Е., 2000; Torbicki А. и др., 2000). В 1999 г. в России среди госпитализированных пациентов зарегистрировано около- 100 000 случаев ТЭЛА. Ежегодно в США, Франции регистрируется более- 100 000 новых случаев, в Англии — 65 000 (Савельев В: С., 2001; Torbicki А. и др., 2000). Самая. частая причина ТЭЛА — тромбоз глубоких вен. ТЭЛА диагностируют у 14,5% больных тромбозом глубоких вен (Решетников Е. А и др., 2003). При проксимальном илеофеморальном тромбозе частота ее достигает 50% случаев, при дистальном тромбозе глубоких вен голеней риск развития ТЭЛА на порядок меньше и не превышает 1−5% (Turkstra Е. и др., 1997; Cogo А. и др., 1998).

ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Частота смертельной ТЭЛА в Европе достигает 60 на 100 000 населения в год (Nicolaides A.N. и др., 2001). В. США от массивной ТЭЛА. ежегодно умирает 50 000 человек (Torbicki А. и др., 2000). Летальность при ТЭЛА широко различается в зависимости объема и уровня эмболической окклюзии. При острой массивной ТЭЛА с кардио-респираторным арестом она достигает 95%, а при поражении периферических артерий <2% (Simmoneau G et al., 1997). M.B. Яковлева (2005) установила госпитальную летальность при эмболии ствола и главных легочных артерий равную 38,6%, при эмболии долевых и сегментарных артерий — 2%. Своевременно начатая терапия оказывает существенное влияние на исход ТЭЛА. А. К. Груздев и соавторы (2007) сообщили о 56% летальности среди больных с массивной и субмассивной ТЭЛА, не получавших тромболитическую терапию (ТЛТ), тогда как применение тканевого активатора плазминогена позволило уменьшить ее до 13,6%.

Отчасти высокая летальность обусловлена трудностями диагностики заболевания. Радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия легких как скрининговый метод диагностики ТЭЛА выполнима только в крупных лечебных учреждениях, имеющих в штате отделение радиоизотопной диагностики. А «золотой стандарт» диагностики — контрастная ангиопульмонография — тем более недоступен большинству лечебных учреждений. Рентгенография органов* грудной клетки позволяет выявить высокоспецифичный для ТЭЛА симптом Вестермарка — обеднение легочного рисунка в зоне поражения лишь в 5% случаев. ЭхоКГ при массивной ТЭЛА, как правило, устанавливает объемную перегрузку правых отделов сердца, но этот признак может встречаться и при других причинах легочной гипертензии и поэтому является косвенным методом. Для дальнейшего улучшения результатов лечения ТЭЛА необходимо решить проблему своевременной инструментальной диагностики заболевания, причем метод должен обладать высокой чувствительностью и не быть трудоемким, инвазивным, обременительным для больного.

С созданием спиральных компьютерных томографов, (GKT) появились первые сообщения об использовании КТ в диагностике ТЭЛА (Remy-Jardin М., Remy J., Wattinne L., et al. 1993). Методика основана на получении синхронизированного контрастного изображения легочных артерий в момент прохождения болюса рентгеноконтрастного вещества по легочным артериям — КТ ангиография (КТАГ). В отечественной печати имеются единичные публикации о применении КТАГ в диагностике ТЭЛА [50].

В этой связи требуется уточнить показания к применению КТАГ у больных с подозрением на ТЭЛА, информативность и чувствительность метода в диагностике ТЭЛА. Простота и быстрота выполнения исследования позволяют применять КТАГ повторно для контроля за эффективностью проводимой терапии, для чего необходимо разработать протокол динамических исследований.

Цель исследования.

Улучшение диагностики и результатов лечения ТЭЛА посредством использования современных возможностей КТАГ.

Задачи исследования.

1. Определить показания и разработать методику КТАГ у больных ТЭЛА.

2. Изучить и дополнить симптоматику ТЭЛА на основе применения СКТ и КТАГ.

3. Определить диагностическую ценность КТАГ в диагностике ТЭЛА.

4. Разработать КТ критерии оценки эффективности тромболитической терапии ТЭЛА.

Научная новизна.

1. На большом клиническом материале проведено глубокое изучение возможностей СКТ и КТАГ в диагностике ТЭЛА.

2. Уточнены и дополнены диагностические признаки ТЭЛА, выявляемые при нативной СКТ и КТАГ, и определена диагностическая значимость этих признаков.

3. Разработана методика количественной оценки степени поражения легочных артерий при проведении КТАГ у больных с ТЭЛА.

4. Разработана методика, оценки эффективности TJIT у больных ТЭЛА на основе КТАГ.

Практическая значимость.

Предлагаемая методика КТАГ легочной артерии найдет применение в стационарах, занимающихся проблемой диагностики и лечения ТЭЛА. В работе определены показания к проведению КТАГ, уточнена и дополнена КТ-семиотика ТЭЛА, что будет способствовать успешной диагностике этого грозного осложнения. Разработанная оценка объема пораженного русла легочной артерии при ТЭЛА и доказанная возможность оценки его изменения под влиянием ТЛТ являются объективными критериями эффективности проводимого лечения. Показаны трудности, с которыми может встретиться практический врач при проведении КТАГ и указаны пути их преодоления.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нативное применение КТ не улучшает диагностику ТЭЛА, точность метода составляет 55,5%, чувствительность — 23,0%.

2. Наиболее объективным методом диагностики поражения как крупных, так и мелких артерий легких при ТЭЛА является КТАГ.

3. КТАГ, проводимая в динамике, позволяет оценивать эффективность тромболитической терапии, способствовать выбору оптимальных режимов тромболитической терапии и диагностировать ранние рецидивы заболевания, определяя показания к имплантации кава-фильтра.

4. КТАГ должна входить в систему комплексного лучевого исследования больных ТЭЛА.

Реализация полученных результатов.

Полученные при выполнении работы результаты используются в Национальном Медико-хирургическом центре им. Н. И. Пирогова Росздрава, в в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ИПК НМХЦ имени Н. И. Пирогова и кафедры специализированных клинических дисциплин Медицинского института Орловского государственного университета.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Выводы:

1. Диагностика ТЭЛА при КТ без контрастивания легочных артерий может основываться только на выявлении инфаркта легкого. Поскольку инфаркт встречается приблизительно у 1/3 больных с ТЭЛА эффективность метода в выявлении этого осложнения чрезвычайно мала: точность составляет 60,0%, чувствительность — 24,6%.

2. Диагностическая значимость нативной КТ определяется возможным выявлением ряда патологических состояний, которые по клинической, картине симулируют легочную эмболию. В этой связи нативное КТ имеет неоспоримое преимущество перед другими методами инструментальной и лабораторной диагностики.

3. Низкая эффективность КТ в выявлении прямых признаков ТЭЛА вызывает необходимость проведения КТ АГ всем больным с.

9 подозрением на ТЭЛА. Точность, чувствительность и специфичность КТАГ составляет соответственно: 96,8%- 96,9%- 100%.

4. Показанием для проведения ТЛТ является значение количественного показателя объема поражения легочных артерий по разработанной нами шкале, соответствующее 25 баллам и выше. Количественный показатель объема поражения, выраженный в баллах, позволяет при исследовании в динамике оценивать эффективность ТЛТ, а также диагностировать ранние рецидивы ТЭЛА, определяя показания к имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Практические рекомендации:

1. Количественную оценку степени поражения легочных артерий целесообразно оценивать в баллах. Поражение каждой из сегментарных артерий более чем на 50% оценивается в 2 балла, менее 50% - в 1 балл. Таким образом, поражение 10 сегментарных артерий, с перекрытием просвета более чем 50%, дает общую сумму 25 баллов и ТЭЛА считается тяжелой. Перекрытие просвета долевых артерий более чем на 50% в зависимости от количества кровоснабжаемых сегментов соответствует от 4 (для среднедолевой артерии) до 10 (для нижнедолевой артерии).

2. Оценку поражения легочных артерий целесообразно отражать в индивидуальной карте обследования.

Карта количественной оценки ТЭЛА больного Д.

Локализация тромба Процент перекрытия просвета артерии Степень поражения сосуда в баллах Количество пораженных артерий Количество баллов.

Ствол легочной артерии > 50% 50% 25.

Главная легочная артерия > 50% 20 50% 10 1 10.

Долевая легочная артерия > 50% 7 2 14 50% 4 1 4.

Сегментарная легочная артерия > 50% 2 2 4 50% 1.

Общее количество выставленных баллов 32.

3. Интерпретация КТАГ в ряде случаев вызывает трудности.

— Прежде всего, они связаны со слабым и зашумленным контрастированием легочных артерий, которое наблюдается у больных с большой массой тела. Увеличение коллимации сканирования до 2,5 мм или реконструкция сканов до толщины 2,5 мм в этих случаях улучшает визуализацию, однако разрешающая способность изображения при этом падает.

— Другая причина заключается в появлении артефектов от дыхательных движений и других причин у тяжелых пациентов.

— В дифференциальной диагностике ТЭЛА крупных ветвей ЛА следует учитывать артефакты от высоко контрастированной верхней полой вены, проявляющиеся линейными или пристеночными дефектами наполнения.

— Определенные трудности были вызваны в оценке субсегментарных сосудов левого легкого, расположенных рядом с сердцем. Движения от сердечных сокращений вызывает нечеткое изображение сосудов, расположенных в этой области, что затрудняет визуализацию тромбов.

4. С целью выявления источника тромбообразования целесообразно сочетать КТАГ с непрямой венографией таза и нижних конечностей. Для этого достаточно провести сканирование указанных областей в венозную фазу контрастного усиления.