Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение в условиях общего терапевтического стационара

Тромбо Эмболия Лёгочной Артерии (ТЭЛА) — острая, частичная или полная окклюзия тромбом (эмболом) ствола или ветвей лёгочной артерии, с последующим прекращением кровотока в сегменте лёгочной ткани. Актуальность проблемы ранней диагностики и лечения ТЭЛА определяется практически 33% частотой присутствия этой патологии в структуре причин внезапной сердечной смерти (ВСС) [7, 9,41, 155].

В странах Запала частота встречаемости ТЭЛА составляет 1,0−0,5% на 1000 населения в год. Ежегодно в США, по данным различных авторов, умирает 50 000−100 000 пациентов, что составляет 10−20% от общего количества больных переносящих ТЭЛА [122]. Во Франции ежегодно регистрируется более 100 000 случаев ТЭЛА, в Англии — 65 000 госпитализированных пациентов, в Италии — 60 000 случаев ТЭЛА [71].

Патологоанатомы обнаруживают ТЭЛА в 4−33% случаев вскрытий, а у больных старшего возраста — до 60%, при этом прижизненная диагностика в лучшем случае не превышает 60% [144]. По данным патологоанатомических исследований, даже у больных с массивной и субмассивной ТЭЛА прижизненный диагноз устанавливается лишь в 30% случаев, поэтому значительное количество пациентов умирают в первые часы развития патологии, не получая адекватного лечения [127].

Летальность при не леченной ТЭЛА превышает 30%, а по данным некоторых авторов достигает 40%, в тоже время, при жизни поставленный диагноз и своевременно начатая адекватная терапия снижают летальность у леченных больных до 2−8% [35, 41, 77].

Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы — социальный фактор: стойкая и ранняя инвалидизация большинства больных с ТЭЛА трудоспособного возраста, что сопровождается значительными экономическими расходами. [106].

В настоящее время достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении этой патологии, что в значительной мере связано с внедрением в клиническую практику ангиопульмонографии, спиральной компьютерной томографии, радиоизотопных и ультразвуковых методов диагностики, консервативных (артифициальный тромболизис) и эндоваскулярных методов лечения (гидролайзер, ангиоджет, роторная дезобструкцияметодика Amplatz’a), а также методов профилактики массивной ТЭЛА и острых венозных тромбофлебитов [10,44,128, 152].

Тем не менее, не смотря на более чем 20-летний опыт внедрения в клиническую практику высокоинформативных радионуклеидных и ангиографических методов диагностики, которые являются уделом ограниченного количества специализированных медицинских учреждений, сохраняющаяся высокая частота ТЭЛА определяет актуальность ранней диагностики этого грозного осложнения всех разделов клинической медицины по данным анамнеза, клинических проявлений и рутинных методов обследования (ЭКГ, рентгенография лёгких) [60, 77, 87].

Всё выше изложенное определило цель настоящего исследования.

Цель научного исследования: выявить возможности неинвазивной диагностики на раннем этапе развития ТЭЛА и определить её роль в оптимизации лечения и улучшения прогноза.

Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи исследования.

Задачи исследования:

• выявить частоту не диагностированной ТЭЛА, явившейся непосредственной причиной летального исхода по данным ретроспективного анализа патологоанатомических протоколов вскрытия;

• выявить диагностическую ценность (в баллах) факторов риска, клинических симптомов, изменений ЭКГ и рентгенографии по данным историй болезней умерших пациентов и оценить диагностическую значимость суммы баллов данных клинико-лабораторных методов обследования больных с ТЭЛА;

• сравнить диагностическую значимость суммы баллов с инвазивными методами (зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография) диагностики ТЭЛА в клинической практике;

• изучить показания к назначению тромболитической терапии по данным неинвазивных и инвазивных методов обследования у больных с ТЭЛА;

• изучить зависимость ближайших исходов ТЭЛА от лечебно-диагностической тактики и наличия сопутствующих сердечно-лёгочных заболеваний;

• на основании полученных результатов разработать диагностический алгоритм неинвазивной диагностики и тактики лечения ТЭЛА.

Основной рабочей гипотезой диссертационного исследования является положение о том, что специфические инвазивные методы диагностики ТЭЛА доступны ограниченному количеству медицинских учреждений и их применение лимитировано дневными часами. Недооценка неинвазивных методов обследования и клинических признаков сопровождается высоким процентом недиагностирования этого осложнения (30% и более) и высокой летальностью среди не леченных больных (до 40%) [7,9,41,155].

Своевременная диагностика на основании только данных, полученных при оценке факторов риска, клинических признаков, данных лабораторного анализа крови, ЭКГ, рентгенографии в большинстве случаев позволяет назначить адекватную терапию со снижением летальности до 10% [41, 50,122,144].

Эндоваскулярная фрагментация тромбоэмбола, в сочетании с артифициальным тромболизисом, способствует более эффективному восстановлению кровотока в системе лёгочной артерии и улучшает прогноз при лечении ТЭЛА [34,38, 144].

Для решения поставленных задач в программу исследования были включены: ретроспективный анализ архивных историй болезней умерших больных, клинико-лабораторное, ЭКГ и рентгенографическое исследование больных с диагностированной ТЭЛА, катетеризация правых отделов сердца с мониторированием параметров центральной гемодинамики и ангиопульмонография у больных с ТЭЛА.

Научная новизна работы.

1. Создан новый алгоритм диагностики ТЭЛА с учётом всех возможных клинических и неинвазивных инструментальных методов исследования, доступных для использования в условиях общего терапевтического стационара.

2. Данный алгоритм позволяет любому врачу поставить правильный диагноз в 90% случаев на основании факторов риска, клинических признаков, данных коагулограммы, ЭКГ и рентгенографии лёгких при достижении суммы баллов 50 и выше.

3. Впервые предложена методика эндоваскулярной фрагментации (дезобструкции) тромбоэмболов с помощью зонда Сван-Ганза в сочетании с артифициальным тромболизисом при лечении ТЭЛА.

Практическая значимость работы.

1. Разработанный бальный алгоритм диагностики ТЭЛА позволяет в 90%, подтвердить диагноз без применения инвазивных и дорогостоящих методовдиагностики (ангиопульмонография, изотопнаясцинтиграфия, спиральная контрастная компьютерная томография).

2. Дляконтроля адекватностипроводимой терапии показано инвазивное мониторирование параметров гемодинамики правых отделов сердца.

3: Для достижения* наиболее раннего терапевтического эффекта в лечении ТЭЛА показана эндоваскулярная фрагментация (дезобструкция) тромбоэмболов с помощью зонда Сван-Ганза в. сочетании с артифициальным тромболизисом (при наличии ЭОП).

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным патологоанатомических протоколов, при жизни ТЭЛА не диагностируется и обнаруживается как анатомическая находка в 46% случаев.

2. Предложенный алгоритм-диагностики без использования инвазивных методов на основании суммы баллов (факторы риска, клинических признаков, данных коагулограммы крови (ПДФ), ЭКГ и рентгенографии) равной или превышающей 50 баллов, позволяет ставить диагноз при жизни больного в 90% случаев.

3. Зондирование правых отделов сердца с целью мониторирования параметровцентральной ¦ гемодинамики позволяет контролировать эффективность проводимого лечения.

4. В ряде случаев, при массивной тромбоэмболии, подтверждённой срочной ангиопульмонографией, возможно проведение фрагментации тромбоэмбола зондом Сван-Ганза, что позволяет более эффективно проводить тромболизис и-восстановление лёгочного кровотока в ближайшие сутки от начала лечения.

5. Комбинированная своевременная терапия тромболитиками, антикоагулянтами и эндоваскулярной дезобструкцией снижает летальность при лечении ТЭЛА до 9,1%.

Основные положения и результаты диссертационного исследования опубликованы в 7 статьях и доложены на научно-практических конференциях молодых учёных и юбилейной конференции ФППО ММА им. И: М.Сеченова.

Работа выполнена в отделении терапевтической реанимации и терапевтических отделениях 33 ГКБ им профессора А. А. Остроумова, которая является клинической базой кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППО ММА им И. М. Сеченова.

Выполнение данной работы было бы невозможно без активного участия сотрудников больницы, которым я приношу свою благодарность:

• главному врачу 33 ГКБ им. профессора А. А. Остроумова, доктору медицинских наук, профессору С. В. Колобову за предоставленную возможность проведения исследований, обсуждаемых в работе;

• всем сотрудникам отделения терапевтической реанимации и кардиологии;

• сотрудникам кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППО ММА им И. М. Сеченова, руководимой доктором медицинских наук, профессором Шиловым A.M. за помощь и руководство в проведении исследования и оформления работы.

ВЫВОДЫ.

1. По данным патологоанатомическнх исследований за 4 года частота^{диагностированной} ТЭЛА составила 46%.

2. На основании клинико-лабораторных данных и данных инструментального обследовани (факторы риска, клиническая симптоматика, коагулограмма крови, данные ЭКГ и рентгенографии) при достижении суммы диагностических баллов 50 и более (согласно предложенным оценочным величинам) в 90% случаев возможна достоверная прижизненная диагностика ТЭЛА без использования инвазивных методов обследования.

3. Зондирование правых отделов сердца у больных с ТЭЛА с помощью катетера Сван-Ганза в 41,8% случаев позволяет провести ургентную ангиопульмонографию, оценить объём и место расположение тромбоэмбола, определить терапевтическую тактику и мониторирование центральной гемодинамики для оценки эффективности проводимого лечения.

4. Показаниями для тромболитической терапии (при отсутствии противопоказаний) являются тяжесть клинической картины и увеличение ОЛС на 100% и более от нормы (274±14 дин-с/см5), соответствующих тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии.

5. Фрагментация (дезобструкция) тромбоэмбола с помощью зонда Сван-Ганза с одновременной тромболитической терапией позволяет осуществить эффективный тромболизис и значительно улучшить кровоток в системе лёгочной артерии в ближайшие сутки (3 дня) от начала лечения.

6. Комбинированная своевременная терапия тромболитиками, антикоагулянтами и эндоваскулярная дезобструкция снижает летальность при лечении ТЭЛА до 9,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на ТЭЛА необходимо провести бальную оценку факторов риска, клинических симптомов, данных ЭКГ и рентгенографии (согласно предложенным оценочным величинам), и, при достижении суммы баллов 50 и более, необходимо выставить диагноз ТЭЛА с назначением специфической терапии.

2. При выраженных изменениях центральной гемодинамики, подтверждённых зондированием правых отделов сердца и отсутствии абсолютных противопоказаний, необходимо проведение лечения тромболитическими препаратами.

3. Для достижения более эффективного тромболизиса и восстановления лёгочного кровотока после визуализации нахождения тромбоэмбола с помощью ургентной ангиопульмонографии, необходимо проведение фрагментации тромба с помощью зонда Сван-Ганза, под контролем рентгенотелевизионной передвижной установки с ЭОП.