Актуальность проблемы.
По современным представлениям остеоартроз (OA) является мультифакториальным дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов, при котором в качестве факторов риска рассматриваются возраст, пол, наследственная предрасположенность, избыточный вес и другие (David Т. Felson, 2007).
По распространенности OA занимает лидирующие позиции среди других ревматических нозологических форм и встречается у 20% населения земного шара (Алексеева Л.И., 2005). За последние пять лет заболеваемость OA в России возросла на 48% и составила 2,3 тыс. на 100 тыс. населения (Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Ф., 2007). По данным эпидемиологических исследований каждый второй пациент с OA старше 50 лет, женщины болеют почти в 2 раза чаще мужчин. В данной возрастной группе у женщин преобладает OA коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп, при этом прогрессирование заболевания нередко приводит к инвалидизации (Jordan J. М., Kington R.S., 2000).
Несмотря на большую социальную значимость болезни, механизмы прогрессирования OA до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Признано, что ключевую роль в запуске каскада патофизиологических процессов играет повышение секреции протеаз и медиаторов воспаления, вызывающих нарушение нормального обмена хрящевой ткани (Morris Е.А., Rivera-Bermudes М., 2008).
Известно, что ИЛ-6 стимулирует пролиферацию хондроцитов, повышает синтез матричных металопротеиназ (ММП), способствует развитию синовита и, таким образом, влияет на прогрессирование дегенеративно-деструктивных изменений в хрящевой ткани (СаЬау С., 2006). Менее изученной остаётся роль рИЛ-6, хотя для формирования полноценного иммунологического ответа необходимо взаимодействие этих медиаторов и, кроме того, соотношение содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора помогает судить о состоянии резервных возможностей пациента. По данным некоторых исследований повышение уровня С-РБ коррелирует с выраженностью деструктивных изменений у больных OA (Ribbens С., Andre В., Кауе О., 2000). Однако, данные о патогенетической взаимосвязи С-РБ, ИЛ-6, его растворимого рецептора и их изменения в зависимости от клинических особенностей течения OA неоднозначны.
Высокая распространённость OA, особенно среди лиц пожилого возраста объясняет частую встречаемость сопутствующих заболеваний у этих больных. В связи с этим, бесспорен интерес к изучению коморбидности у пациентов с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов, а также исследование возможного патогенетического влияния сопутствующей патологии на прогрессирование OA. По результатам международных исследований (Caporali P. et al. 2005, W. Van Lankveld et al, 2004) у больных OA чаще всего встречаются сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ)) и метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет и др.).
Известна роль ожирения как одного из ведущих факторов риска развития дегенеративно-деструктивного заболевания суставов и значение избыточной массы тела в прогрессировании OA (Ciccutini F.M., Teichtahl A.J., 2005). Многие исследования последних лет показали, что жировая ткань является мощным продуцентом провоспалительных цитокинов (адипокинов), дисбаланс которых способствует формированию хронического воспаления и вызывает прогрессирование атеросклероза и инсулинорезистентности (ИР) (Ройтберг Г. Е., 2007). Однако вопросы изменения концентрации С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора у пациентов с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов в зависимости от индекса массы тела и коморбидности остаются недостаточно изученными.
В настоящее время установлено, что у пациентов с избыточной массой тела достаточно часто формируется ИР, что приводит к развитию каскада метаболических нарушений, конечным результатом которых является прогрессировать атеросклероза. (Clay F., Semenkovich D., 2006). Успех терапии этих больных во многом зависит от нормализации массы тела, кроме того, обсуждается значение противовоспалительного эффекта инсулинового сенситайзера — метформина. В связи с влиянием ожирения на прогрессирование дегенеративно-деструктивного заболевания суставов и жизненный прогноз этой группы больных, несомненный интерес представляет изучение эффективности терапии OA с включением метформина у пациентов с ИР.
Таким образом, изучение клинических особенностей течения OA, изменение лабораторных маркёров у пациентов с различными формами дегенеративно-деструктивного заболевания суставов в зависимости от индекса массы тела, а также сравнительное исследование эффективности стандартной терапии OA со схемой лечения, включающей метформин, явились определяющими направлениями данной работы.
Цель исследования.
Изучить клинические и лабораторные особенности OA у женщин с ожирением, а также оценить эффективность различных схем лечения дегенеративно-деструктивного заболевания суставов у пациенток с ИР.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические особенности OA при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме заболевания у женщин в зависимости от индекса массы тела (ИМТ).
2. Проанализировать изменение содержания лабораторных показателей — С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора — у больных с различным.
ИМТ при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме OA.
3. Исследовать коморбидность у женщин с OA, а также изучить влияние сопутствующей патологии на жизненный прогноз у пациенток с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов.
4. Провести сравнительный анализ эффективности традиционной схемы терапии OA и лечебной программы с включением метформина у пациенток с ИР.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная оценка альгофункциональных индексов и изменения лабораторных показателей при различных формах OA у женщин в зависимости от ИМТ. Была выявлена патогенетическая взаимосвязь между прогрессированием OA, особенно при изолированном поражении крупных суставов, и наличием ожирения. У пациенток с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов изучены корреляционные связи между тяжестью клинических проявлений и содержанием маркёров воспаления (С-РБ и ИЛ-6).Определено патогенетическое значение воспаления в повышении кардиоваскулярного риска у больных OA с ожирением. Впервые обоснована целесообразность включения метформина в стандартную терапию дегенеративно-деструктивного заболевания суставов у пациенток с ИР.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в практику алгоритм клинико-лабораторного обследования больных OA с ожирением, который позволяет прогнозировать течение заболевания и помогает в выборе оптимальной терапевтической программы. Определена прогностическая значимость повышения концентрации С-РБ, ИЛ-6, а также дисбаланса уровня ИЛ-6 и его растворимого рецептора для пациентов с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов при ожирении. Предложенная схема лечения больных OA с ИР, включающая метформин, позволяет достичь более выраженного противовоспалительного действия и значительно повышает эффективность проводимой терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. У женщин с ожирением чаще диагностировали изолированное поражение крупных суставов с выраженным болевым синдромом, значительными нарушениями функций суставов и частыми синовитами.
2. Отмечено повышение уровня С-РБ, ИЛ-6 и рИЛ-6 у больных с ожирением независимо от формы OA. Изолированное поражение крупных суставов сопровождалось максимальным повышением содержания СРБ и ИЛ-6.
3. При сочетанной форме OA отмечен более высокий уровень рИЛ-6 и выраженный дисбаланс между увеличением содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора.
4. У больных OA при исследовании коморбидности доминировали кардиоваскулярные заболевания (артериальная гипертензия, ИБС). Наиболее часто развитие сердечно-сосудистых заболеваний отмечено у женщин с ожирением независимо от формы OA, что определяет неблагоприятный жизненный прогноз этой группы пациенток.
5. Анализ клинико-лабораторных данных при различных схемах лечения больных OA с ИР подтверждает обоснованность дополнения стандартной терапии дегенеративно-деструктивного заболевания суставов метформином.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования больных OA при ожирении внедрен в практическую деятельность лечебных учреждений г. Ростова-на-Дону. Основные теоретические положения диссертации и результаты исследования используются при проведении практических занятий в «Школе для больных с ОА», а также включены в тематику семинарских занятий для практических врачей — слушателей курса «Ревматология» ФПО и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
выводы.
1. У пациенток с ожирением вне зависимости от формы заболевания выявлено наиболее тяжёлое течение остеоартроза, характеризующееся «резко выраженным» болевым синдромом по ВАШ, частым развитием локального воспаления, наибольшими значениями альгофункциональ-ных индексов Liquene и WOMAC.
2. Изолированное поражение крупных суставов сопровождалось максимальным повышением содержания СРБ и ИЛ-6, а при сочетанной форме OA отмечен более высокий уровень рИЛ-6 и выраженный дисбаланс между увеличением содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора.
3. В структуре сопутствующей патологии у больных остеоартрозом выявили артериальную гипертензию у 71,08%, ИБС у 45,74%, ожирение — у 67,64%, изменения минеральной плотности костной ткани по типу остеопении и остеопороза у 25,55% пациенток.
4. У женщин с остеоартрозом при ожирении чаще, чем у пациенток с ИМТ<30 кг/м2, выявлялись выраженная дислипидемия II b типа, утолщение КИМ>1мм, значительное повышение уровня С-РБ, что свидетельствует о высоком риске развития сосудистых катастроф у этой категории больных.
5. У пациенток с остеоартрозом при сочетании с инсулинорезистент-ностью включение в стандартную терапию метформина сопровождалось более выраженным снижением уровня С-РБ (без метформина — 38,19%, с метформином — 52,80%), ИЛ-6 (без метформина — 50,45%, с метформином — 66%) наряду с улучшением функционального состояния суставов и уменьшением выраженности болевого синдрома.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В алгоритм обследования пациента с OA включить определение ИМТ, ОТ/ОБ, учитывая роль висцерального ожирения как одного из факторов риска, определяющих тяжесть клинических проявлений заболевания и влияющих на его прогрессирование.
2. В комплексное обследование пациента с OA включить исследование уровня С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора, а также ультрасонографию коленных суставов для определения степени выраженности воспаления и выбора адекватной терапевтической программы.
3. Учитывая высокий кардиоваскулярный риск у больных OA, особенно при ИМТ>30 кг/м2, систематически оценивать уровень АД, ЭКГ, содержание липидов крови и КИМ при ультрасонографии сонных артерий.
4. Пациентам с OA, страдающим ожирением и инсулинорезистент-ностью, схему лечения симптоматическими медленнои быстродействующими препаратами целесообразно дополнить инсулиновым сенситайзером — метформином.
