Атрофия зрительных нервов

Атрофия зрительного нерва при офтальмоскопии проявляется главным образом побледнением его диска. Однако если побледнение неотчетливо, то, по мнению Е. Ж. Трона (1968), возникают серьезные затруднения в диагностике. Они усугубляются, если у больного сохраняется достаточно высокое зрение. Трудности интерпретации клинических данных возникают и при обратных соотношениях, когда при нормальной офтальмоскопической картине зрительные функции снижены. По образному выражению Е. Kruckmann, в подобных случаях «ни больной, ни врач ничего не видят» .

При сомнительных атрофиях зрительного нерва Офтальмохромоскопия может оказаться полезной для разграничения патологии и нормы. В бескрасном свете при атрофиях отмечается симптом усиления четкости границ диска зрительного нерва [Водовозов А.М., 1964]. Границы нормального диска в бескрасном свете вуалируются. В то же время контуры атрофичного диска не только не вуалируются, но становятся более четко очерченными. Это объясняется тем, что коротковолновые лучи усиленно отражаются нормальным слоем нервных волокон и «смазывают» контуры диска зрительного нерва. При уменьшении количества волокон вуалирующее действие ослабляется и границы диска проступают четче.

В бескрасном свете лучше выявляется такая микросимптоматика, часто сопровождающая атрофию, как крапчатость светового рефлекса на сосудах и боковые сопровождающие полосы.

При исследовании в пурпурном свете нами описан характерный симптом посинения атрофичного диска [Водовозов А.М., 1964]. Чем более выражена обесцвеченность диска, тем более глубокую синюю окраску он приобретает в пурпурном свете. Преимущество этого исследования может быть использовано при неясно выраженных побледнениях [Майдан А.П., 1976]. Поскольку глаз человека лучше воспринимает разницу в цвете, чем разницу в светлоте, различия между вариантами светлой окраски нормального диска и оттенками синего цвета при его атрофии лучше выявляются при исследовании в пурпурном свете.

Преимущество офтальмохромоскопии в пурпурном свете особенно выражено при аксиальных атрофиях, когда трудно решить вопрос, является ли побледнение височной половины диска вариантом нормы или патологией [Водовозов А.М., 1969, 1980; Свердлин С. М., 1982]. Посинение ее — один из признаков аксиальной атрофии. Эти данные использовал Р.N. Sorensenп (1979), проводя офтальмохромофотографию в пурпурном свете при аксиальных атрофиях зрительных нервов. К сожалению, он не указывает литературные источники.

Возможности офтальмохромоскопии для уточнения клинической картины глаукоматозной атрофии зрительного нерва показаны в атласе «Офтальмохромоскопия» [Водовозов А.М., 1969] и успешно развиты в работах Т. В. Зубаревой и соавт. (1975), И. П. Чуистовой и Г. С. Бондаревой (1977), С. Я. Бранчевской (1979).

Ретинальные проявления атрофии как офтальмохромоскопиче-ский комплекс признаков были установлены в результате исследований в свете различного спектрального состава [Водовозов А.М., Свердлин С. М., 1977; Свердлин С. М., 1974, 1982, и др.]. Биомикроофтальмохромоскопию с этой целью с успехом применила С. Ф. Шершевская (1975).

При офтальмохромоскопии и офтальмохромофотографии в бескрасном свете при атрофиях зрительного нерва лучше выявляются расширение, размытость или исчезновение фовеолярного рефлекса, что свидетельствует об уплощении центральной ямки. Макулярный рефлекс становится патологическим, раздробленным. Сплошной рефлекс центральной области превращается в бликовый.

Своеобразным офтальмохромоскопическим ретинальным признаком атрофии являются увеличение размеров и усиление яркости желтого пятна по сравнению с нормой. Этот симптом атрофии можно объяснить уменьшением вуалирующего влияния атрофированного слоя нервных волокон.

К ретинальным признакам атрофии относится дисковидное пятно в центре макулы, которое мы вначале считали очагом. Проведенные в дальнейшем исследования показали, что дисковидное пятно является своеобразным поражением области фовеолы, сопровождающим у части больных невриты и атрофии зрительных нервов [Водовозов А.М., 1979]. В бескрасном свете дисковидное пятно имеет темный цвет и четкие границы. Именно этим оно отличается от нормальной фовеолы.

Важным ретинальным признаком атрофии служит ослабление или исчезновение рисунка нервных волокон сетчатки. Лучше всего эти изменения выявляются при исследовании в желто-зеленом свете, хотя могут наблюдаться и в бескрасном, и в пурпурном свете. Исчезновение рисунка нервных волокон в папилломакулярном пучке является важным диагностическим симптомом в первую очередь аксиальной атрофии зрительного нерва. Область между желтым пятном и диском зрительного нерва, в которой отсутствует рисунок нервных волокон, как правило, имеет более темный цвет, чем остальное глазное дно, где сохранился этот рисунок. В то же время исчерченность у края данной зоны, как правило, усилена и резко обрывается у края темной зоны. Мы выделили признаки исчезновения нервных волокон в папилло-макулярном пучке в отдельный симптом и назвали его по наиболее различимому признаку «симптом обрыва рисунка нервных волокон» [Водовозов А.М., 1969]. Нередко он наблюдается одновременно с исчезновением фовеолярного и деформацией макулярного рефлекса.

В случае частичной атрофии зрительного нерва, например на почве рассеянного склероза, при офтальмохромоскопии и офтальмохромофотографии можно наблюдать щелевидные дефекты в рисунке нервных волокон [Свердлин С.М., 1979]. Типичный щелевидный дефект в слое нервных волокон представлен на офтальмохромофотографии.

В красном свете, а особенно в непрямом, выявляется еще один ретинальный признак атрофии, а именно диспигментация пигментного эпителия в макулярной и перипапиллярной областях. Чаще всего диспигментация служит признаком вторичной атрофии зрительного нерва, что может оказаться решающим при этом виде атрофии, если контуры диска остаются четкими и теряется основной признак дифференциации вторичной и первичной атрофии.

Непрямой красный свет может быть использован и для обнаружения кольцевидных хориоидальных складок опавшей после отека сетчатки, располагающихся концентрично по отношению к диску зрительного нерва в виде светлых дуговидных линий. Они также являются признаком вторичной атрофии зрительного нерва.

Флюорографию при атрофиях зрительного нерва применяли М. М. Романовский и М. В. Ромасенко (1973), С. М. Свердлин (1975), О. Н. Соколова и А. И. Колотова (1976), Л. И. Кириллова (1980), S.S. Hayreh (1971), N. Baurmann, В. Wink (1971), К. Ito (1975), L.А. Oosterhuis (1976) и др.

Денситометрическое сканирование флюорограмм использовали Т. И. Фарофонова и Л. А. Кацнельсон (1977), А. И. Колотова (1980) для изучения нарушения гемодинамики при глаукоматозных и других атрофиях зрительного нерва.

При атрофиях зрительного нерва для флюорографической картины характерно ослабление флюоресценции атрофичных дисков и сосудов сетчатки. Чем выраженнее процесс атрофии, тем меньше флюоресцирует диск.

При флюороскопии дна глаза больных с аксиальными атрофиями зрительного нерва А. М. Водовозов и С. М. Свердлин (1974) наблюдали своеобразный феномен, заключающийся в том, что после введения флюоресцеина макулярная область приобретает желто-зеленый цвет, в то время как окружающая ее сетчатка с дугами сохранившихся нервных волокон окрашена в синеватый цвет, в результате чего центральный желто-зеленый участок как бы заключен в синюю рамку. Этот феномен мы обозначили как «симптом рамки». При флюороскопии он указывает на аксиальную атрофию зрительного нерва.