Лечение. 
Бронхолегочная дисплазия, возникающая в перинатальном периоде

Цели лечения БЛД — минимизация повреждения лёгких, предупреждение гипоксемии, купирование интерстициального отёка легких, воспаления, бронхообструкции, поддержание роста и стимуляция репарации лёгких.

Немедикаментозное лечение

Респираторная терапия. ИВЛ необходимо проводить с параметрами, обеспечивающими раС02 на уровне 60−65 мм рт.ст., а ра02 — 50−70 мм рт.ст.

Снижение частоты вентиляции и начало отучения от вентилятора не следует начинать до тех пор, пока новорождённый не начнёт стабильно прибавлять массу тела. После прекращения ИВЛ ребёнка экстубируют и переводят на назальное СРАР или оксигенацию в кислородной палатке.

Оксигенотерапия. При всех способах респираторной терапии рекомендуют поддерживать уровень sp02 90−95%, а для детей с лёгочной гипертензией — 94−96%. Падение sp02 <90% недопустимо, поскольку низкое ра02 способствует спазму сосудов лёгких и развитию гипертензии в малом круге. При оксигенации в палатке скорость снижения концентрации кислорода не должна превышать 1% в сутки. Когда потребность в кислороде станет ниже 30%, то можно переходить на низкопоточную (<1 л/мин) оксигенацию с помощью носовых катетеров.

Гемотрансфузия эритроцитной массы показана при гематокрите менее 30−35%.

Питание. Выздоровление после БЛД возможно только при адекватном процессе роста лёгких. В связи с повышенными метаболическими потребностями принципиальное значение имеет обеспечение достаточной калорийности питания, равной 140−150 ккал/кг в сутки. Необходимо стремиться к максимуму калорий в минимальном объёме. Питание может осуществляться парентерально (с введением аминокислот из расчёта белка 3−3,5 г/кг в сутки и жировых эмульсий в количестве 2−3 г/кг в сутки) или с помощью назогастрального зонда. Больших объёмов жидкости (>150 мл/кг в сутки) необходимо избегать из-за опасности развития отёка лёгких, особенно при ОАП. Важно раннее начало минимального ЭП (с 0,1−1,0 мл/кг в сутки) для обеспечения трофики кишечника, а также стимуляция сосания, так как в последующие месяцы могут возникнуть трудности при кормлении через соску. Для ИВ рекомендуют питание смесями на основе сывороточных гидролизованных белков с введением среднецепочечных триглицеридов и длинноцепочечных жирных кислот, повышенным содержанием инозитола (поддерживает созревание системы сурфактанта) и пониженным — лактозы (Хумана-0-ГА, Альфаре, Нутрилон Пепти-ТСЦ, Фрисопре); при смешанном вскармливании — докорм смесями типа Пре-Семп.

Медикаментозное лечение.

У детей с БЛД при клинических и рентгенографических признаках интерсти-циального отёка, усилении потребности в кислороде, чрезмерной прибавке массы тела, СН назначают диуретики для улучшения растяжимости лёгких, уменьшения сопротивления дыхательных путей и снижения лёгочного сосудистого сопротивления. Фуросемид (лазикс) — петлевой диуретик, его назначают в дозе 0,5−1 мг/к: в сутки, внутривенно, или 2 мг/кг в сутки внутрь, разделив дозу на 1−3 раза Рекомендуют применять его в течение короткого времени (до 1 нед), так как длительное использование вызывает гиперкальциурию и как следствие — остеопороз. нефрокальциноз. Для длительной диуретической терапии (до 2−2,5 мес) лучше подходит сочетание гидрохлортиазида (гипотиазида) по 2 мг/кг в сутки и спи-ронолактона (верошпирона) 2−4 мг/кг в сутки внутрь в 2 приёма. Эти препараты вызывают менее выраженные электролитные нарушения. В течение всего периода лечения диуретиками производят мониторинг водно-электролитного состояния. УЗИ почек.

Глюкокортикоиды. Назначение дексаметазона в связи с его противовоспалительными эффектами недоношенным детям с очень низкой массой тела, находящимся на ИВЛ, приводит к улучшению газообмена в лёгких, уменьшает потребность в высоком f, O2 и длительность вентиляции, частоту БЛД, но не снижает неонатальную смертность. Терапия дексаметазоном должна начинаться не ранее 14-го дня жизни, малыми дозами и коротким курсом. Это связано с высокой частотой ранних (нозокомиальные инфекции, перфорации ЖКТ, артериальная гипертензия, гипергликемия, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), задержка роста, транзиторная супрессия функции надпочечников) и поздних (снижение объёма серого вещества головного мозга, повышение частоты ДЦП, ухудшение психомоторного развития, слепота) побочных эффектов препарата у недоношенных детей.

Глюкокортикоиды применяют для краткосрочного улучшения газообмена у детей старше 14 сут, зависимых от вентиляции (f.02>0,5; МАР>7−10см вод ст.; рентгенологических признаках стойкого интерстициального отёка, особеннс у детей с гестационным возрастом менее 30 нед). Курс гормональной терапии может уменьшить потребность ребёнка в кислороде, облегчить отучение от ИВЛ и экстубацию.

Стартовая доза дексаметазона 0,05−0,1 мг/кг в сутки, каждые 12 ч, в течение 48 ч. После 48 ч дозу уменьшают вдвое. Если ребёнок отвечает на терапию (f;02 снижается более чем на 20%) следует прекратить ИВЛ, эксгумировать и продолжить курс стероидов до 7 сут. В противном случае препарат отменяется через 72 ч. Альтернатива системного применения дексаметазона — ингаляционные глюкокортикоиды.

Бронходилататоры. Эуфиллин, кроме бронходилтирующего эффекта, стимулирует дыхательный центр, улучшает растяжимость лёгких, сократительную функцию диафрагмы, диурез, снижает лёгочное сосудистое сопротивление. Эуфиллин назначается в дозе 1,5−3 мг/кг в сутки, каждые 8−12 ч.

Витамин А. По данным литературы, назначение витамина, А по 5000 ME 3 раза в неделю в течение 4 нед детям с БЛД снижает кислородозависимость и смертность.

Ингаляционная терапия — доставка лекарственных аэрозолей в дыхательные пути. Аэрозоли — это дисперсные системы, состоящие из газовой среды и взвешенных в ней твёрдых или жидких частиц. Преимущества аэрозольной терапии обусловлены быстрым поступлением лекарственного вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, низкой частотой и выраженностью системных побочных эффектов.

Для ингаляций у новорождённых используют компрессионные небулайзеры, но могут применяться и дозирующие ингаляторы, подключаемые в дыхательный контур, — спейсер или аэрочамбер.

К преимуществам компрессионного небулайзера можно отнести отсутствие необходимости синхронизации с дыханием, возможность применения высоких доз ЛС, подключение к контуру аппарата вентиляции, отсутствие фреона и генерация высокодисперсного аэрозоля. Недостатком считают возможность микробной контаминации.

В качестве препаратов для ингаляционной терапии используют бронхолитики, ингаляционные глюкокортикоиды и фуросемид. Нельзя ингалировать нестерильные и щелочные растворы.

В табл. 23−6 представлены основные сведения о дозах ингаляционных ЛС, рекомендуемых к применению у новорождённых.

Таблица 23−6. Лекарственные средства ингаляционной терапии у новорождённых.

Дальнейшее ведение.

Ребёнок может быть выписан домой под амбулаторное наблюдение при условии, что ему не нужен дополнительный кислород, при этом sp02 выше 90% при дыхании атмосферным воздухом, рентгенографическая картина в лёгких стабильна в динамике, наблюдается самостоятельное сосание и положительная динамика массы тела.

При дальнейшем ведении рекомендуют минимизировать контакты с инфекционными больными, исключить пассивное курение, соблюдать гипоаллергенный режим у детей с предрасположенностью к атопии.

Больным, перенёсшим БЛД, необходимо провести повторное рентгенологическое обследование в возрасте 6−12 мес и контролировать показатели газов крови, назначить наблюдение пульмонолога. Рентгенографию лёгких обязательно выполнить при обострении заболевания, тяжёлой БЛД через 1 мес после выписки из стационара. По показаниям проводится исследование иммунного статуса, аллергологическое обследование. После 5 лет рекомендуют исследование функции внешнего дыхания, КТ лёгких при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита. Проводят обязательный контроль прибавок массы и роста, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии.

БЛД — хроническое обструктивное заболевание лёгких. В связи с этим детям после выписки из стационара необходима базисная противовоспалительная терапия, аналогичная таковой при бронхиальной астме.

Показаниями для её назначения будут:

• Ш симптомы хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ, одышка), бронхообструкции вне обострения заболевания;
• Ш развитие осложнений БЛД: тяжёлой гипотрофии, лёгочного сердца;
• Ш кислородозависимость в домашних условиях;
• Ш стойкие рентгенографические изменения в виде эмфиземы, обеднения лёгочного рисунка, множественных участков пневмосклероза, булл, ателектазов, кардиомегалии;
• Ш частые обострения заболевания;
• Ш развитие хронического бронхиолита с облитерацией, бронхиальной астмы.

Рекомендуют ингаляционные глюкокортикоиды через спейсер (флутиказон по 100 мкг/сут; беклометазон по 200 мкг), либо с помощью небулайзера (будесонид по 250−500 мкг 2 раза в сутки) до клинического и рентгенологического улучшения курсом от 3 мес до 2 лет с постепенной отменой (на 10% дозы в неделю). Терапия обострений БЛД проводится в стационаре.