Диагностика аллергических заболеваний

Диагностика всегда начинается со сбора жалоб, особенности которых нередко позволяют предположить предварительный диагноз; сбора и анализа данных истории жизни и болезни пациента.

Жалобы могут быть на сыпь на коже в виде волдырей, зудящую, гиперемированную — характерна для крапивницы, затруднение дыхания — бронхоспазм, насморк — аллергический ринит, рвоту, абдоминальные боли, поносы — при пищевой аллергии, отек подкожной клетчатки при отеке Квинке.

Сбор анамнеза. Выясняют, были ли в анамнезе аллергические реакции. Сбор аллергологического анамнеза всегда необходим перед проведением любой лекарственной терапии (в том числе глюкокортикоидами и антигистаминными средствами). Уточняют, что их вызывало, так как возможна перекрестная аллергия (например, на пенициллины и цефалоспорины), чем проявлялись аллергические реакции, что предшествовало возникновению реакции (продукты питания, лекарственные средства, укусы насекомых и т. п.).

Во время расспроса тщательно выясняют, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств, употребление пищевых продуктов.

При подозрении на наличие пищевой аллергии пациенту рекомендуют ведение так называемого пищевого дневника. В нем необходимо тщательно записывать день и время приема пищи, ее состав, количество, способ кулинарной обработки, а также данные об изменениях самочувствия, появлении общих и местных симптомов (кожный зуд, высыпания, рвота, боли в животе, одышка и др.). Если одновременно применялись лекарственные препараты, то об этом необходимо указать в примечании. Ведение подобного дневника в течение 2—3 недель позволит определить продукт, являющийся потенциальным аллергеном.

Отмечают наличие или отсутствие сезонности заболевания, его связь с простудой, с изменением климатических, жилищных или рабочих условий.

Например, если в одни и те же временные периоды (весенние или летние месяцы), в сезон цветения определенных растений появляются респираторные проявления (ринорея, заложенность носа, приступы удушья и др.), ухудшение самочувствия в сухую ветренную погоду, когда создаются оптимальные условия распространения пыльцы, то это свидетельствует о наличии поллиноза (т. е. повышенной чувствительности к пыльце растений). В план обследования таких больных включают методы тестирования с пыльцевыми аллергенами. Ухудшение состояния в сырую погоду, во влажном климате может указывать на повышенную чувствительность к плесневым грибам.

Необходимо также расспросить пациента о жилищно-бытовых условиях, наличии в квартире мягкой мебели, книг, домашних животных, рыб, птиц.

Если обострения заболевания возникают в любое время года, но чаще в ночное время суток, при уборке квартиры, пребывании в пыльных помещениях, имеющих много «пылесборников» (мягкая мебель, ковры, шторы, книги и т. д.), то можно предположить наличие у больного повышенной чувствительности к бытовым аллергенам (домашняя пыль, библиотечная пыль). Улучшение состояния больного при перемене места жительства, вне дома (эффект элиминации), подтверждает предположение о бытовой сенсибилизации.

Если же симптомы заболевания регулярно появляются при контакте с животными (птицами, рыбками), в частности в цирке, в зоопарке, после приобретения домашних животных, а также при ношении одежды из шерсти или меха, это может свидетельствовать о наличии аллергии к шерсти или перхоти животных. Данные пациенты могут плохо переносить введение препаратов, содержащих белки крови животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т. д.).

Выясняют профессиональный анамнез. Большой процент аллергических заболеваний наблюдается в химической, текстильной, горнохимической, химико-фармацевтической, микробиологической промышленностях, а также в сельскохозяйственном производстве.

При сборе анамнеза обращается особое внимание на семейную предрасположенность: наличие у близких родственников пациента таких заболеваний, как бронхиальная астма, круглогодичный или сезонный ринит, экзема, крапивница, отек Квинке, непереносимость пищевых продуктов, лекарственных, химических или биологических препаратов. Известно, что у страдающих аллергическими заболеваниями отягощенный аллергологический анамнез (т. е. наличие у родственников аллергических заболеваний) встречается в 30—70% случаев.

Осмотр. Выявляют местные и системные реакции:

• — со стороны кожи — гиперемия, зуд, сыпь;
• — органов дыхательной системы — затруднение дыхания, ринит;

• — органов желудочно-кишечного тракта — рвота, абдоминальные боли, поносы;
• — мочевыводящих путей — учащенное и болезненное мочеиспускание;
• — сердечно-сосудистой системы — боли в области сердца, нарушения сердечного ритма;
• — центральной нервной системы — головная боль.

Диагностика аллергических заболеваний направлена на выявление причин и факторов, способствующих возникновению, формированию и прогрессированию аллергических заболеваний. С этой целью применяют специфические и неспецифические методы обследования.

Неспецифическая диагностика. Клинические неспецифические методы обследования включают: врачебный осмотр, клинико-лабораторные методы обследования, рентгенологические, инструментальные, функциональные методы исследования и другие по показаниям.

Специфическая диагностика. Специфическая диагностика аллергических заболеваний — это комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, способных спровоцировать развитие аллергического заболевания. Основным принципом специфической диагностики аллергических заболеваний является выявление аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктов специфического взаимодействия аллергенов и антител.

Объем специфического аллергологического обследования определяется после сбора аллергологического анамнеза и включает:

• — проведение кожных тестов;
• — провокационные тесты;
• — лабораторную диагностику.

Кожные пробы являются диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации к определенным аллергенам.

Кожные пробы бывают капельные, аппликационные, скарификационные или методом укола (рпс/с-тест), внутрикожные (табл. 47.2—47.5). Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного. Кожные пробы ставят на внутренней поверхности предплечий, при кожных аллергических заболеваниях — на участках кожи, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре).

Таблица 47.2

Шкала оценки аппликационных кожных тестов.

Таблица 47.3

Шкала оценки скарификационной пробы.

Таблица 47.4

Шкала оценки prick-тестов.

Шкала оценки внутрикожных тестов.

Положительные кожные пробы могут быть у практически здоровых людей, так как сенсибилизация организма не всегда реализуется в соответствующую аллергическую реакцию, поэтому оценку кожных проб необходимо проводить в сопоставлении с клиническими данными.

Противопоказанием являются обострения основного заболевания, наличие острых интеркуррентных инфекционнных заболеваний, туберкулеза и ревматизма в периоде обострения, нервных и психических заболеваний, болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации, анафилактического шока в анамнезе, беременности и периода лактации. Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста.

Не рекомендуется использовать метод постановки кожных проб в период лечения глюкокортикоидами, бронхолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител.

Провокационные пробы являются диагностическими методами воспроизведения аллергической реакции при внедрении аллергена. Пробы проводятся преимущественно с неинфекционными аллергенами. Различают конъюнктивальные, назальные и ингаляционные провокационные тесты.

Лабораторная диагностика.

Лабораторные методы аллергодиагностики имеют ряд преимуществ: дают возможность проводить исследования в раннем детском возрасте, позволяют обследовать пациентов с высокой степенью сенсибилизации, при непрерывно рецидивирующем течении заболевания без периодов ремиссии, при невозможности отмены антигистаминных препаратов. Эти методы способствуют выявлению поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования. Позволяют проводить исследование при резко измененной реактивности кожи. Методы безопасны для больного, так как не вызывают дополнительной сенсибилизации. Дают возможность проводить исследование в случае, когда больной находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного.

С этой целью применяются:

• — метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфических IgE;
• — радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических IgE;
• — непрямой базофилъный тест (тест Шелли). Тест основан на изучении морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки больного и специфического аллергена;
• — прямой базофилъный тест (тест Шелли). Тест основан на изучении морфологических изменений базофилов периферической крови пациента с аллергическим заболеванием при взаимодействии со специфическим аллергеном;
• — реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови больного (по Р. Scov, S. Nome, В. Weeke) на воздействие специфического аллергена (РСВГ).

ИФА, РАСТ, непрямой и прямой базофильные тесты являются вспомогательными методами специфической аллергодиагностики при реакциях немедленного типа. Методы лабораторной диагностики выявляют только состояние сенсибилизации, т. е. наличие антител при немедленном типе аллергии, и свидетельствуют о том, что у обследуемого пациента в анамнезе имел место контакт с данным аллергеном.