Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре

Проблема профилактики и лечения хирургических инфекционных заболеваний остается одной из самых актуальных в стационарах всего мира. Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20% (Григорьев Е.Г., 2003; Владимиров Н. И., 2003; Ерюхин И. А., 2003; Страчунский JI.C., 2002; Козлов P.C., 2000; Mangram A.J. 2003; Wenzel R.P., 1997). Российская Федерация в этом отношении не является исключением. По расчетным данным уровень заболеваемости этой инфекцией предположительно составляет 2,5 млн. случаев в год. (Покровский В.И. 2000; Семина H.A., 2000; Шевченко Ю. Л., 1998; Аким-кин В.Г., 1998; Владимиров Н. И., 2003). От инфекционных осложнений умирает от 35 до 60% пациентов (Bennet S.N., 1995; Wenzel R.P., 1997; Simonsen 1. 1998; Gastmeier Р., 1998; Козлов P.C., 2000; Григорьев Е. Г., 2003; Владимиров Н. И., 2003).

С проблемами внутрибольничных инфекций (ВБИ)сталкиваются врачи самых различных специальностей. Основную массу — около 80% среди всех форм ВБИ — составляют инфекции мочевыводящих путейвнутрибольничные в т. ч. вентилятор-ассоциированные пневмонииангиогенные катетер-ассоциированные инфекции, послеоперационные раневые инфекции, а также интраабдоминальные ВБИ. Как правило, наибольшая летальность наблюдается среди пациентов с внутрибольничными пневмониями (до 50%) и ангиогенной катетер-ассоциированной инфекцией (10−20%). Наиболее драматичны проявления ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где они регистрируются в 25−30%) случаев.

К причинам роста ВБИ за последнее десятилетие в стационарах хирургического профиля следует отнести степень агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса, не всегда эффективную антимикробную защиту внедряемых новых медицинских технологий, особенно, нерациональное применение антибиотиков, проблемы стерилизации некоторых видов медицинской аппаратуры. Характерной особенностью ВБИ является многообразие источников и факторов ее передачи. Примерно половина всех ВБИ связана с проведением инвазивных лечебных и диагностических процедур. В большинстве случаев (более 90%) ВБИ имеют бактериальное происхождение. Микробиологические исследования последних лет показали, что пул микроорганизмов, вегетирую-щих в хирургических стационарах, весьма обширен, антибиотикорезистентен, доминирует ассоциативная микрофлора, возникают возбудители, ранее не проявлявшие активного участия в развитии послеоперационных гнойно-некротических процессов, возросла роль условно-патогенной микрофлоры и анаэробов. Доминирующими во всех странах мира «проблемными» внутри-больничными возбудителями являются: пан-резистентные грамотрицательные палочки (синегнойная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, энтеробактер, сер-рация, и др.), пенициллини метициллин-резистентные стафилококки (MRSA, MRSE), ванкомицин-резистентные энтерококки и стафилококки, Clostridium difficile и грибы рода Candida.

Успехи в синтезе все новых и новых антибиотиков не решили, к сожалению, проблемы лечения гнойных инфекций. Более того, их широкое применение привело к появлению и распространению высоковирулентных множествен-норезистентных вариантов бактерий. Примерно 50% всех нозокомиальных инфекций в настоящее время вызывается резистентными к антимикробным препаратам микроорганизмами.

Изложенное выше, дает общее представление о сложных процессах развития госпитальных инфекций в современных клиниках хирургического профиля. Совершенно очевидно, что санитарный уровень стационаров, особенно хирургического профиля, нуждается в реализации всех классических принципов его обеспечения, основным среди которых следует признать профилактику.

При этом доля ВБИ, развитие которых можно предотвратить путем проведения мероприятий инфекционного контроля, может превышать 40%. Эффективное планирование комплекса профилактических мероприятий возможно только на основе всеобъемлющих микробиологических данных с выявлением проблемных отделений, факторов и групп риска. Необходимо иметь сведения о механизме развития эпидемиологического процесса, структуре возбудителей, исследовать их резистентность и преимущественные пути распространения.

Одной из сторон профилактической борьбы с ВБИ является выполнение классических правил асептики и антисептики, соблюдение правил санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Недостаточное соблюдение правил асептики во время инвазивных манипуляций приводит к возникновению вспышек ВБИ. В современной хирургии для профилактики инфекционных осложнений инвазивных процедур применяются химические средства.

До настоящего времени заболеваемость и профилактика ВБИ остаются нерешенными до конца проблемами в многопрофильных хирургических клиниках.

Все вышеприведенные доводы и предопределили наш интерес к данному вопросу. Возникла необходимость проведения комплексных исследований в ГУЗ ИОКБ и гнойно-септическом центре (ГСЦ) по изучению механизмов развития эпидемического процесса, по выявлению основных возбудителей ВБИ в клиническом материалеконтаминации ими объектов внешней среды, эндоскопического и наркозного оборудования, кожи рук и носоглотки медицинского персонала в ГСЦ, определению у выделенных микроорганизмов биологических свойств и резистентности. А также оценить эффективность применения анави-дина в качестве антисептика и дезинфектанта для профилактики ВБИ.

Цель исследования:

Разработать и обосновать для многопрофильного хирургического стационара систему мониторинга ВБИ с учетом их эпидемиологических особенностей и биологической активности возбудителей гнойных процессов.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в многопрофильном хирургическом стационаре.

2. Изучить уровень и качественный состав бактериальной контаминации объектов окружающей среды в хирургическом стационаре.

3. Дать эпидемиологическую оценку роли медицинского персонала, как потенциального носителя госпитального инфекта.

4. Охарактеризовать этиологическую структуру возбудителей гнойно-септических инфекций и оценить их биологическую активность.

5. В экспериментальных условиях оценить эффективность использования водного раствора анавидина для обработки объектов внешней среды и эндоскопического оборудования в условиях ГСЦ. Разработать и предложить в практическое здравоохранение методику применения анавидина.

6. Разработать алгоритм мониторинговых наблюдений в многопрофильном хирургическом стационаре для профилактики гнойно-септических инфекций.

Научная новизна.

В условиях крупного многопрофильного хирургического стационара проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ. Показано, что уровень заболеваемости при экстренных операциях достоверно выше, чем при плановых оперативных вмешательствах и имеет тенденцию к росту.

Установлены закономерности формирования внутрибольничных штаммов как по стационару в целом, так и по отделениям хирургического профиля. Отмечено существенное расширение видового состава этих возбудителей. В этиологической структуре превалируют энтеробактерии, неферментирующие гра-мотрицательные микроорганизмы и патогенный стафилококк. Преобладающее У большинство (более 80%) возбудителей характеризуются широкой полирезистентностью к антибиотикам.

Видовое разнообразие бактериальной контаминации объектов окружающей среды в стационаре соответствует микрофлоре из клинического и секционного материалов. Качественный состав представлен в основном условно-патогенными видами в ассоциациях, обладающими факторами агрессии и резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам. Медицинский персонал стационара является носителем MRSE, S. aureus. Выделенные штаммы оказались низковирулентными и резистентными к различным группам антибиотиков.

Предложенный алгоритм профилактического мониторинга ВБИ на основе эпидемиологических особенностей гнойно-септических инфекций и биологической активности возбудителя является основой для оптимизации эпидемиологического надзора в условиях ЛПУ.

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

1. Материалы многолетних санитарно-микробиологических исследований в многопрофильном хирургическом стационаре использованы при разработке областной государственной социальной программы «Профилактика внутри-больничных инфекций» на 2001;2002 гг., утвержденной постановлением Законодательного собрания Иркутской области № 6/11-ЗС от 29.03.01 и Областной государственной социальной программы «Профилактика внутрибольничных инфекций» на 2003;2005 гг.

2. Определены оптимальные условия применения анавидина для обработки эндоскопического, ангиографического и наркозного оборудования. Оценено влияние смены антисептика на микробный пейзаж ГСЦ. Показано эффективное пролонгированное действие полигуанидинового антисептика. Результаты эпидемиологических и микробиологических исследований использованы при составлении научно-методического пособия для врачей «Анавидин — универсальный дезинфектант и антисептик» Иркутск — 2000 г.

3. В работу бактериологической лаборатории внедрена методика определения резистентности к антисептикам и дезинфектантам и методика определения биологических свойств и вирулентности госпитальных штаммов.

4. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии, кафедр микробиологии и эпидемиологии ИГМУ, кафедры эпидемиологии и микробиологии Иркутского ГИУВа, кафедры фармакологии ИГИУВ, в лечебной практике ГУЗ ИОКБ.

5. Данные по антибиотикорезистентности положены в основу составления формуляра для закупки эффективных антибактериальных средств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В многопрофильном хирургическом стационаре в многолетней динамике уровень заболеваемости ВБИ при экстренных операциях достоверно выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. При этом из клинических проявлений ведущее значение имеют нагноения послеоперационной раны и гнойные осложнения брюшной полости. Среди возбудителей преобладают энтеро-бактерии, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы и патогенный стафилококк.

2. Качественный состав микробного загрязнения объектов внешней среды стационара соответствует микрофлоре, выделенной из клинического и секционного материалов. Возбудители ВБИ характеризуются существенным увеличением видового разнообразия, высоким уровнем их антибиотикоустойчивости и резистентностью к дезинфектантам.

3. Анавидин является высокоэффективным препаратом для дезинфекции объектов внешней среды, эндоскопической и наркозной аппаратуры. Это средство может быть рекомендовано для широкого использования в многопрофильном хирургическом стационаре.

4. Информативная и профилактическая значимость предложенного мониторинга существенно увеличивается при учете эпидемиологических особенностей ВБИ и биологической активности возбудителей.

Апробация работы Основные результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на:

• Областной конференции «Внутрибольничные инфекции», Иркутск 26 апреля 2000;

• заседании совета врачей-микробиологов «Внутрибольничные инфекции», Иркутск 03 марта 2004;

• X Региональной конференции хирургов «Хирургические инфекции. Профилактика и лечение», г. Иркутск, 15−16 мая 2003;

• заседании Иркутского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Внутрибольничные инфекции» 25 мая 2003;

• Областной конференции «Актуальные проблемы хирургии», г. Иркутск 06 декабря 2003;

• Областной конференции для средних медицинских работников «Профилактика внутрибольничных инфекций», Иркутск 20 декабря 2003;

• Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, г. Улан — Удэ, 22−24 июня 2005 г.

Диссертация обсуждена 18 апреля 2005 г. на совместном заседании Научно-клинического отдела Центра Восстановительной и реконструктивной хирургии СО РАМН, сотрудников кафедры госпитальной хирургии ИГМУ, врачей гнойно-септического центра ГУЗ ИОКБ.

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, методические рекомендации, 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главаЗ, глава 4, глава 5), заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками. Библиографический список включает 229 источников, из которых 83 опубликовано в отечественных и 146 в зарубежных изданиях.

147 ВЫВОДЫ.

1. Уровень заболеваемости ВБИ при экстренных операциях в многолетней динамике достоверно выше (р < 0,05), чем при плановых оперативных вмешательствах и в отличие от последних имеет тенденцию к росту.

2. В структуре клинических проявлений ВБИ при плановых и экстренных операциях ведущее значение имеют нагноения послеоперационной раны (34,3 ± 1,7% и 34,4 ± 1,8%) и гнойные осложнения брюшной полости (18,1 ± 1,4% и 16,8 ± 1,3%) соответственно.

3. Заболеваемость ВБИ при плановых и экстренных операциях с ведущими клиническими проявлениями в виде нагноения послеоперационной раны составила 3,3 и 7,3%о (р < 0,05), а при гнойных осложнениях брюшной полости.

1,7 и 3,6%о (р < 0,05) соответственно.

4. В этиологической структуре ВБИ у пациентов хирургического профиля в многолетней динамике преобладают энтеробактерии (27,2% - 44,9%), нефер-ментирующие грамотрицательные микроорганизмы (9,3% - 30,5%) и патогенный стафилококк (12,1% - 24%).

5. В условиях микробиологического мониторинга установлено, что 59 — 86% возбудителей ВБИ обладают широкой полирезистентностью к антибиотикам. За период наблюдения отмечено расширение видового состава этих возбудителей в 2,3 раза и увеличение резистентности к антибиотикам в 6 раз.

6. Микробная контаминация внешней среды стационара согласуется с микрофлорой, выделенной из клинического и секционного материалов и представлена условно-патогенными микроорганизмами в ассоциациях, обладающими факторами агрессии, резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам.

7. Медицинский персонал в ГУЗ ИОКБ является носителем MRSE в 42% случаев, S. aureus в 33% случаев. При изучении биологических свойств микрофлоры медперсонала все штаммы оказались низковирулентными и в 40 — 70% резистентными к различным группам антибиотиков.

8. В эксперименте доказана высокая эффективность применения нового антисептика анавидина для дезинфекции объектов внешней среды, эндоскопической и наркозной аппаратуры. Его использование для дезинфекции снижает высеваемость микроорганизмов в помещении в 5,7 раза. Применение 1% водного раствора анавидина для обработки эндоскопического оборудования в течение 5 минут дает полную стерильность аппаратуры. Показано, что бактерицидные свойства поверхностей, обработанных 2% раствором анавидина, сохраняются на протяжении 7 суток.

9. Предложенный алгоритм микробиологического мониторинга способствует оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ, однако его необходимо адаптировать к конкретному ЛПУ в зависимости от материально-технического оснащения лаборатории клинической микробиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для наблюдения за эволюцией штаммов ВБИ важна полная регистрация всех случаев этой группы заболеваний. Необходим постоянный мониторинг за возбудителями ВБИ и их резистентностью в каждом хирургическом отделении. Частота проведения предусматривается в каждом конкретном случае в зависимости от уровня заболеваемости и по эпидемиологическим показаниям.

2. С целью правильной интерпретации клинической картины заболевания и обоснованного назначения антибиотиков необходима оценка вирулентных свойств микроорганизмов. В случае тяжелых состояний пациентов, до получения данных микробиологического анализа, не следует начинать антибиотикоте-рапию распространенными препаратами (гентамицин, эритромицин, тетрациклин, пефлоксацин) ввиду большой вероятности столкновения с резистентной к ним микрофлорой.

3. Рекомендуется обследование медицинского персонала на носительство возбудителей АШБА и MR. SE, как наиболее опасных инфектантов из встречающихся в отделениях.

4. Для эффективной деконтаминации объектов внешней среды и оборудования рекомендуется применение нового отечественного средства — анавидина.