Научные основы социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей

Актуальность проблемы. Предупреждение инвалидизации1 детей относится к числу важнейших государственных задач ввиду ее многообразных негативных последствий. В связи с этим крайне актуальными становятся разработки по предупреждению инвалидности. Установлены роль факторов раннего онтогенеза, здоровья матери, организации медицинского обеспечения в инвалидизации детей, особенности здоровья, адаптации, заболеваемости и развития личности детей-инвалидов, решен ряд вопросов реабилитации, определения потребностей и оценки качества жизни семей с детьми-инвалидами [16, 17, 21, 50, 74, 75, 92, 253, 302, 307].

Следует отметить, что в России не получила должного развития позиция экспертов ВОЗ и ведущих отечественных авторов, а именно: решение проблемы ухудшения здоровья детей и, в том числе предупреждения инвалидности не должно, во-первых, замыкаться на службах здравоохранения и реабилитации, а во-вторых, должно быть специфическим для каждой страны, носить четко очерченный регионально-ориентированный характер [68, 113, 114, 176, 234, 273].

Предлагаемые в настоящее время программы профилактики, имеющие, чаще всего, узковедомственный характер, не могут решить вопросы устранения ряда факторов риска инвалидизации детей: низких доходов, качества жилья, недостаточного культурно-образовательного уровня родителей, поскольку эти вопросы находятся вне компетенции органов здравоохранения и медико-социальной экспертизы. В настоящее время не могут быть созданы и регионально-ориентированные профилактические программы вследствие отсутствия как исследований инвалидности на региональном уровне, так и методологических подходов к их проведению.

1 Под термином «инвалидность» автор понимает состояние социальной недостаточности на индивидуальном и популяционном уровнях, а под термином «инвалидизация» — процесс формирования инвалидности.

В то же время по результатам анализа литературы можно предположить наличие регионального аспекта формирования здоровья населения и, в том числе инвалидности детей в России [43, 82, 185, 197, 199, 232, 245 и др.].

Рост инвалидности детей происходит на фоне ухудшения здоровья, уровня жизни и качества медицинского обеспечения населения страны, происходящих в течение последних полутора десятков лет [22, 24, 25, 137, 144, 145, 155, 270, 272, и др.]. Это позволяет предположить существенное влияние факторов среды обитания на инвалидизацию детей.

На основании вышеизложенного сделан вывод о целесообразности применения потенциала службы, занимающейся вопросами влияния среды обитания на здоровье населения в России — Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в целях изучения и сдерживания инвалидизации детей на территории. В рамках службы функционирует система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), обладающая всеми необходимыми для достижения этих целей полномочиями, закрепленными фе-. деральным законодательством, информационной, материальной и кадровой базой.

В настоящее время СГМ инвалидности детей не осуществляется, не разработаны его методологические подходы и методический аппарат, информационный фонд СГМ не включает показатели инвалидности детей. По мнению авторов, имеют место проблемы учетно-отчетной документации и критериев инвалидности [85, 74, 182, 231и др.].

Все вышеизложенное послужило основанием для формулировки цели исследования.

Цель исследования. Обоснование целесообразности и разработка методологических подходов проведения социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на федеральном и региональном уровнях.

Для реализации цели исследования были определены следующие задачи:

1. Оценить качество источников информации об инвалидности детей, действующих в сфере государственной статистики, с точки зрения их информативности, межведомственной преемственности и координации.

2. Изучить состояние и тенденции формирования учтенной инвалидности детей в регионах России и в отдельном регионе страны (на примере Омской области).

3. Изучить факторы среды обитания, способствующие инвалидизации детей, на их основе оценить качество информации и прогнозировать уровень инвалидности детей в регионах России и на территории отдельного региона страны (на примере Омской области).

4. Изучить формирование здоровья и адаптационных возможностей детей-инвалидов, разработать методику прогноза адаптации подростков-инвалидов на основе характеристик функционального состояния в дошкольном возрасте (на примере глухих и слабослышащих).

5. Выделить наиболее информативные показатели в системе «инвалидность детей — общественное здоровье — среда обитания» для включения в федеральный и региональный информационные фонды СГМ, разработать способы оценки качества информации и модели прогноза инвалидизации детей на федеральном и региональном уровнях.

6. Сформулировать методологические подходы и разработать методику ведения социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на территории, алгоритм научного обоснования регионально-ориентированных программ сдерживания инвалидизации детей.

Научная новизна. Доказана целесообразность проведения СГМ в целях сдерживания инвалидизации детей, разработаны методологические подходы его осуществления.

Впервые предложен алгоритм сбора информации, изучения причинно-следственных связей, прогнозирования инвалидности детей на территории и обоснования регионально-ориентированных профилактических программ.

Проведена сравнительная оценка информативной ценности источников информации об инвалидности детей. Обоснованы способы оценки качества информации, разработаны основные подходы устранения существующих недостатков источников информации об инвалидности детей, действующих в сфере государственной статистики.

Впервые на основании предложенных подходов изучены закономерности формирования и доказано существование значимых различий инвалидности детей в регионах Российской Федерации и на территории Омской области. Показано качественное отличие инвалидизации детей на азиатской части страны по сравнению с европейской, выделены болезни риска инвалидизации детей для каждого из федеральных округов Российской Федерации и Омской области.

Показан приоритетный вклад социально-экономических факторов среды обитания в формирование инвалидности детей в регионах России. Особенностью формирования инвалидности детей в Омской области является существенное влияние факторов загрязнения окружающей среды и санитарно-эпидемиологического состояния объектов среды обитания.

Впервые проведена оценка здоровья и адаптации детей-инвалидов с нарушениями слуха в течение десяти лет их обучения в коррекционных образовательных учрежденияхвыделены наиболее информативные показатели здоровья в старшем дошкольном и старшем школьном возрастеразработана методика прогноза адаптации, на основании которой показана существенная зависимость функционального состояния подростков-инвалидов от развития функций организма в дошкольном возрасте.

Впервые разработан перечень наиболее информативных показателей СГМ инвалидности детей на федеральном и региональном уровнях.

Впервые предложены математические модели зависимостей в системе переменных «инвалидность детей — общественное здоровье — окружающая среда», которые могут быть применены в целях прогноза, оценки качества информации и разработки регионально-ориентированных профилактических программ.

Практическая значимость. На примере инвалидности детей предложен работающий инструмент социально-гигиенического мониторинга, перечень показателей для федерального и регионального информационных фондов по разделу «Инвалидность детей», математические методы и результаты изучения инвалидности детей на территории, качества информации, прогнозирования инвалидности детей в зависимости от факторов среды обитания и здоровья населения. Проведена популяризация методов многомерного статистического анализа для специалистов СГМ.

Выделен ряд болезней, нуждающихся в уточнении критериев определения статуса инвалидности у детей.

Предложены методы разработки регионально-ориентированных программ профилактики инвалидности, основные направления сдерживания инвалидизации детей в ряде регионов России и в Омской области.

Результаты исследования внедрены в практику Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в виде утвержденных впервые методических рекомендаций «Социально- > гигиенический мониторинг. Инвалидность детей. Сбор, обработка и анализ показателей: MP. — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора, 2004. — 68 е.». Характеристики инвалидности детей включены в проект Перечня показателей и данных для формирования федерального информационного фонда СГМ (письмо Руководителю Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г. Г. Онищенко «О проекте Перечня показателей и данных для формирования федерального информационного фонда СГМ» от 28.02.05 № 28ФЦ/ 546).

В Министерстве здравоохранения РФ были приняты к рассмотрению «Предложения по изменению отчетной формы № 19 «Сведения о детях-инвалидах» (№ 10−7/812а от 11.05.2004 г.).

Результаты работы были использованы при осуществлении Федеральной программы «Здоровый ребенок» (справка НЦ ЗД РАМН № 88−9/133−01 от 10.11.04), подготовке Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2003 году» (№ 28 ФЦ / 4285 от 14.08.03, № 15 ФЦ / 1705 от 24.05.04), Государственного доклада о санитарно-эпидемиологическом благополучии Омской области в 2003 г., информационного бюллетеня «О деятельности центров Госсанэпиднадзора и показатели санэпидблагополучия населения Омской области за 2003», проведении семинаров с врачами отделений СГМ и гигиены детей и подростков Центра Госсанэпиднадзора в Омской области, выполнении областной медико-социальной программы «Система надзора и профилактики инвалидизации детского населения (на региональной модели)» (2002 — 2005 гг.), осуществлении совместного Российско-Казахстанско-Французского проекта «Трансграничное управление водными ресурсами бассейна реки Иртыш» (2003 г.). разработке технического задания для формирования межведомственной базы данных по персонифицированному учету «Дети-инвалиды» для Тарской центральной районной больнице (исх. № 770 от 17.11.2003 г.).

По итогам работы составлен ряд методических документов (всего пять наименований). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии, в работе Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ОмГМА.

Положения, выносимые на защиту: целесообразность проведения социально-гигиенического мониторинга для обоснования и разработки регионально ориентированных программ сдерживания инвалидизации детейметодологические принципы, средства и методы осуществления, наиболее информативные показатели социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на федеральном и региональном уровняхспособы оценки качества информации по инвалидности детей на территории на основе результатов математической обработки данных и с учетом результатов моделирования показателей инвалидности от факторов среды обитания, основные подходы устранения существующих недостатков источников информации, действующих в сфере государственной статистики инвалидности детейнеоднородность территории в отношении показателей учтенной инвалидности детей, обусловленная масштабами, региональными нозологическими особенностями, тенденциями и прогнозом формирования, характером детерминации процесса инвалидизации детей как в регионах России, так и на территории отдельного субъекта Федерациисоциально-экономические факторы среды обитания в качестве ведущих причин инвалидизации детей на территории Россииметодический инструментарий ведения мониторинга и прогнозирования адаптации детей-инвалидов, обучающихся в коррекционных учреждениях.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи, методологические подходы и методический аппарат к осуществлению СГМ инвалидности детей, определены объем, программа, объекты исследования, осуществлен сбор исходной информации по СГМ инвалидности детей на федеральном и региональном уровнях, о здоровье детей-инвалидов на дошкольном этапе образования. Автор организовала и лично принимала участие в сборе исходных данных о здоровье детей-инвалидов на школьном этапе исследования, в преобразовании в электронный вариант информации об инвалидности детей, по другим показателям общественного здоровья и среды обитания на федеральном и региональном уровнях. Автором лично проведены статистическая обработка и концептуальный анализ результатов СГМ инвалидности детей, подготовка методических материалов, разработка и внедрение в практику перечня наиболее информативных показателей для федерального и регионального информационного фонда СГМ инвалидности детей, способы оценки качества информации по инвалидности детей, подходы к устранению существующих недостатков источников информации об инвалидности детейосновы регионально-ориентированной программы сдерживания инвалидности детей и организационно-исполнительской модели многоуровневой профилактики детей на территории.

Апробация. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на Пленумах Научного совета по педиатрии РАМН и МЗиСР РФ (2001, 2004 гг.), на региональной научно-практической конференции «Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири» (Омск, 1993) — на Всероссийской конференции с международным участием «Современный подросток» (Москва, 2001) — на межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу (Омск, 2002) — на III региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2002) — на всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2002) — на симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2002) — на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2003) — на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание подростков» (Москва, 2003) — на международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004) — на V международном заседании Иртышской подкомиссии совместного Российско-Казахстанско-Французского проекта «Трансграничное управление водными ресурсами бассейна реки Иртыш» (Павлодар, 2003) — на юбилейной конференции «10 лет Союзу педиатров России» (Москва, 2004) — на V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004) — на международной научно-практической конференции «Проблемы управления и рационального использования водных ресурсов бассейна реки Иртыш» (Омск, 2004) — на конференции «Международный день воды — 2004» (Омск, 2004) — на конференции «Сибирская деревня: история, современное состояние, перспективы развития» (Омск, 2004) — на X съезде педиатров России (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работы. В изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, — 8, из них авторских — 5.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и 17 приложений. Диссертация изложена на 444 страницах, иллюстрирована 66 таблицами, 56 рисунками, 3 схемами. Библиографический указатель включает 350 источников, в том числе 70 публикаций зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Целесообразность социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей подтверждается получением новых данных о причинах инвалидизации детей и возможностью разработки регионально-ориентированных программ профилактики на территории. СГМ инвалидности детей должен базироваться на комплексном подходе к оценке здоровья населения в разрезе всех регионов Российской Федерации и муниципальных образований субъекта Федерации, на преимущественном использовании форм государственной статистики в качестве источников информации, применении современных методов математической обработки данных.

2. Рациональными подходами устранения существующих недостатков источников информации об инвалидности детей, действующих в сфере государственной статистики, являются упрощение отчетных формунификация ведомственной статистики здравоохранения и медико-социальной экспертизычеткое разграничение и взаимное дополнение сфер наблюдения между ведомствами на основе функцийсоциализация информационных признаковвнедрение межведомственного персонифицированного банка данныхрасширение информации о первичной инвалидности в разрезе муниципальных образований субъекта Федерации.

3. Выявлены наиболее типичные медико-статистические закономерности инвалидизации детей в России, существенная зависимость показателей от изменений федерального законодательства в сфере инвалидности.

4. Установлены существенные региональные отличия инвалидизации детского населения с высокими показателями в национальных регионах юга Сибири и Южного федерального округа, низкими — на северо-востоке страны. Формирование инвалидности детей за Уралом имеет качественное отличие от большинства европейских регионов: рост инвалидности детей, обусловленной травмами, инфекционной патологией и психическими расстройствами. В Сибири распространены тяжелые и неблагоприятные в реабилитационном отношении формы инвалидности. В — европейских регионах России отмечена высокая распространенность инвалидности детей вследствие новообразований и эндокринной патологии. В Южном округе установлены высокие показатели инвалидности детей по большинству нозологических характеристик.

5. Основными причинами отмеченных различий показателей инвалидности детей в регионах России являются социально-экономическая составляющая среды обитания в сочетании с особенностями организации медико-социальной помощи населению, основной из которых является снижение профилактического компонента деятельности органов здравоохранения. В ряде территорий европейской части страны и в экономически развитых регионах Урала и Сибири более низкий уровень инвалидности оправдан экономической ситуацией, организацией деятельности и качеством работы органов здравоохранения. В трех четвертях регионов страны (большей частью Северо-Западного, Сибирского, Уральского, Дальневосточного и Южного округов) ситуация либо предполагает высокие показатели инвалидности детей, либо вызывает сомнения в ее низком уровне. Уровень жизни в национальных регионах-лидерах по инвалидности детей следует признать реально угрожающим в отношении инвалидизации детей.

6. Инвалидизация детей входит в число приоритетных для Омской области проблем ввиду стабильно более высоких, чем в среднем в России, показателей, начиная с 1987 года, и отличающейся от среднероссийской нозологической структуры инвалидности детей.

В Омской области в формирование инвалидизации детей, наряду с показателями производственно-экономической ситуации, качества жилья и медицинского обеспечения, вносят существенный вклад факторы загрязнения окружающей среды, санитарно-эпидемиологическое состояние учреждений образования детей и качество воды. Высокие показатели инвалидности детей в Омской области связаны с неполнотой учета и особенностями структуры заболеваемости детей первого года жизни. Интенсивный рост инвалидности детей в северных районах области происходит на фоне отягощенной демографической ситуации, худшего качества жилья и питьевой воды, низкого развития сельскохозяйственного производства и более доступной медико-социальной помощи населению в течение длительного периода времени.

7. На основании проведенных исследований выделены наиболее информативные показатели системы «инвалидность детей — общественное здоровье — среда обитания» на федеральном и региональном уровняхполучен ряд прогнозных моделей, описывающих процесс инвалидизации детей на федеральном и региональном уровнях. На основании предложенных моделей проведена оценка качества информации по инвалидности детей, анализ причин с последующим обоснованием направлений сдерживания инвалидизации детей в том или ином регионе.

8. В результате мониторинга здоровья детей-инвалидов с нарушениями слуха на протяжении их десятилетнего обучения в коррекционных учреждениях было доказано, что здоровье и адаптация детей-инвалидов формируются к старшему дошкольному возрасту, функциональное состояние детей-инвалидов в возрасте 15—17 лет зависит от уровня развития функций в возрасте 5−7 лет. Получены перечни наиболее информативных характеристик здоровья и адаптации детей с нарушениями слуха в обеих возрастных группах.

9. Профилактика инвалидизации детей предполагает регионально ориентированный, многоуровневый и межведомственный характер. В систему ведомств, осуществляющих профилактику инвалидности детей на территории должны входить органы управления, учреждения Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, медико-социальной экспертизы и реабилитации, здравоохранения, образования, социального обеспечения, культуры и спорта, территориальные отделения Пенсионного фонда, представители общественных организаций. Деятельность по первичной профилактике инвалидности (по предупреждению формирования инвалидизирующей патологии) должны возглавлять органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Приоритеты вторичной профилактики (предупреждения развития инвалидности при наличии инвалидизирующей патологии у ребенка, критического состояния беременной женщины, новорожденного) находятся в ведении здравоохранения. Третичную профилактику (реабилитацию инвалида) организует служба медико-социальной экспертизы и реабилитации. Общая координация деятельности системы профилактики должна осуществляться рабочей группой, действующей на постоянной основе в рамках координационного совета по СГМ на базе органов территориального управления.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. СГМ инвалидности детей должен включать в себя этапы сбора, статистической обработки и анализа информации, имеющие своей целью определение причин и условий формирования инвалидности детей, с последующим информированием органов государственного управления и заинтересованных ведомств о полученных результатах. СГМ инвалидности детей предусматривает обоснование и разработку регионально ориентированной*программы сдерживания инвалидизации детей, внедрение ее в практику с непрерывным наблюдением результатов.

2. Рекомендуется использование перечня наиболее информативных показателей в системе «инвалидность детей — общественное здоровье — среда обитания» для включения в федеральный фонд СГМ. Рекомендуется разработка аналогичных перечней для региональных информационных фондов СГМ на основе предложенного алгоритма с учетом местных особенностей'" среды обитания.

3. Для определения причин и условий инвалидизации детей в разрезе территорий следует использовать комплекс методов математической обработки информации, включающий методы описательной статистики совокупности, анализа динамических рядов, ранжирования на основе метода персен-тилей, точный метод Фишера и хи-квадрат, корреляционно-регрессионный анализ. При наличии многих характеристик среды обитания следует отдавать предпочтение методам многомерного статистического анализа (компонентный, кластерный анализ, множественная регрессия). Комплекс методов адаптирован для применения в реальных условиях деятельности СГМ, в доступных программах статистической обработки — Microsoft Excel и STATISTICA.

4. Нивелированию проблем статистики инвалидности детей, учета детей-инвалидов в России и осуществления учетно-отчетной деятельности должна способствовать ревизия всех учетных и отчетных форм, действующих в сфере инвалидности детей, с целью увеличения их информационной ценности, взаимного дополнения и сопоставимости, упрощения при обеспечении оптимальной эффективности деятельности специалистов здравоохранения и медико-социальной экспертизы. Для оценки социально-экономического ущерба инвалидности детей следует предусмотреть в отчетных формах сбор данных о социальной недостаточности детей-инвалидов.

5. Необходимо создание межведомственного персонифицированного регистра детей-инвалидов. Функционирование единого электронного банка данных позволит существенно облегчить деятельность специалистам здравоохранения, медико-социальной экспертизы, социальной защиты, отделений Пенсионного Фонда и СГМ, избежать дублирования работы, координировать свои действия, качественно осуществлять мониторинг инвалидности детей на территории и социальную защиту детей-инвалидов и их семей. Обязательным условием адекватного функционирования подобной системы должна быть доступность этого банка данных для любого подразделения указанных ведомств за счет развития компьютерной сети, наличия программ обработки данных и компьютерной грамотности персонала.

6. Для выявления причин и условий инвалидизации детей и устранения субъективных факторов следует провести комплексную оценку качества информации инвалидности детей в некоторых регионах, в первую очередь, в регионах-лидерах инвалидизации детей России (республиках Южного ФО и юга Сибири), на территориях географических центров и географических пес-симумов в отношении тех или иных нозологических показателей.

7. Оценку качества информации по инвалидности детей следует проводить с использованием обоснованных в настоящем исследовании критериев, позволяющих в режиме мониторинга следить за изменением ситуации с качеством учета: 1) динамический анализ изменений рангового места территории в упорядоченном по показателям инвалидности ряду- 2) характер распределения территорий по показателям инвалидности и масштабы их вариации- 3) соотношение показателей первичного определения инвалидности и распространенности инвалидности на территориях, 4) характеристики среды обитания, сведенные в модели зависимости федерального и регионального уровня.

8. В целях улучшения качества информации по инвалидности детей, облегчения экспертной деятельности и определения факторов среды обитания, ведущих к инвалидизации детей, следует сконцентрировать усилия научно-практического потенциала в отношении определения критериев инвалидности у детей вследствие инвалидизирующей патологии «наибольшего размаха», выделенной в настоящем исследовании: отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, инфекционных болезней, соматической патологии (болезней органов кровообращения, пищеварения, дыхания, мочеполовой системы, кожи).

9. Определение роли факторов загрязнения окружающей среды и санитарно-эпидемиологического состояния объектов среды обитания в формировании инвалидности детей целесообразно проводить на региональном уровне.

10. Следует продолжить изучение инвалидности детей в регионах России в следующих направлениях: 1) оценить вариабельность возрастно-половых показателей инвалидности детей, 2) изучить нозологические особенности инвалидизации детей в каждой возрастно-половой группе, 3) установить факторы риска инвалидизации детей в отношении каждой нозологической характеристики инвалидности (согласно МКБ-10) и показателей нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности (согласно МНН).

11. Необходимо продолжить изучение инвалидности детей в Омской области и вклада в ее формирование факторов загрязнения окружающей среды и санитарно-эпидемиологического состояния объектов среды обитания в следующих направлениях: 1) определение причин роста с последующей разработкой профилактических мер в отношении инвалидизирующей инфекционной патологии, умственной отсталости, врожденных пороков развития, болезней кожи и новообразований- 2) расширение информационной базы по загрязнению объектов окружающей среды, перечня мониторируемых показателей качества воды, воздуха, почвы- 3) определение факторов риска в отношении каждой нозологической характеристики инвалидности (согласно МКБ-10), показателей нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности (согласно МНН) — 4) проведение мониторингового исследования инвалидности детей на территории г. Омска в разрезе участков обслуживания детского населения амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

12. Рекомендуется расширение перечня мониторируемых химических веществ в составе питьевой воды с включением в него наиболее токсичных компонентов.

13. В целях оптимизации медицинского обеспечения населения и профилактики инвалидизации детей на территориях с низкой плотностью населения целесообразна организация передвижных врачебно-диагностических бригад на базе транспортных средств разных видов в зависимости от условий конкретного региона (автомобильный, железнодорожный, авиационный, водный транспорт).

14. Мониторинг здоровья и адаптации детей-инвалидов с нарушениями слуха целесообразно проводить с применением комплекса методов исследования и обработки данных, доступных для осуществления в реальных условиях. В целях получения прогноза функционирования организма в старшем школьном возрасте рекомендуется использование моделей зависимости от показателей физического развития и функционального состояния в старшем дошкольном возрасте, предложенные в настоящем исследовании.

15. Для разработки регионально-ориентированных программ профилактики рекомендуется учет информации о качестве жизни и среде обитания населения в разрезе территорий, прогнозирование на основе моделирования, в результате которого возможно получение довольно точной меры необходимых для сдерживания инвалидности воздействий. В процессе разработки программ профилактики следует предварительно оценить учет детей-инвалидов на той или иной территории, обращая внимание как на чрезмерно высокий, так и на очень низкий уровень инвалидности детей.

16. В качестве основных мер сдерживания инвалидизации детей в регионах России предлагается улучшение качества жизни населения: развитие производственно-экономической ситуации, рост доходов населения и фактического потребления домашних хозяйств, улучшение качества жилья, доступности квалифицированной медицинской помощи, усиление профилактического компонента медицинского обеспечения путем развития амбулатор-но-поликлинической службы, диспансеризации населения и своевременного выявления заболеваний у детей. В качестве основных мер сдерживания инвалидизации детей в районах Омской области рекомендуются: дальнейшие усилия по благоустройству жилья (газификация, водоснабжение, центральное отопление) и обеспечению населения качественной питьевой водойразвитие сельскохозяйственного производства, особенно животноводства, на всей территории областимеры по снижению загрязнения окружающей среды и улучшению санитарно-эпидемиологического состояния объектов среды обитания. Следует обратить внимание на улучшение качества диспансеризации детского населения, особенно детей первого года жизни, своевременное выявление и лечение болезней. Рекомендуется активизировать меры по снижению распространенности эндокринной патологии среди населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В результате проведенного исследования установлен ряд новых фактов и закономерностей формирования инвалидности детей на территории Российской Федерации, что подтверждает целесообразность применения концепции социальной медицинской географии [234] в качестве методологической основы и возможностей СГМ в целях практической реализации концепции для изучения инвалидности детей и разработки регионально-ориентированных профилактических программ.

Первой проблемой, с которой сталкивается исследователь инвалидности детей в России, является определение численности детей-инвалидов. В ходе исследования установлено постоянное различие численности детей-инвалидов по сведениям из разных источников, доходившее до 120 тысяч детей-инвалидов. По всей видимости, разночтения информации по инвалидности детей на разных территориях связаны с установленными погрешностями информационной базы инвалидности. Следует согласиться с мнением других авторов о необходимости всего методического аппарата изучения здоровья с целью его приведения в соответствие с требованиями сопоставимости [271]. В ходе настоящего исследования был проведен поиск источников данных об инвалидизации детей с последующим их сравнением и сопоставлением. Вопрос выделения источников сведений имеет первостепенное значение для СГМ ввиду его информационной сущности. Установлено, что в отличие от других характеристик общественного здоровья информация об инвалидизации детей весьма разобщена и разнородна. В процессе анализа источников возник ряд вопросов и замечаний, касающихся большого количества источников данных (три официальные отчетные формы), их ведомственной принадлежности (три — четыре, в зависимости от задач исследования, ведомства), различий терминологии и классификаций детей-инвалидов, принятых в тех или иных документах. Кроме того, отмечено существующее дублирование функций специалистов здравоохранения и медико-социальной экспертизы. Сделано наблюдение о разночтениях данных о количестве детей-инвалидов как на уровне муниципальных образований, так и на уровне субъекта Федерации и страны в целом. Выявленные факты представляют существенное препятствие для мониторинговых исследований в практике, нуждаются в объяснении, требуют четкой регламентации и унификации действий специалистов при осуществлении СГМ инвалидности детей на территории.

Для объяснения низкого качества статистики инвалидности детей, неудовлетворительного учета детей-инвалидов в ряде случаев, выявленных в настоящем исследовании, следует учесть проблемы организации деятельности Бюро МСЭ и реабилитационных служб, отмечаемые ведущими специалистами МЗ РФ и ФБ МСЭ РФ. Так, действующие нормативы организации сети Бюро не соответствуют современным методологии и технологии экспертизы, не учитывают затраты времени на экспертизу и разработку индивидуальных программ реабилитации, в результате чего повсеместно наблюдается значительная перегрузка Бюро МСЭ. Отмечаемое специалистами неравномерное распределение сети экспертных, реабилитационных и других медицинских учреждений в стране вплоть до отсутствия некоторых из них в ряде субъектов России [16, 45, 57, 74, 160, 182, 270, 271], по всей видимости, отразилось на регистрации детей-инвалидов и значительной вариабельности показателей инвалидности. В настоящем исследовании установлена разная вариабельность показателей инвалидности в зависимости от нозологических форм. Более всего варьируют характеристики инвалидности, обусловленной отдельными состояниями перинатального периода, инфекционными болезнями и соматической патологией (болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, кожи, мочеполовой системы). Менее всего на территории страны различаются инвалидизирующие новообразования, болезни крови, нервной системы, уха и врожденные аномалии развития. При анализе обоих списков было сделано предположение о явной «средовой» подоплеке патологии «наибольшего размаха», что подтверждает необходимость участия специалистов Роспотребнадзора в изучении и профилактике инвалидности детей.

Для решения проблем учета детей-инвалидов проведен ряд разработок. При многих неоспоримых достоинствах приходится все же признать их общий недостаток: остается нерешенным вопрос о межведомственной разобщенности предлагаемых регистров, которые должны функционировать либо в рамках учреждений здравоохранения, либо — медико-социальной экспертизы [76, 266, 267]. Ввиду имеющейся в России двойной статистики инвалидности детей, показанной, в том числе, в настоящем исследовании, а также ряда других проблем информационной базы, считаем целесообразным концентрацию усилий научных работников и специалистов разных ведомств по разработке и внедрению в практику межведомственного персонифицированного банка данных «Дети-инвалиды».

За период 1980;2000 гг. в Российской Федерации установлен интенсивный, более чем 12-кратный рост уровня общей инвалидности детей. После 2000 года, вопреки прогнозам ведущих специалистов, рост остановился, а в 2003 г. впервые за весь период статистического наблюдения отмечено снижение показателя. Происходящая в последнее время стабилизация роста инвалидности детей в российской популяции и, тем более, ее снижение не имеет под собой объективных предпосылок с точки зрения нарастающего ухудшения здоровья детей и видимого улучшения качества жизни в стране. Следует согласиться с мнением А. Е. Ивановой о том, что государство, предоставляя льготы, социальную помощь инвалиду, получает возможность регулировать численность контингента инвалидов [81]. Видимо, необходимость регулирования числа инвалидов и прочих групп населения, нуждающихся в социальной защите, в значительной мере связана с экономическим положением государства. Так, в мире около 10% инвалидов [176], в США численность детей «со специальными потребностями в медицинском обслуживании (CSHCN)» достигало в 2001 году 12,8% [330, 335], в то время как в России детей-инвалидов только 2% от всего детского населения. Вряд ли в такой высокоразвитой стране, как США, здоровье детей намного хуже, чем в России. По всей видимости, имеют место более жесткие критерии инвалидности, о чем также имеются указания в том же источнике [81]. В методическом отношении важно, что прогноз инвалидности детей на основании динамического ряда имеет особые трудности вследствие, во-первых, отсутствия установившейся многолетней тенденции процесса и, во-вторых, вышеуказанной зависимости процесса от изменений федерального законодательства. Происходящая в настоящее время ведомственная реорганизация службы МСЭ в целях выполнения федерального закона № 122, на что указывает главный эксперт С. Н. Пузин с соавторами [181] может привести к непредсказуемым колебаниям изучаемого показателя.

От изменений федерального законодательства отмечена существенная зависимость многих показателей инвалидности детей — динамики, характеристик распределения и нозологической структуры, что следует учитывать при анализе показателя.

На территории Российской Федерации установлена существенная вариабельность показателей динамики, уровня и нозологической структуры инвалидности детей. Выделены группы со стабильной динамикой и хаотичными колебаниями показателейрегионы-лидеры и регионы-аутсайдеры в отношении обобщенных инвалидности детей и всех нозологических характеристик, определявшие разброс данных в течение 90-х гг. Наименьшая вариабельность обобщенных показателей отмечена в Центральном ФО, наибольшая — в Сибирском ФО. К 2002 году установлены тенденция снижения регистрации детей-инвалидов с юго-запада на северо-восток страны. Этот факт следует, по всей видимости, интерпретировать с позиций ухудшения доступности медико-социальной помощи больным детям в районах с низкой плотностью населения, какими являются регионы севера России, Сибири и Дальнего Востока, на что указывают другие авторы [22, 271, 271].

Создан среднероссийский нозологический профиль инвалидности детей, на основании которого установлены существенные отличия нозологических показателей в большинстве федеральных округов страны (Центральном, Южном, Северо-Западном, Сибирском, Дальневосточном). Нозологические характеристики инвалидности детей в Приволжском и Уральском округах ближе всего среднероссийским показателям. Проведено ранжирование нозологических приоритетов инвалидизации детей в округах, установлены федеральные и «окружные» болезни риска инвалидизации детей.

В результате создания атласа России по нозологическим показателям инвалидизации детей за 2002 г. выделены географические тенденции и географические центры распространения инвалидности детей по всем классам болезней на территории страны. В ряде случаев в процессе картографического анализа установлены значительные отличия показателей на соседних и сопредельных. территориях, трудно объяснимые с объективных позиций и предполагающие разное качество информации.

В отношении динамики и нозологических характеристик инвалидности детей в стране проведена социально-географическая типология регионов России. В результате подтверждена гипотеза о наличии существенных региональных особенностей формирования инвалидности детей в России. Выделены два основных социально-географических типа инвалидизации детей на территории страны: европейский и северно-азиатский. Европейский тип характеризуется значениями инвалидности детей, незначительно превышавшими среднероссийские в течение ряда последних лет, и стабилизацией роста показателей. Для европейского типа инвалидизации детей характерны высокие значения инвалидизирующих новообразований, эндокринной патологи, врожденных аномалий и низкие — по классам инфекционных болезней, психических расстройств, болезней нервной системы и органов чувств, кровообращения, костно-мышечной системы, отдельных состояний перинатального периода, травм и отравлений. Северно-азиатский тип выделяется низкими обобщенными значениями и незначительным ростом регистрации детей-инвалидов в 2001;2002 гг. Его характеризуют высокие значения инвалидизирующих травм и инфекционной патологии, врожденной патологии — отдельных состояний перинатального периода и врожденных аномалий развития, а также психических расстройств, болезней уха, нервной и костно-мышечной систем. По остальным классам болезней в Сибири и на Дальнем Востоке установлены показатели ниже среднероссийских (болезни глаза, кровообращения) и минимальные в РФ (новообразования, болезни крови, эндокринной системы, органов дыхания, пищеварения, кожи и мочеполовой системы). Структура инвалидности детей на территориях Сибири и Дальнего Востока имеет качественное отличие от большинства европейских регионов. На азиатской части страны распространены тяжелые и неблагоприятные в реабилитационном отношении формы инвалидности: двигательные нарушения с ограничением подвижности четырех конечностей, ограниченная способность к обучению у детей-инвалидов. В Южном округе отмечено высокие и очень высокие показатели инвалидности детей по большинству нозологических характеристик, что обусловило его выделение в отдельный тип.

Сравнение полученных данных с результатами, приведенными в публикации ВОЗ [176], дало основание полагать, что северно-азиатский тип инвалидизации детей в России ближе к тому, который характерен для развивающихся стран, где основными причинами инвалидизирующих состояний являются, в том числе, инфекционные болезни, несчастные случаи. Напротив, в развитых странах основное значение в качестве причин инвалидности имеет соматическая патология, что более характерно для европейского типа инвалидизации детей в России. В то же время есть и особенности: и тот и другой типы объединяют высокий уровень врожденных аномалий, тогда как генетически обусловленные нарушения свойственны инвалидизации населения в развитых странах. Возможно, для малодоступных районов Сибири и.

Дальнего Востоке более характерны проблемы дородовой и послеродовой помощи, свойственные развивающимся странам по классификации экспертов ВОЗ [176]. Психические расстройства, также являющиеся одной из основных причин инвалидности в развитых странах, более распространены за Уралом. На европейской части России высокий уровень травм не отмечен, хотя в развитых странах несчастные случаи также играют большую роль в инвалидизации населения, особенно молодежи.

Таким образом, Россию трудно отнести к тому или иному типу стран в зависимости от характеристик инвалидности детей, Россия, видимо, занимает промежуточное положение между развивающимися и развитыми странами. Федеральные округа, европейская и азиатская части страны не являются однородными в отношении инвалидизации детей. В процессе типологии выделен ряд регионов-исключений из основных социально-географических типов. Во-первых, это национальные регионы Южного ФО и юга Сибири с чрезвычайно высокими показателями динамики и уровня большинства нозологических показателей инвалидизации детей и поэтому не вошедшие ни в один тип. Во-вторых, это регионы, сочетающие признаки обоих типов инвалидизации детей (например, в Омской области распространены инвалидизирую-щие инфекции, свойственные азиатскому типу, и новообразования, характерные для центра европейской части страны). В-третьих, это регионы, географическое расположение которых предполагает иной тип инвалидизации детей. Так, на европейской части страны отмечены регионы, в которых инвалидности детей формируется по азиатскому типу (например, Смоленская, Нижегородская области, Удмуртская Республика и др.). И наоборот, в азиатской части страны выделяются регионы с европейским типом инвалидизации детей (например, Томская, Кемеровская, Амурская области и др.). Последнее заставляет акцентировать следующие положения: 1) территория России крайне неоднородна в отношении формирования инвалидности детского населения, и это следует учитывать при разработке профилактических мер- 2) выделенные типы инвалидизации детей в России — не столько географические, сколько социальные.

Важно отметить в этой связи совпадение результатов настоящего исследования с выводами других авторов. Так, в качестве территорий риска инвалидизации детей выделены те же регионы, которые и в других публикациях выделены в качестве проблемных [53, 54, 82, 232, 245]. Самая низкая инвалидность детей отмечена в Центральном федеральном округе, который по классификации авторов Докладов о развитии человеческого потенциала [53, 54] относится к первому типу: в европейском центре России завершены процессы урбанизации и демографического перехода. Характерны сильно постаревшее население, депопуляция на селе, относительно высокая обеспеченность жильем и основными видами инфраструктуры в городе. Самые высокие уровни детской инвалидности в России установлены в регионах второго типа — это территории Северного Кавказа и Юга Сибири, на которых не завершен демографический переход. Характерны омоложенная возрастная структура, слабая урбанизация, преимущественно низкая обеспеченность медицинскими услугами, минимальные доходы и невысокий уровень образования.

Всесторонний анализ связей в системе статистических показателей «инвалидность детей — общественное здоровье — окружающая среда» позволил в качестве основной причины инвалидизации детей в регионах России выделить уровень жизни населения, в том числе характер медицинского обеспечения.

Регионы с высокой инвалидизацией детей имеют весьма специфический демографический «портрет». Это территории с низкой численностью и плотностью населения, среди которого высок удельный вес сельского населения и лиц моложе трудоспособного возраста. В этих регионах мало вынужденных переселенцев, что косвенно указывает на небольшую привлекательность этих субъектов РФ для проживания. Большее число детей-инвалидов наблюдается в регионах с низкой брачной активностью, что, по всей видимости, связано с брачно-семейными традициями, распространенными на селе. Впервые зарегистрированная инвалидность детей выше в’регионах с высокими показателями рождаемости и младенческой смертности.

В отношении инвалидизации детей существенное значение имеют установленные факты связей показателей инвалидизации детей и потребления продуктов питания. В регионах с высокими показателями инвалидности установлен рост потребления более дешевых продуктов, например, хлеба, что указывает его на индикаторную роль социально-экономического неблагополучия, низкое потребление картофеля, что связано, видимо, с географическими и национальными особенности производства и потребления некоторых продуктов. Отмечено закономерное влияние фактора питания населения на формирование здоровья детей, а именно прямое действие несбалансированного питания — с относительным избытком малоценных в биологическом отношении хлебопродуктов и недостатком источников пластических веществ.

Факт значимого влияния характеристик жилищных условий населения и инвалидизации детей так же, как в отношении потребления продуктов питания, можно трактовать двояко: и как индикаторную роль совокупного социально-экономического неблагополучия регионов страны, и как естественное и закономерное влияние жилищных условий на формирование здоровья детей. Характеристики качества жилья в максимальной степени влияют на здоровье беременных женщин и детей младшего возраста ввиду их особой чувствительности к факторам среды обитания, с учетом образа жизни и факта более длительного, чем у других категорий населения, нахождения в жилище.

Еще более важным является установленный факт высоких показателей инвалидности детей в регионах с низкими характеристиками фактического потребления домашних хозяйств на душу населения и производственно-экономического развития региона: среднегодовой численностью занятых в экономике, стоимостным объемом национального богатстваобъема инвестиции в основной капитал, среднедушевых денежных доходов и расходов населения, среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работающих в экономике.

Показано отсутствие значимых зависимостей инвалидизации детей в регионах России от эколого-гигиенических характеристик, что не означает, тем не менее, их отсутствия в реальности. По всей видимости, рутинные показатели государственной статистики по разделу экологии имеют слишком общий характер. Что означает, например, показатель выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух для огромных территорий российских регионов? Только излишнее усреднение: совершенно очевидно, что уже на расстоянии нескольких десятков километров от источника концентрации загрязняющих веществ в атмосферном воздухе при прочих равных условиях приближаются к фоновым. Бесспорным является сочетание выбросов загрязняющих в атмосферу с развитием промышленного производства, ведущим к экономическому росту в регионе. В этих условиях тем более важным становится изучение влияния эколого-гигиенических и геохимических характеристик среды на региональном уровне с детальной проработкой и более выраженной территориальной «привязкой» показателей.

Показатели регистрируемой инвалидности детского населения можно объяснить качественно различными подходами к развитию здравоохранения в регионах страны. Рост инвалидности отмечался в регионах с экстенсивной направленностью развития здравоохранения в регионе. Этот тип медицинского обеспечения характеризуется показателями значительного числа «коек» в регионе и высокой обеспеченности населения средним медперсоналом, которые в процедурном отношении облегчают оформление инвалидности. В этих же регионах отмечается «уклон» в сторону стационарной помощи в ущерб амбулаторно-поликлиническому, о чем свидетельствует низкие показатели посещений медицинских учреждений, занятости койки в году в дневных стационарах. Экстенсивный тип здравоохранения, отмечаемый в регионах с высокими показателями инвалидности детей, сопровождался также низкой обеспеченностью населения врачами и очевидной «недолеченно-стью» больных в стационаре, обусловленной сокращением пребывания больных в стационаре. Другими словами, в этих регионах во главу угла ставится лечение, причем стационарное, а не профилактика и амбулаторно-поликлиническая помощь. В регионах с интенсивным, профилактическим направлением организации медицинской помощи регистрируются более низкие показатели инвалидности детей.

Заболеваемость населения в целом и детей в возрасте 0−17 лет, против ожидания, в целом не связана с уровнем инвалидности детей на территориях, что еще раз подтверждает профилактическую сущность своевременной регистрации заболеваний у детей. Вместе в тем получен ряд значимых связей между показателями инвалидности детей и социально-значимых болезней населения (численности больных активным туберкулезом, психическими расстройствами), а также заболеваемости детей до одного года (кишечными инфекциями, детским церебральным параличом, потерей слуха). Индикаторными в отношении формирования инвалидности на популяционном уровне можно считать также показатели заболеваемости детей болезнями крови и эндокринной системы, а также отдельные болезни нервной системы и органов дыхания (детский церебральный паралич, пневмония).

В регионах с высокой рождаемостью установлено неудовлетворительное здоровье детей, что заставляет задуматься о целесообразности политики механического" стимулирования рождаемости без подкрепления соответствующими условиями жизни.

Задача отбора наиболее значимых показателей для включения в федеральный информационный фонд СГМ была решена на основании результатов поэтапного компонентного анализа. Получено три наиболее влиятельных фактора инвалидизации детей в регионах страны: 1) экономического развития- 2) организации медицинской помощи- 3) качества жизни в проекции город — село. Их составили всего 14 из 151-го показателя рутинной статистики, включенных в анализ, которые и были рекомендованы для мониторирования на федеральном уровне.

Зависимость показателей инвалидности детей от полученных главных компонент была показана в итоге множественной регрессии, которой был продолжен компонентный анализ. Значимые связи были получены в отношении четвертой компоненты, которая была признана наиболее «интегральной» в отношении характеристики качества жизни вследствие ее состава: 1) благоустройство жилищ водопроводом, %- 2) благоустройство жилищ канализацией, %- 3) благоустройство жилищ центральным отоплением, %- 4) удельный вес сельского населения в регионе, %- 5) фактическое потребление домашних хозяйств, руб.- 6) валовой региональный продукт на душу населения, руб.- 7) среднее число посещений лечебно-профилактических учреждений на одного жителя в год. Перечисленные показатели можно считать в отношении инвалидизации детей наиболее информативными, и на их основе проводить аналогичные исследования в отдельных регионах.

В данном контексте причины и условия инвалидности детей довольно трудно разделить, в любом случае роль показателей уровня и качества жизни в вариабельности показателей инвалидности на территориях страны высока. Лишь тем территориям, где экономические возможности воплощаются в развитие социальной инфраструктуры, удается достичь истинно низких уровней детской инвалидности. В иных условиях низкая инвалидность является свидетельством ее недостаточной регистрации. Бедность региона неизбежно ведет к росту инвалидности детей как при наличии некоторых элементов социальной инфраструктуры, так и при их практическом отсутствии. В бедных регионах зачастую ситуацию усугубляет низкое качество профилактической работы, связанное отчасти с непропорционально развитым стационарным компонентом медицинского обеспечения в ущерб амбулаторному.

Классификация регионов, проведенная на основании наиболее информативных показателей системы переменных «инвалидность детей — общественное здоровье — среда обитания», позволила уточнить социально-географическую типологию территории России в отношении факторов риска инвалидизации детей. Выделено три довольно четких типа регионов, характерные для европейской части России, Сибири и юга России. Установленные социально-географические типы формирования инвалидности детей в контексте системы «инвалидность детей — общественное здоровье — окружающая среда» следует назвать уже не столько европейским и зауральским, сколько центральным и окраинным. В ряде территорий европейской части страны и в экономически развитых регионах Урала и Сибири — их всего около четверти от общей численности субъектов Федерации — показатели инвалидности детей существенно ниже по сравнению с остальной территорией страны и, главное, этот низкий уровень в целом оправдан экономической ситуацией, организацией деятельности и качеством работы органов здравоохранения. В трех четвертях регионов страны ситуация предполагает недостоверные сведения о выявлении детей-инвалидов. Это регионы как с максимальными (на юге страны), так и с минимальными (на севере) показателями инвалидности детей, как «богатые», так и «бедные». Можно утверждать, что высокий валовой региональный продукт не всегда является залогом должного качества жизни населения в регионе, а низкая инвалидность детей на некоторых «богатых территориях» может быть связана лишь с отсутствием экономических мотивов родителей к определению инвалидности у ребенка, которые в бедных регионах могут играть решающую роль.

В результате исследований получен ряд моделей, описывающих зависимость показателей инвалидности детей от разных факторов среды обитания в регионах России: от демографической ситуации, характеристик медицинского обеспечения, качества жилья, потребления продуктов питания, производственно-экономической ситуации, заболеваемости детей в возрасте 0−17 лет, заболеваемости детей первого года жизни, социально-значимых болезней населения и обобщенной характеристики качества жизни в регионе, полученной в итоге компонентного анализа. Сила связей колебалась в диапазоне от 0,47 (потребление продуктов питания) до 0,69 (демографическая ситуация).

В целях оценки качества информации, а также выделения возможных причин и условий инвалидизации детей на основе этих моделей были проведены расчеты предсказанных значений общей и первичной инвалидности детей с последующим сопоставлением с реальными цифрами в 2002 г. В результате выделен ряд регионов, где реальные значения общей и (или) первичной инвалидности детей выше предсказанных на основании той или иной модели: Республика Калмыкия, Усть-Ордынский Бурятский АО, Республика Дагестан, Республика Тыва, Иркутская область, Карачаево-Черкесская Республика, Калининградская область. При этом другие модели не исключают высоких реальных показателей в этих регионах, что дает право, по моему мнению, соответствующие этим другим моделям ситуации считать реально угрожающими в отношении инвалидизации детей и учитывать это при разработке регионально-ориентированных программ.

Так, высокие цифры инвалидности у детей в Республике Калмыкия не исключает производственно-экономическая ситуация — значит в качестве основы профилактической программы в этом регионе следует выбирать развитие производства и рост доходов населения. Инвалидизация детей в Усть-Ордынском Бурятском АО связана с напряженной производственно-экономической ситуацией, измененной структурой питания, распространенностью туберкулеза и психических расстройств на фоне низкого учета травм. Основными направлениями профилактики должны стать, соответственно, развитие производства и рост доходов населения, которые должны повлечь за собой улучшение питания и отчасти стабилизацию роста туберкулезамероприятия по изучению причин роста и снижению показателей туберкулеза и психических расстройств в регионе, а также улучшение качества учета и лечения последствий травм.

Высокие показатели в Республике Дагестан обусловлены измененной структурой питания, ростом анемии, детского церебрального паралича, инфекционной патологии у детей в сочетании, с неудовлетворительной постановкой учета заболеваемости детей. Интенсивной инвалидизации детей в Республике Тыва способствует отягощенная медико-демографическая ситуация, в том числе высокий рост младенческой смертности, рост туберкулеза и психических расстройств и т. д.

В результате моделирования осталось необъясненным ни с каких позиций лидерство Республики Алтай — это единственный подобный случай в стране. В Республике Алтай не настолько было низко качество жизни или отягощена медико-демографическая ситуация, чтобы так высоки были показатели инвалидности среди детей. Причины следует искать вне системы рассмотренных показателей, например, в экологической ситуации, которая весьма неблагоприятна в этой Республике [128] после обязательной предварительной оценки качества информации.

В других регионах ситуация, напротив, предполагает более высокие показатели инвалидности: это Корякский, Коми-Пермяцкий, Агинский Бурятский автономные округа, Курганская, Саратовская, Магаданская области, Республика Ингушетия, Чукотский АО, Амурская, Томская области. Так, в Корякском и Коми-Пермяцком АО, судя по совокупной характеристике качества жизни и особенно по демографической ситуации (плотность населения, удельный вес жителей села, детей, младенческая смертность), должно быть намного больше детей-инвалидов, чем на самом деле. В Агинском Бурятском АО должно быть больше детей-инвалидов, исходя из обобщенной характеристики качества жизни и особенно качества жилья, в Курганской области — вследствие низкого уровня жизни (качества жилья и производственно-экономической ситуации) и т. д.

В целом результаты проведенного исследования на федеральном уровне дают основания, во-первых, оценивать сложившиеся уровень и качество жизни в национальных регионах-лидерах как реально угрожающие в отношении инвалидизации детей. Подтверждается предположение о низком качестве информации и об отсутствии объективных оснований для низких значений регистрируемой инвалидности детей в некоторых регионах, расположенных большей частью на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

Во-вторых, для федерального фонда СГМ инвалидности детей выделены наиболее информативные показатели здоровья населения среды обитания, формирующие инвалидность детей, и ряд моделей зависимости показателей инвалидности детей, позволяющих в той или иной мере объяснить вариабельность значений и оценить качество информации по инвалидности детей на разных территориях страны, выделить наиболее значимые аспекты для обоснования регионально-ориентированных программ инвалидизации детей. Так, чем ближе реальное значение к предсказанному, тем в большей степени соответствующая модель является причиной формирования того или иного реального уровня, и значит при разработке профилактических программ развитию соответствующей ситуации следует уделить первостепенное значение. Этим, на наш взгляд, достигается не только общее направление профилактики (улучшение производственно-экономической ситуации или состояния медицинского обеспечения, что, в общем, и так заранее ясно, без проведения специальных исследований), но получается довольно точная мера необходи.

— 45 мых для снижения инвалидности воздействии .

Если реальный уровень выше предсказанных по той или иной модели значений, то высоким показателям следует искать иное объяснение, а при разработке профилактических программ развитию соответствующие данной модели ситуации отводить второстепенную роль. При этом следует учитывать степень различия реальных и предсказанных значений: если прогнозируемые показатели также весьма велики, то соответствующая ситуация, тем не менее, предполагает риск инвалидизации детей и нуждается в коррекции.

Следует подчеркнуть позицию автора в отношении использования понятия «слишком высоких» показателей инвалидности детей: они могут быть «слишком высоки» в данной конкретной ситуации, сложившейся в стране, в условиях применения конкретных показаний к определению статуса «ребенок-инвалид», единых на всем пространстве Российской Федерации, и по сравнению со средним уровнем. Использование термина «слишком высоких» показателей корректно лишь для оценки качества статистики и применимо в целях выявления причин и устранения высокой вариабельности значений исследуемого показателя здоровья на территории однойЕхЕршраальный уровень ниже предсказанного, то следует искать другие причины наблюдаемых цифр. Однако если наблюдаемый показатель намного.

45 Так, исходя из полученной модели производственно-экономической ситуации, для снижения инвалидности детей логичнее всего увеличивать объемы сельскохозяйственного производства. Если, например, в Хабаровском крае в реальности цифра сельхозпроизводства в 2001 г. составляла 3,48 тыс. руб. в год на душу населения, а первичная инвалидность детей 27,8 на 10 тыс., то при повышении производства до 4,0 тыс. руб. в год, инвалидность снизится до 27,3 на 10 тыс., при повышении производства до 5,0 тыс. руб. инвалидность составит 26,5 на 10 тыс. и т. д. ниже аналогичного среднероссийского, то, очевидно, в этих регионах имеют место недостатки учета детей-инвалидов вследствие неудовлетворительной организации медико-социальной помощи больным детям: снижения доступности, низкой информированности специалистов и населения и проч. При разработке профилактических программ следует предусмотреть первоочередную проверку качества учета детей-инвалидов, направленную на выявление истинного уровня инвалидности детей в целях оптимизации социальной защиты больных детей и их семей.

Наличие территориальных особенностей наряду с отражением общероссийских тенденций подтверждено исследованиями на региональном уровне. В Омской области установлены некоторые отличия динамики инвалидности детей от среднероссийских тенденций. Так, в 80-е годы в Омской области зафиксирован более интенсивный, чем в целом по России, рост показателей, так что, начиная с 1987 и по 2002 г. инвалидность детей в Омской области была выше, чем в среднем по стране, вплоть до второго места в 1995 г. В 90-е годы темпы роста уровня инвалидности детей в Омской области, по сравнению и с предыдущим периодом и с аналогичными среднероссийскими данными, замедлились. Особенное снижение наблюдалось после образования МСЭ в 1996 г.

Высокие показатели инвалидности детей в Омской области можно отчасти объяснить должным качеством учета детей-инвалидов и статистики инвалидности. В течение всего периода наблюдений отмечены «плавные» изменения уровня, без хаотичных колебаний, так что Омская область в течение немногих вошла в группу российских регионов со стабильной динамикой изучаемого признака.

В то же время в течение 1992;2003 гг. в совокупности муниципальных образований области отмечена более выраженная вариабельность показателей инвалидности детей по сравнению со среднероссийскими данными, что следует объяснять либо стабильно разным качеством информации в разных районах области, либо большими отличиями условий среды обитания населения, которые вряд ли превышают подобную разницу на всей территории России. На обеих сравниваемых территориях вариабельность показателей определяли регионы-лидеры, притом, что в основной массе регионов России и районов Омской области отмечались значения ниже средних. В Омской области эта тенденция начала формироваться раньше — в первой половине 90-х годов. Начиная с 1997 г., «расслоение» совокупности муниципальных образований Омской области еще более усилилось путем увеличивающегося отставания районов-аутсайдеров. После 1997 г. на трети муниципальных образований области отмечены либо полная стабилизация, либо снижение уровня общей инвалидности, что совершенно нетипично для России и Омской области в целом.

Среди районов области в течение 1992 — 2003 гг. отмечены наиболее стабильные в отношении исследуемого признака территории. Две из них входили в группу лидеров, начиная уже с 1993 — 1994 гг., — это Тарский и Саргатский районы, а остальные всегда занимали последние места в области — Азовский, Русско-Полянский, Исилькульский и Крутинский районы. Стабильность позиций в общей совокупности в течение длительного периода времени свидетельствует, по моему мнению, о качестве информации по инвалидности детей и наличии объективных условий для того или иного уровня инвалидности. К последним можно отнести также тот или иной уровень медицинского обеспечения населения, в том числе, и квалификацию медицинских работников.

Вариабельность данных в Омской области так же, как и в России, в большей мере связана с показателями на отдаленных территориях, причем до образования Государственной службы МСЗ это были чаще южные районы, а после 1996 г. — северные. К 2003 году максимальные показатели отмечены в районах северной зоны и северной лесостепи, минимальные — в наиболее отдаленных от областного центра районах востока, юга и запада области.

В процессе классификации территорий Омской области выявлены три основные тенденций динамики инвалидности в районах Омской области за период реформ: 1) группа стабильных аутсайдеров, 2) группа районов-лидеров первой половины периода 1992 — 2003 гг. и 3) группа районов-лидеров второй половины периода 1992 — 2003 гг. Примечательно, что в группу стабильных аутсайдеров вошло более половины (17) районов области, причем в составе группы прослеживается четкая южная тенденция. В классе лидеров начала 90-х гг., утративших свои позиции после образования МСЭ, больше территорий, расположенных в лесостепной зоне (Седельниковский, Кормиловский, Омский, Черлакский, Горьковский, Полтавский районы, гор. Омск). Класс лидеров второй половины периода 1992 — 2003 гг., с интенсивным ростом и дальнейшим прогнозом увеличения показателей, характеризует северный тип инвалидизации детей в Омской области (Болыпереченский, Саргатский, Знаменский, Муромцевский, Колосовский, Любинский, Усть-Ишимский, Болыпеуковский, Тарский). В определенной мере полученные результаты объясняет функционирование с 1997 г. на севере области — в Тарском и Болыпереченском районах — Бюро МСЭ, что, безусловно, повышает доступность медико-социальной помощи населению в этих и соседних с ними районах. Однако для окончательного заключения следует учесть результаты изучения нозологических характеристик инвалидности, i главноевлияния факторов среды обитания на инвалидизацию детей в районах области.

В отношении нозологических характеристик в Омской области в целом отмечен своеобразный тип инвалидизации детей с превышением среднероссийских показателей инвалидности, обусловленной инфекционными болезнями, умственной отсталостью и врожденными пороками развития. По этим признакам Омская область входила в соответствующие десятки регионов-лидеров в России. Уровень общей инвалидности детей вследствие инфекциI онных болезней в Омской области в 3,5 раза выше, чем в среднем по России, психических расстройств и особенно умственной отсталости — в 1.5 раза, болезней кожи — на 70%, врожденной патологии (отдельных состояний перинатального периода и пороков развития) — соответственно на 70 и 30%, новообразований — на 17%. Исходя из этих результатов, в качестве региональных нозологических приоритетов или болезней риска инвалидизации детей в Омской области выделены инфекционные болезни, умственная отсталость, врожденные пороки развития, болезни кожи, новообразования и отдельные состояния перинатального периода.

Следует отметить существенное отличие нозологических характеристик инвалидности детей в Омской области не только от среднероссийских показателей, но и от таковых в Сибирском федеральном округе. В числе приоритетов Омской области отмечены не свойственные сибирским регионам врожденные пороки развития, болезни кожи и новообразования, но не вошли характерные для округа травмы и отравления.

В результате проведенных исследований нозологических характеристик общей инвалидности детей на большинстве территорий области (27 районов) выявлены те или иные отличия от средних для области показателей. Обращают внимание факты хаотичных колебаний признаков вокруг среднеобластных значений в 12-и районах, а также наличие максимальных значений по некоторым формам инвалидности в районах-аутсайдерах, установление причин которых требует специальных проверок и исследований. Лишь в шести из 33-х муниципальных образований области формирование инвалидности детей происходит аналогично среднеобластному, в том числе в Омске, в пригородном районе и трех районов, центрами которых являются города, что явно, на мой взгляд, указывает на влияние доступности квалифицированной медико-социальной помощи в городской местности области по сравнению с сельской. Их подтверждают существенные различия нозологической структуры общей инвалидности детей, установленные в областном центре — крупнейшем промышленном городе страны и в районах (Омской области, где преимущественно развито сельское хозяйство. Различия структуры в наибольшей мере обусловливает умственная отсталость, которая в районах области более чем в полтора раза выше, чем в областном центре. Более высокий уровень на селе по сравнению с городом отмечен также в отношении инвалидизирующей патологии глаза, психических расстройств в целом, болезней органов кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы и дыхания. Почти одинаковы показатели в Омске и в районах по классам болезней нервной и костно-мышечной системы. Более высокие значения в Омске, по сравнению с аналогичными среднерайонными, установлены в отношении отдельных состояний перинатального периода, болезней кожи, уха и эндокринной системы, крови, по классам новообразований, травм, инфекционной патологии и врожденных пороков развития.

Проведен анализ социально-географических тенденций формирования инвалидности детей в Омской области с выделением для большинства нозологических характеристик географических центров. Наряду с определением для многих из них в качестве географического центра северо-восточных районов области, как и для обобщенных показателей, выделен ряд других территорий с максимальным развитием той или иной инвалидизирующей патологии: по классам болезней крови, органов пищеварения, травм — в лесостепной зоне области, северо-западнее Омскаинфекций — в лесостепной зоне, болезней глаза, отдельных состояний перинатального периода и в^Цждегшых аномалий развития — на юге области. По всем формам инвалидности детей установлена мозаичность данных, свидетельствующая о разном качестве информации в соседних районах.

В процессе классификации выделены две основные нозологические тенденции инвалидизации детей на территории Омской области. Первую можно условно назвать среднеобластной. Важно, что среднеобластная тенденция характеризуется не столько средними значениями по всем формам инвалидности (таких территорий, как было указано выше, всего шесть в области), сколько многообразными колебаниями разных нозологических показателей вокруг среднеобластного профиля. Вторую тенденцию инвалидизации детей в Омской области можно назвать северо-восточной — с превышением среднеобластных показателей практически по всем нозологическим характеристикам, за исключением новообразований, особенно — по классам соматической патологии.

Исключительный для Омской области нозологический профиль инвалидности детей установлен в Любинском районе области — за счет чрезмерно высокого показателя инвалидности по классу болезней органов Кровообращения, причины которого, скорее всего, кроются в погрешностях статистики. На территории Любинского района расположен один из двух областных детских домов для детей-инвалидов, и в течение 1997; 2003 гг. наблюдение инвалидности детей в учреждениях здравоохранения Любинского района изменялось дважды, то включая данные детского дома, то исключая их. По всей видимости, с учетом установленной на примере регионов России зависимости показателей инвалидности от внешних вмешательств, это и привело, в частности, к столь исключительным нозологическим характеристикам инвалидности детей в Любинском районе.

Анализ связей в системе статистических показателей «инвалидность детей — общественное здоровье — среды обитания» позволил в качестве основной причины инвалидизации детей в районах Омской области, как и в России в целом, выделить уровень жизни. Судя по результатам проведенного анализа, формирование инвалидности детей в Омской области происходит по тем же закономерностям, что и в стране в целом. Как и в России, в Омской области наибольшая инвалидизация детей отмечается в малозаселенных районах, отягощенных в демографическом отношении, с низкой площадью жилья, приходящейся на одного человека, с низкими доходами населения, с недостаточным развитием производства, в данном случаесельскохозяйственного.

На основе моделирования, проведенного на федеральном уровне, установлено, что Омская область ни в одном случае не вошла в список регионов-исключений. То есть реальные значения инвалидности детей в Омской области в целом не противоречат показателям качества жизни, что еще раз подтверждает удовлетворительное качество информации в области по изучаемому признаку. В то же время, во всех случаях реальные значения были в той или иной мере выше предсказанных. Из всех предсказанных значений более всего приближались к реальным рассчитанные на основе модели заболеваемости детей первого года жизни: разница составила всего 6,9 на 10 тыс. или 3,1%. Следовательно, низкий учет в сочетании со специфической структурой (рост инфекционной патологии и анемии) заболеваемости детей первого года жизни является наиболее приоритетным фактором в процессе формирования инвалидности детей в области.

Поскольку ни одна модель, полученная на федеральном уровне, не помогла объяснить реальные довольно высокие — 19-е место в стране по общей инвалидности детей в 2002 г. — показатели инвалидности детей в Омской области, то была сделано предположение о влиянии на инвалидизаЦкю детей санитарно-эпидемиологических факторов среды обитания, не учтенных на федеральном уровне. Эту гипотезу можно было сформулировать на основании литературных данных о загрязнении окружающей среды г. Омска, отмечаемом в течение нескольких десятков лет, о загрязнении реки Иртыш, являющейся основным источником водопотребления населения Омской области [200, 225, 226, 264 и др.], а также на основании вышеуказанной модели заболеваемости детей первого года жизни: высокий уровень инфекционной патологии, несомненно, связан с уровнем санэпидблагополучия населения.

Первостепенное влияние санитарно-эпидемиологических факторов среды обитания в Омской области в полной мере, на мой взгляд, подтвердилось в процессе дальнейшего анализа. Так, в процессе компонентного анализа установлено приоритетное влияние показателей санитарно-эпидемиологического состояния среды обитания в системе переменных «инвалидность детей — общественное здоровье — среда обитания».

Установлено сильное совокупное влияние показателей качества питьевой воды. Высокие показатели инвалидности коррелируют с ростом концентрации в питьевой воде железа и аммиака, с понижением концентрации фтора (R = 0,79). Снижение концентрации в питьевой воде фтора сопровождает рост показателей общей инвалидности детей по классам болезней мочеполовой системы, травм и отравлений, а увеличение в воде концентрации аммиака и жесткости воды коррелирует с ростом инвалидности детей по классу болезней нервной системы. Можно утверждать, что в районах Омской области проявился популяционный риск развития хронических патологических реакций в результате использования питьевой воды.

Полученные данные сопоставимы с результатами других исследователей влияния качества воды на здоровье населения. Так, максимально недействующей общетоксической концентрацией железа при поступлении в организма животных считается 1 мг/л, а у людей, употребляющих воду в такой концентрации, обнаруживается зуд, сухость и шелушение кожи. Содержание в питьевой воде от 2,4 до 5,0 мг/л приводит к кожным высыпаниям и повышению аллергизации. Повышение концентрации железа в питьевой воде вызывает развитие патологии органов пищеварения, увеличивают риск развития болезней крови [14, 56, 233]. В Омской области среднегодовая фактическая концентрация железа в питьевой воде достигала 16,1 мг/л (в Нижнеомском районе) и была весьма высока в районах-лидерах по инвалидизации детей: в Тарском районе — 11,8, Болыпереченском — 10,8 мг/л.

В настоящее время доказано токсическое воздействие на организм человека длительного употребления питьевой воды, содержащей аммиак в концентрации выше 4,0 мг/л [233]. В районах Омской области среднегодовые фактические концентрации аммиака почти повсеместно превышали эту цифру, достигая максимума — 33,5 мг/л — в Знаменском районе, 26,9 мг/л — В Болыпереченском, 18,5 мг/л — в Тарском.

В литературе имеются также указания на связь повышенной концентрации фтора в воде с одной стороны и, с другой — частоты переломов, патологии органов пищеварения среди населения, болезней мочеполовой системы у детей. В настоящем исследовании высокие показатели инвалидизации детей отмечены, напротив, в связи с понижением концентрации фтора в питьевой воде.

Железо, аммиак и фтор являются, как известно, не самыми токсичными веществами из всех возможных. Полученные связи показателей инвалидности детей с данными характеристиками загрязнения питьевой воды объясняются, скорее всего, индикаторной ролью последних, действующих в комплексе с другими, более токсичными веществами. Тем не менее, можно утверждать, что в районах с высокими показателями инвалидности детей питьевая вода характеризуется своеобразным сочетанием высоких концентраций железа и аммиака с низким содержанием фтора. Полученные результаты, являются, по моему мнению, основанием для следующих выводов и предложений. Во-первых, показатели инвалидности детей в районах Омской области значимо связаны с качеством воды. Во-вторых, в целях уточнения действия последнего следует расширять перечень мониторируемых веществ, содержащихся в питьевой воде, с включением других, более опасных характеристик. В-третьих, программа сдерживания инвалидности детей в Омской области должна включать меры по улучшению качества питьевой воды в районах.

На формирование инвалидности детей в Омской области существенное влияние оказывает качество жилья, что было показано на федеральном и на региональном уровне. Была доказана неоднородность территории области и в отношении других характеристик уровня жизни и медицинского обеспечения, по которым Омская область «выглядела» вполне благополучной в ряду других регионов и по которым были получены весьма низкие прогнозные значения инвалидности. Другими словами, если в среднем по области и производственно-экономическая ситуация, и медицинское обеспечение могут быть лучше среднероссийских, то в отдельных районах — хуже, тем самым обусловить рост инвалидности детей.

В Омской области отмечена следующая оригинальная ситуация: на фоне низкого уровня жизни и, в том числе, неудовлетворительной санитарно-эпидемиологической ситуации в районах-лидерах по показателям инвалидности детей отмечено лучшее развитие медицинской помощи: большая численность врачей, среднего медицинского персонала, коек, обеспеченность больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, более высокие расходы на здравоохранение. Упрощению определения статуса «ребенок-инвалид» способствует также отмеченное ранее функционирование Бюро МСЭ в Тарском и Болыпереченском районах. Таким образом, высокие показатели инвалидности детей в северных районах области объясняются сочетанием неудовлетворительных условий среды обитания и доступностью медико-социальной помощи больным детям, предполагающей облегчение регистрации статуса «ребенок-инвалид».

В качестве дополнительного элемента СГМ инвалидности детей на территории предложено мониторирование здоровья детей-инвалидов. На примере глухих и слабослышащих разработана и осуществлена лонгитуди-нальная оценка их адаптации к реальным условиям коррекционных учреждений на разных этапах образования.

В результате получены перечни наиболее информативных характеристик здоровья и адаптации детей с нарушениями слуха в старшем дошкольном и старшем школьном возрасте. Перечень подросткового возраста отличается от такового в дошкольном периоде включением в него показателей артериального давления, памяти и социальной адаптации, что объясняется риском возникновения юношеских колебаний артериального давления и вследствие растущей социализации и необходимости развития ключевых профессионально-значимых функций в том числе.

Показана приоритетная роль физического развития (точнее, морфо-функционального состояния) в формировании здоровья и адаптации детей-инвалидов с нарушениями слуха как в дошкольном возрасте, так и в подростковом. В подростковом возрасте по сравнению с дошкольным периодом отмечен больший вклад в общую дисперсию системы признаков отдельных характеристик физического развития. Это следует связать, по всей видимости, с увеличивающимся разбросом показателей физического развития с возрастом.

Следует отметить значимость степени снижения слуха для детей обеих возрастных групп. В обоих случаях влияние степени снижения слуха сочеталось с проявлением психофизиологических резервов, причем затраты слабослышащих детей на деятельность были выше. Следует отметить уменьшение вклада характеристики слуха в формирование системы признаков здоровья и адаптации с возрастом.

В обоих исследованиях подтверждена значимость влияния эмоционального стресса на формирование здоровья и адаптации. При этом в дошкольном возрасте выраженность стресса сочеталась с биологическими характеристиками (возраст и длина тела), косвенно указывающими на формирование у более старших дошкольников ответственности за результат испытания. У подростков более высокий стресс был отмечен в сочетании с менее успешной умственной деятельностью, что может объясняться как реакцией на неудачу, так и, наоборот, позволяет выделить стресс в качестве причины неудачи.

Подтверждена важность системного подхода к изучению адаптации детей, в том числе глухих и слабослышащих, обоснована возможность использования для изучения здоровья и адаптации детей данного контингента комплекса традиционных методов исследования — пробы Мартинэ-Кушелевского, теста Керна-Ирасека, фигурной и буквенной корректурной пробы, цветового теста Люшера, распределение внимания по таблице Шуль-те-Платонова, оценки кратковременной памяти методом воспроизведения величины фигуры, долговременной памяти — методом воспроизведения формы фигур.

В результате проведенных исследований можно сделать вывод о том, что основные показатели здоровья детей-инвалидов формируются уже к старшему дошкольному возрасту. Формирование физического развития — длины и массы тела, силы кисти и жизненной емкости легких, ключевых профессионально-значимых функций, таких, как объем долговременной и кратковременной памяти, время распределения внимания, точность и продуктивность деятельности, можнопроследить уже в 5 — 7 лет, и соответственно, принять своевременные меры по их коррекции. Наиболее точно можно предсказать массу тела в подростковом возрасте — на основании значения массы тела в дошкольном периоде. Длину тела подростков-инвалидов от аналогичного показателя в 5−7 лет можно предсказать с вероятностью 24,6%, ЖЕЛ — 27,0%. Сила кисти подростков на 24,0% зависит от показателя массы тела в дошкольном периоде. Показатели памяти, внимания и работоспособности у подростков можно прогнозировать на основании результатов выполнения фигурной корректурной пробы в 5 — 7 лет с вероятностью до 29,2%. Параметры точности и продуктивности умственной работы подростков связаны не только с аналогичными результатами в 5 — 7 лет, но и с характеристикой затрат организма на выполнение корректурной пробы (частоты сердечных сокращений). На основании последнего показателя можно предсказать также степень социальной адаптации подростка-инвалида.

Подводя итог проведенному исследованию, следует заключить, что использование инструмента СГМ является целесообразным способом изучения причин и сдерживания инвалидизации детей на территории. Именно в рамках СГМ возможны выделение и анализ всей необходимой информации для определения причин и условий формирования инвалидности у детей, разработки регионально ориентированных программ профилактики.

Проведение СГМ инвалидности детей целесообразно на основании следующих методологических подходов, сформулированных в итоге проведенной работы:

1. Государственный характер, закрепленный федеральным законодательством, имеющимися во всех регионах России информационной, материальной и кадровой базами.

2. Целеполагание — сдерживание инвалидизации детей на основании определения ее причин и условий на популяционном уровне.

3. Комплексный подход — изучение формирования инвалидности детей в разрезе всех субтерриторий с учетом наиболее информативных показателей здоровья населения и среды обитания.

4. Этапность — процесс предусматривает этапы сбора, статистической обработки и анализа информации, разработки регионально ориентированной программы профилактики инвалидизации детей, внедрение ее в практику с последующим непрерывным наблюдением результатов.

5. Преимущественное использование источников информации государственной статистики.

6. Обязательные оценка качества информации и прогнозирование инвалидности детей в целях обоснования регионально ориентированных программ профилактики инвалидности детей.

7. Применение современных методов математической обработки данных и прогнозирования, основными из которых являются описательная статистика, анализ динамических рядов, корреляционно-регрессионный анализ, методы многомерного статистического анализа — компонентный, кластерный анализ, множественная регрессия.

8. Межведомственный характер и обязательное участие органов государственного управления в проведении СГМ.

Поскольку проведение СГМ инвалидности детей имеет своей целью определение причин и условий ухудшения здоровья, то результаты проведенного исследования имеют, по моему мнению, весьма важное значение: в качестве основной причиной инвалидизации детей на территории России следует считать низкий уровень жизни населения, проявлениями которого являются неудовлетворительное экономическое положение населения, недостаточное качество жилья и диспропорция медицинского обеспечения населения в сторону преобладания его стационарного компонента над амбулаторным. На региональном уровне в качестве причин и условий инвалидизации детей выделяются и санитарно-эпидемиологические факторы, в том числе качество питьевой воды и санэпидблагополучие объектов для детей и подростков. Установленный на региональном уровне временной лаг действия факторов среды обитания на формирование инвалидности детей указывает на существование агрессивных воздействий среды в течение длительного времени — порядка, по крайней мере, 10−12 лет, что подтверждает мнение ведущих исследователей здоровья населения о самых долговременных последствиях состояния здоровья родившихся в 90-е годы [25, 274]. В этом контексте инвалидность детей можно считать отдаленным явлением действия факторов среды обитания. Следует также отдавать отчет, что профилактические меры, даже корректно разработанные и проведенные, проявят свой эффект лишь через определенный период времени.

Роль показателей качества жизни в формировании инвалидности у детей в настоящее время в России двоякая. Очевидно их прямое действие на здоровье населения, в особенности, матери и ребенка, когда низкий доход семьи и другие, непосредственно действующие факторы среды обитания не позволяют правильно питаться, потреблять качественную воду, находиться в благоприятных жилищных условиях, соблюдать в полной мере рациональный режим труда и отдыха, здоровый образ жизни, осуществлять оздоровительные мероприятия. Многие из этих моментов были перечислены в работах других исследователей в числе факторов риска инвалидизации детей [50, 92, 148, 253 и др.]. С другой стороны, в отношении бедного населения не вызывает сомнения наличие экономического мотива определения статуса «инвалид», который влечет за собой ряд пособий и льгот. Вопрос в том, каково соотношение этих компонентов между собой? По всей видимости, этот баланс меняется в зависимости от уровня жизни: в бедных регионах экономические мотивы более выражены, а в богатых — этот мотив гораздо менее актуален.

Для объяснения современного феномена инвалидизации детей в регионах России приходится согласиться с мнением академика Б. Т. Величковского о том, что «дело не может сводиться к действию отдельных, даже очень важный факторов. Нужны. системные объяснения.» [25]. Хотелось бы развить мысль Б. Т. Величковского о ключевой роли социального стресса, проявившегося в виде депопуляции населения России, в полной мере относящейся и к инвалидности детей. Масштабные пагубные последствия политического и социально-экономического кризиса в России, не вызывающие сомнений у большинства исследователей, можно охарактеризовать с использованием понятийного аппарата последствий болезни. Для характеристики современной ситуации в стране более всего, на мой взгляд, подходит термин «социальная недостаточность», что по сути равнозначно понятию «инвалидность».

В результате переноса понятия «инвалид» с индивидуального уровня на популяционный образуется понятие «инвалидность населения» как совокупность инвалидов. Рост инвалидности в регионе, соответственно тяжести состояния на индивидуальном уровне, свидетельствует об увеличении «социальной недостаточности» населения того или иного субъекта Федерации. Если не ограничивать решение вопросов сдерживания инвалидности рамками систем здравоохранения и медико-социальной экспертизы, как того требует ВОЗ и как это предусмотрено концепцией СГМ, выяснение точного соотношения материальной основы (ухудшения здоровья) и экономических мотивов роста инвалидности теряет смысл, сводится к классическому вопросу о том, что первично: курица или яйцо. В любом случае мероприятия по сдерживанию инвалидности и социальной защите населения должны базироваться на улучшении уровня жизни и благосостояния населения в непосредственной и неразрывной связи с характеристиками медицинского обеспечения, доступности медико-социальной помощи больным детям, качеством реабилитации, факторами санитарно-эпидемиологической ситуации, обеспечения населения качественной питьевой водой. Все перечисленные факторы имеют общую основу — соответствующую политику государства и региональных органов управления. Оптимизация всех перечисленных факторов приведет как к реальному улучшению здоровья населения вследствие устранения стресса, улучшения питания и жилищных условий, реализации здорового образа жизни и проч., так и к ликвидации экономических мотивов определения инвалидности.

В то же время установленный факт влияния уровня жизни на формирование регистрируемой инвалидности детей не означает абсолютно одинаковую ситуацию во всех регионах, предполагающую единую политику сдерживания инвалидизации. Как было показано в настоящем исследовании, насколько многогранно само понятие качества жизни, настолько же разносторонними могут быть приоритетные аспекты предупреждения инвалидизации детей в том или ином регионе в зависимости от сложившейся к данному моменту ситуации. Что требует немедленного вмешательства, а что может быть мероприятием второй очереди: оптимизация жилищных условий, увеличение доходов населения, улучшение качества питьевой воды или повышение доступности качественной медико-социальной помощи — должно устанавливаться в результате осуществление СГМ в каждом конкретном субъекте Федерации.

На мой взгляд, в результате проведенного исследования подтверждены, во-первых, необходимость обращения теории здравоохранения к общим проблемам охраны здоровья и к сбалансированному его поддержанию силами всех ведомств и организаций, ответственных за деятельность социально-экономической системы страны и региона [273], во-вторых, целесообразность применения новой концепции изучения здоровья детей, а именно социальной медицинской географии [234], в-третьих, возможность применения этих концептуальных подходов на практике социально-гигиенического мониторинга с тем, чтобы проведенное исследование не осталось «разовым», а осуществлялось постоянно.