Ультразвуковые критерии микроинвазивного рака эндометрия

За последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия во многих регионах мира, в том числе и в России увеличилась более чем в 2 раза (В.И.Чиссов с соавт., 2004; В. В. Мерабишвили с соавт., 2002). К сожалению, несмотря на интенсивный рост заболеваемости, показатели 5-летней выживаемости остаются стабильными и не превышают 70%.

Успешные результаты лечения в современной онкологии может обеспечить только повышение доли первично зарегистрированных больных с начальными стадиями злокачественных опухолей. И это тем более важно, что клиникой разработаны варианты органосохраняющего лечения рака эндометрия при условии, что заболевание выявлено на начальном этапе прогрессии. Особенно актуально это направление для пациенток репродуктивного периода, желающие сохранить фертильность. Немаловажна эта проблема и для пациенток старших возрастных групп, у которых адекватное стадирование опухолевого процесса позволяет исключить неоправданные расширенные операции. Одним из важных и основных критериев стадирования рака эндометрия является информация о миометриальной инвазии (Я.В.Бохман, 1989; Л. А. Ашрафян, 1989; Anna G.D.et al., 1988). Особенно усилилась актуальность этого направления в проблеме рака эндометрия в связи с концепцией микроинвазивного (минимального) процесса, включающего интраэндометриальный рак и рак с инвазией до 5 мм (Л.А.Ашрафян, 1989; С. Я. Максимов, 1991). История решения этой проблемы была связана с использованием разнообразных методов диагностики и их сочетаний. В конечном итоге, наиболее эффективным и широко используемым методом стала сонография (Н.В.Харченко, 1996; М. А. Чекалова, 2004; Alcazar J.L. et al., 1998; Gabrielli S., et al., 1998). Следует отметить, что за относительно короткий отрезок времени возможности ультразвуковой диагностики резко повысились: от одномерной эхографии и простого линейного сканирования, до аппаратов, работающих на основе последних достижений электроники с использованием цветового доплеровского картирования, трехмерной ультрасонографии. Прогресс ультразвуковой аппаратуры решил многие диагностические задачи в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия. Однако при выявлении злокачественной трансформации на ранних стадиях процесса точность этого метода остается относительно невысокой в пределах 60−70% (Malinova М. et al, 1994; Conoscenti G., et al. 1998; Rakic S., 1997). Особенно это касается микроинвазивного рака.

С учетом вышесказанного, основной целью работы стало повышение информативности современной сонографии в диагностике микроинвазивного рака эндометрия.

Реализация этой цели была сопряжена с решением следующих задач:

1. Изучить ультразвуковую семиотику при различных типах микроинвазивного рака.

2. Определить диапазон линейных и объемных параметров при микроинвазивном раке эндометрия.

3. Изучить степень корреляции объема срединных структур с глубиной инвазии при инфильтративном раке эндометрия.

4. Изучить особенности неоваскуляризации и параметры кровотока при микроинвазивном раке эндометрия.

Положенияу выносимые на защиту.

1. Ультразвуковая семиотика раннего рака зависит от типа роста микроинвазивного процесса.

2. Толщина и объемы срединных маточных структур при I П типах микроинвазивного рака не могут быть адекватными критериями микроинвазивного процесса.

3. Полное отсутствие внутриопухолевого, интраэндометриального и субэндометриального кровотока, объем срединных маточных структур до 1,06 смЗ соответствует Ш типу микроинвазивного рака.

Научная новизна работы. С помощью комплекса современных ультразвуковых методик впервые описаны эхоструктурные особенности, характерные для каждого из трех типов микроинвазивного рака эндометрия. Определены объективные дифференциально-диагностические критерии для III типа микроинвазивного рака эндометрия. Показана эффективность трехмерной реконструкции при установлении места и глубины инвазивного процесса. Изучены особенности внутриопухолевой ангиоархитектоники и гемодинамики на всех уровнях сосудистого русла при начальных этапах опухолевой прогрессии. Описаны V типов архитектоники внутриопухолевых сосудов при микроинвазивном раке эндометрия, а анализ кривых скоростей кровотока позволил выделить 6 типов кривых частотного доплеровского сдвига. Определена информативность комплексного ультразвукового исследования в отношении каждого из 3-х типов микроинвазивного рака эндометрия. Практическая ценность.

Эффективность ультразвуковой диагностики раннего злокачественного процесса эндометрия привязана к необходимости дифференцирования трех типов микроинвазивного рака. Современный ультразвуковой диагностический комплекс при раке эндометрия кроме традиционной двухмерной серой шкалы диктует необходимость включения трехмерной реконструкции, учета объема срединных маточных структур, детализацию характера внутрии внеопухолевого кровотока. Для эффективной диагностики вариантов микроинвазивного рака необходимо использование обзорной гистероскопии.

Внедрение в практику.

Данные научные разработки внедрены в практику работы отделения онкогинекологии РНЦРР МЗ и CP РФ.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, выступления на научно-практических конференциях.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Одна из актуальнейших проблем современной онкогинекологиидиагностика и лечение рака эндометрия. Несмотря на значительное усовершенствование методов лечения больных раком эндометрия, показатели 5-летней выживаемости улучшаются медленно. По сводным данным FTGO, охватывающим 19 402 наблюдений из 113 ведущих гинекологических и онкологических центров мира, наблюдаемая 5-летняя выживаемость составила 69,7%. Это составляет значительные резервы для усовершенствования методов лечения рака эндометрия, но все же наиболее реальным направлением улучшения отдаленных результатов лечения является своевременное выявление минимального рака эндометрия (20).

За последние два десятилетия накопилось огромное число исследований по этой проблеме, благодаря которым сегодня многое изменилось в понимании ряда вопросов морфологии, принципов ранней и уточняющей диагностики, выбора адекватной терапии (1,2).

По данным С. Я. Максимова понятие «минимальный рак эндометрия должно удовлетворять трем обязательным условиям: 1) минимальные размеры новообразования (диаметр не более 2 см, глубина инвазии не более 0,5 см) — 2) низкие потенции к метастазированию в регионарные лимфатические узлы таза и яичники- 3) высокие показатели 5-летней выживаемости. Классификация минимального рака эндометрия включает:

— внутриэндометриальный рак — инвазия ограничена стромой, включая наблюдения мультицентрического роста;

— микроинвазивный рак — диаметр опухоли до 2 см, инвазия в миометрий до 0,5 см, за исключением наблюдений мультицентрического роста. JI.A. Ашрафян в понятие раннего рака эндометрия включает преинвазивную карциному (атипическая гиперплазия эндометрия III степени — вариант клеточной и структурной атипии) и микроинвазивный рак — рак в пределах слизистой или с инвазией в миометрий до 5 мм (1).

Среди морфологов существует два подхода к установлению диагноза внутриэпителиального рака эндометрия (29). Первый подход заключается в том, наряду с АЖГЭ выделяют еще и рак in situ (cis — преинвазивную форму рака). По существу это есть не что иное, как выраженная или тяжелая форма АЖГЭ. Преинвазивный рак эндометрия — это выраженная атипия клеток и ядер эпителиальных элементов без нарушения целостности базальной мембраны. Отличительными особенностями преинвазивного рака тела матки служат: отсутствие инвазии стромы опухолевыми клетками, сохранность структур эндометрия и базальных желез, наличие воспалительной инфильтрации опухолево измененного эпителиального пласта при отсутствии ее в окружающем эндометрии. Другой подход, разделяемый большинством морфологов, заключается в том, что выделение АЖГЭ III степени в рак in situ нецелесообразно, так как это еще больше усугубляет сложность дифференциальной диагностики АЖГЭ с анаплазией эпителия и высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия (2, 10, 11, 24, 34).

В качестве одного, из аргументов указывают, что постановка диагноза по материалу биопсий эндометрия (или выскабливания) крайне затруднительна. Диагноз cis может быть с уверенностью поставлен только по операционному материалу, когда матки удалена и можно прицельно исследовать весь эндометрий. Аналогичной точки зрения придерживаются и эксперты ВОЗ в своей классификации опухолей эндометрия.

Инвазивная аденокарцинома эндометрия, распространяющаяся в пределах слизистойоболочки, отличается значительным нарушением структуры эндометрия,. тесным расположением: желез неправильной формы, иногда с полной утратойпредсуществующих структур эндометрия. Строма между железами почти полностью^ отсутствует. При наличии инвазииопухолевых клеток за пределы железистых структур изменения расцениваются как начало инвазии (микроинвазивный рак) — По морфологическому строению рак эндометрия (включая все вышеуказанные формы) представляет собой в большинстве случаевопухоль сложного строения, в которой наряду с типичнойэндометриальной структурой имеются структуры с дифференцировкой иной направленности (трубной, эндоцервикальнощ плоскоэпителиальной0j, а так же сочетание этих структур (27). При многопланово исследовании, выполненном в НИИ онкологии им. Проф. Н. Н. Петрова, для клинико-морфологического изучения критериев минимального РЭ были рассмотрены данные, касающиеся 1256 больных гистологически верифицированным РЭ, из них 388 (30−9%) наблюдений соответствовали критериям минимального рака, внутриэндометриальный рак отмечен в 11,1%, микроинвазивный рак в 19,8%, что свидетельствует о клиническом значении минимального рака, встречающегося почти в каждом третьем наблюдении (С.Я. Максимов 2004 г) (20).

В исследовании JI.A. Ашрафяна (1989) клнико-морфологические сопоставления позволили выделить три типа роста микроинвазивного рака эндометрия, отличающиеся друг от друга архитектоникой, функциональным состоянием окружающей опухоль слизистой, гистологическими особенностями первичной опухоли (1, 6, 8):

I тип — развитие множественных опухолевых очагов на фоне разной степени выраженности гиперпластических процессов всего эндометрия, первичная опухоль чаще высокодифференцированная (в 76,6% наблюдений).

II тип — развитие одного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на не большом протяжении, первичная опухоль преимущественно высокодифференцированная (в 82,1% наблюдений).

III тип — развитие одного опухолевого очага на фоне атрофической слизистой оболочки, первичная опухоль преимущественно умереннои низкодифференцированная (в 61,2% наблюдений).

Эти различия в типах микроинвазивного рака эндометрия объясняют многие особенности и трудности в цитологической, рентгенологической, эндоскопической и ультразвуковой диагностике.

Исходя из приведенных данных, автор считает наиболее целесообразным в трактовке первой стадии рака эндометрия предусмотреть три градации: 1а стадия — опухоль ограничена только эндометрием- 16 стадия — опухоль с инфильтрацией миометрия до 5 мм- 1 В стадия — опухоль с инфильтрацией более 5 мм, но не прорастающая серозной оболочки (1). Установлено ряд характерных особенностей минимального рака эндометрия. В первую очередь, прослеживается отчетливая тенденция концентрации минимального рака эндометрия в более молодом возрасте (20). Возраст больных раком эндометрия составляет 57,6 + 0,4, тогда как средний возраст пациенток минимальным раком эндометрия 51,3 г., т. е. на 7 лет моложе. Так же отмечается, что развитие раннего рака эндометрия у молодых пациенток до 39 лет сочетался с синдромом склерокистозных яичников (29).

У пациенток моложе 40 лет инвазивный рак эндометрия в основном представлен эндометриальным, трубным и плоскоклеточным эпителием. Опухоли подобного типа часто имеют высокую степень зрелости и располагаются преимущественно в пределах слизистой оболочки. Среди ранних форм рака эндометрия основная масса (82%) принадлежит аденокарциномам эндометриального типа, реже (18%) отмечаются аденокарциномы эндоцервикального типа. У пациенток старше 50 лет с инвазивным раком эндометрия, наоборот, помимо эндометриального и трубного типов эпителия часто диагностируются и эндоцервикальный компонент или их сочетания (27, 29).

Имеет место преобладание гормонозависимого патогенетического типа у больных минимальным раком эндометрия (85%) по сравнению с местно распространенным (74,7%) и особенно метастатическим (66,0%). (Максимов С.Я. 2004 г.), по данным Софроний Д. и соавт.(1986), в опухолях с отсутствием инвазии в миометрий первый патогенетический тип отмечен в 77,7% случаев, второй — лишь в 22,3% (5). Это свидетельствует о тесной координации патогенетических особенностей рака эндометрия и одного из ведущих признаков прогрессии опухоли — потенции к инвазивному росту. Так же прослеживается статистически достоверное преобладание высоко-дифференцированной аденокарциномы (45,6%), по сравнению с местно-распространенным (20,1%) и особенно метастатическим раком (13,6%). Установлено преобладание частоты низкодифференцированной аденокарциномы при метастатическом раке (34,7%) по сравнению с местнораспространенным (23,4%) и особенно минимальным (лишь 5,4%), таким образом в подавляющем большинстве наблюдений минимального рака (94,6%) имеются дифференцированные формы рака (20). Одним из надежных признаков функциональной зрелости рака эндометрия является спонтанная секреция в клетках аденокарциномы. При минимальном РЭ умеренная или выраженная секреция в опухоли отмечена в 68,6% наблюдений (Максимов С.Я., 2004 г.) и 63% (по данным Сафроний Д., Яковлева И., 2000), что несколько выше, чем при местно распространенном и достоверно больше, чем при метастатическом (41,4%).

У пациенток с диагнозом микроинвазивный рак эндометрия отмечается повышенный эстрогенный фон (эстрадиол, кариопикнотический индекс), сочетающийся со сниженным уровнем секреции гонадотропинов (20).

Существует так же прямая корреляция между степенью морфологической дифференцировки, глубины инвазии и содержанием рецепторов, особенно к прогестерону. При раннем раке эндометрия отмечается высокий уровень (20 ф/моль / мг белка) ЕР и ПР в то время как при нарастании глубины инвазии и снижении степени морфологической дифференцировки отмечается снижение в опухолевой ткани уровня ПР, на этом фоне определятся достоверно более значительное число новообразований с высоким уровнем цитоплазматических рецепторов эстрадиола (11).

Таким образом, способность рака к инвазии ассоциируется с гипоэстрогенией, сочетающейся с высоким содержанием рецепторов эстрадиола и сниженным уровнем рецепторов прогестерона в опухолевой ткани.

Сафроний Д. и соавт. выделяют три варианта инвазивного роста в миометрий ранних форм рака. Наиболее часто это клиновидное внедрение опухолевых элементов по межмышечным соединительно-тканным прослойками. Иногда отмечается рост опухоли всей массой со сдавлением и как бы оттеснением мышечных слоев и, наконец, распространение опухоли вдоль очагов внутреннего эндометриоза.

Минимальный рак эндометрия практически не метастазирует в регионарные лимфатические узлы: при внутриэндометриальном раке такие наблюдения вообще отсутствуют, а при начальной инвазии в миометрий являются казуистическими, не превышая 1,2%. При местнораспространенном раке, ограниченном телом матки, она равна 11,3%, а при распространении опухоли на шейку матки — 21, % (6).

Относительный риск метастазирования в яичники при местнораспрстраненном раке' эндометрия в 17,3 выше, чем приминимальном, при котором указанная частота менее 1%. Как показали исследования (1, 20), объем хирургического вмешательства у больных ранним, ракомэндометрия не влияет на показатели 5-летней безрецидивной выживаемостиПри простой экстирпации матки с придатками она составляет- 98,4%. Проведение адьювантной гормонотерапии, послеоперационного облучения, удаления регионарных лимфатических узлов не улучшает показатели 5-летней безрецидивной выживаемости' при минимальном раке эндометрия:

Высокие и стабильные показатели 5-летней выживаемости, независящие от применяемых схем* лечения, дают основание к поиску более щадящих и органосохраняющих методов лечения с: целью возможного сохранения фертильности у женщин репродуктивного возраста. Именно возможность более широкого использования органосохраняющего лечения усиливает актуальность четкой диагностики раннего рака эндометрия до начала лечения.

Успехи эхографии в диагностике злокачественных новообразований эндометрия очевиден (48). С внедрением в клиническую практику трансвагинальной эхографии значительно расширились возможности визуальной оценки патологии эндометрия. Coleman и соавт. (53) указывают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в постменопаузе визуализация М-эхо возможна только в 27% наблюдений, тогда как при трансвагинальном — у 100% пациенток. М. А. Чекалова и соавт. (1993) также подчетркивают первостепенное значение трансвагинальной эхографии у больных раком эндометрия, преобладающее большинство которых страдают ожирением (36, 37). Методика ТВЭ при раке эндометрия существенно помогает оценить размеры первичной опухоли, ее форму, структуру, локализацию, глубину инвазии в миометрийпереход процесса на шейку и яичники, а также выявление регионарных и отдаленных метастазов. По мнению В. Н. Демидова и А. Й. Гуса (14, 15) ведущим эхографическим признаком РЭ является не столько толщина эндометрия, сколько его структуранаиболее характерными признаками рака эндометрия являются: 1 Неоднородность внутренней структуры образования- 2) неровность контуров- 3) более высокая эхогенность по сравнению с миометрием- 4) большие размеры образования- 5) повышенная звукопроводимость- 6) наличие неправильной формы различной величины жидкостных включений- 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении- 8) отсутствие четкого изображения контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. При этом специфичность, чувствительность и точность метода составили 95.6, 97.7 и 82.8% соответственно. Volgger и соавт.,(111) при учете структуры эндометрия отметили небольшое снижение чувствительности до 80%, но увеличение специфичности (до 62%), что позволило сделать вывод о том, что структурный анализ превосходит измерение толщины.

Hulka и соавт., (71) при наличии гиперэхогенного эндометрия не встретили не одного рака, тогда как гиперплазия имела место в 29,9% наблюдений, полипы в 16,6%, атрофия, пролиферативные изменения, умеренная атипия или нормальный эндометрий в 53,8%. У женщин с эхонегативными включениями в эндометрии карцинома была отмечена у 3,7% женщин, полипы и гиперплазия — у 7,4%, атрофия — у 11,5. При наличии гетерогенного эндометрия эндометриальная карцинома была у 63,6% женщин, а в остальных случаях — атрофия (18,2%), пролиферативный эндометрий (9,1%) и секреторный эндометрий (9,1%). Авторы делают вывод, что ТВЭ безусловно полезна для дифференцировки эндометриальных полипов, гиперплазии и карцином.

Ferreri и соавт., (61), а также Carter и соавт.,(49) к признакам злокачественного поражения эндометрия относят более высокую эхогенность, и нарушение целостности субэндометриального ореола. У Kurjak и соавт (1993) (83) при карциноме эндометрия значительно возрастает частота неоднородного строения (до 45%), в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, гипоэхогенная в 10% случаев.

По данным Максимовой Н. А. (1998) при раке эндометрия неоднородная структура выявлена в 57% наблюдений (21, 22).

Таким образом, неоднородность структуры эндометрия отчетливый признак рака эндометрия.

В исследовании, проведенном Медведевым М. В. и соавт., (1997) показано, что толщина и строение пораженной слизистой матки взаимосвязаны (23). При толщине эндометрия до 1,5 см структура остается гомогенной, в то время как с увеличением размеров опухоли от 1,5 до 2 см и более структура становится более неоднородной, определяются беспорядочные отражения повышенной, так и средней интенсивности. При размерах опухоли более 3 см преобладает изоэхогенная и смешанная структуры. Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия.

В работах М. А. Чекаловой (1998) прослеживается четкая зависимость характера ультразвукового изображения рака тела матки от морфологического типа опухоли. Высокои умереннодифференцированную аденокарциному характеризует гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака специфичны отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структуры (36, 37). Эти результаты убедительно подтвердили исследования Б. И. Зыкина, B.JI. Огрызковой и соавт., (2001), которые показали, что по мере прогрессирования злокачественного процесса, а также при снижении степени его дифференцировки отмечается прогрессирующее утолщение эндометрия до 27,7−35,3 мм и изменения его структуры — исчезновение гомогенности и четкости контуров (17).

Возможности эхографии в уточняющей диагностике рака эндометрии. Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при РЭ, так как определение глубины инвазии эндометриального рака являетсяосновным фактором, определяющим тактику лечения и прогноз. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относится нарушение целостности ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия, при этом чувствительность метода составляет от 79 до 100%, а специфичность от, 89 до 100% (Назарова КС. 1988) (26).

Ряд зарубежных авторов также выделяютисчезновение границы как главный признак инвазии опухоли в миометрий (49, 84).

По данным М. В. Медведева и соавт-, (2000) прерывистые, «изъеденные» границы визуализируются почти в 8 раз чаще, при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной — соответственно 36% и 4,6%. Но авторы также указывают на то, что сплошные, ровные границы гипоэхогенного ободка определялись и у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии, и у 18 (20,9%) больных при, глубокой инвазии рака эндометрия.

Ciatto и соавт., (52) немаловажным признаком при определении инвазиив миометрий конфигурацию: границы, между опухолью и миометрием. Отчетливый ровный контур ее отмечен авторами в 17,4% наблюдениях при поверхностной и только в 5,8% наблюдениях при глубокой инвазии опухоли. А такой признак, как неотчетливая, «стертая"граница был выявлен только при глубокой инвазии рака в миометрий (29% наблюдений) — волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6,9% больных при поверхностной и у 29% - при глубокой инвазии рака эндометрия.

Таким образом, с увеличением глубины инвазии РЭ в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью.

В исследованиях Hata и соавт. (1996) (69) толщина эндометрия при 1а, 16 и II стадиях была заметно меньше, чем при III (р < 0,05). Более того, даже при 1а стадии толщина эндометрия была значимо меньше чем при 16 стадии (р < 0,05).

По данным И. С. Назаровой (1998) (26), характерные эхографические признаки инвазии, как правило, появляются при поражении 1/3 толщины миометрия.

Точность трансвагинальной эхографии при изучении степени инвазии карциномы эндометрия колеблется от 68 до 97%.

Согласно результатам I. Szabo и соавт., (1997), трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью — 90%, прогностической ценностью положительного результата — 92% и прогностической ценностью отрицательного результата — 83% (105).

У Zorlo и соавт., (1995) чувствительность трансвагинальной эхографии в предсказании процесса, ограниченного эндометрием, составила 100%- в предсказании поверхностной миометральной инвазии упала до 20%, но в диагностике глубокой миометральной инвазии вновь возросла до 91,7% (118).

Авторы утверждают, что они могут дифференцировать отсутствие инвазии или поверхностную инвазию от глубокой в 87,8% случаев, что позволяет считать ТВЭ эффективным и экономичным диагностическим инструментом.

При оценке степени инвазии в миометрий в большинстве случаев используют критерий, подразумевающий распространение процесса на глубину до 50 и более 50%.

Результаты исследований проведенных B. Karlsson и соавт., (1992, 1995) свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной УЗ-диагностики инвазии миометрия менее 50% его толщины при раке эндометрия составляет 79%, а специфичность — 100% (74, 75).

Расчет чувствительности и специфичности при инвазии у Weber и соавт., (1995) (112) составил соответственно 85%и 89%- у Alcazar и соавт.,(1998) (40) 100% и 91,7%. Teefey и соавт.(107) при использовании трех критериев, а именно: 1) отсутствие инвазии, 2) инвазия до 50% и 3) инвазия более 50% добились 60% точности. Но когда использовали менее жесткие критерии, а именно: 1) меныпе 50% и 2) больше 50%, то получили более высокие показатели точности (93%).

По данным Ruangvutilert Р (2004) при оценке степени миометриальной инвазии рака эндометрия точность, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность, положительного и прогностическая ценность отрицательного результата 2-х мерной трансвагинальной эхографии составили соответственно 70.3%, 69.4%, 70.6%, 53.2% и 82.8% (100). В исследовании представленном Yazbeck С и соавт. (2004) (115) ретроспективному анализу подвергнуто 60 наблюдений^ морфологически верифицированного РЭ I стадии, по результатам которого средняя толщина М-эхо при 1а стадии составила 9,5 мм, при lb 17.0 мм, и 20 мм при 1с стадии, чувствительность и специфичность ультразвукового метода составили 100% и 93.7%, эти показатели упалидо 62,8% и 88.9% в случаях более высоких стадий РЭ.

Согласно данным Kose G. и соавт (2003) точность трансвагинального УЗИ в предоперационной! оценки степени миометриальной инвазии и перехода процесса на цервикальный канал составили 85 и 97.8% соответственного) — В работе представленной Arko D и соавт., (2000) предоперационная диагностика* степени инвазии опухоли в миометрий была выполнена с точностью 73% (44).

Причиной ошибок воценке инвазии считают присутствие полипов, фибромиом и uterus retroflexus (79). Другие авторы добавляют к этим причинам и аденомиоз (101).:

По мнению М. В. Медведева и соавт. перспективнодальнейшее диагностических возможностей' ультразвукового метода в. определении глубины^ инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия (23).

В последние годы в клинической практике начала использоваться внутриматочная эхография (Coute и соавт., 1991 (55) — Kikuchi и соавт., 1997 (76, 77) — Tsuda и соавт 1997 (109) — Yamashita и соавт., 1993; Саркисов и соавт 1998г). При этой методике ультразвуковой датчик располагают в полости матки, что: — увеличивает разрешающую способность ЭГ. Поскольку внутриматочная эхография! позволяет отчетливее визуализировать функциональныйслой эндометрия, она открывает новые возможности в оценке инвазии в миометрий (114).

Kikuchi и соавт., 1995 (76), используя миниатюрные внутриматочные высокочастотные датчики, правильно оценили инвазию миометрия у 10 из 11 больных раком эндометрия;

В своих дальнейших исследованиях Kikuchi и. соавт., (77) отмечают, что при применении трансвагинальной, эхографии диагностика степени инвазии в миометрий при раке эндометрия эффективна в 77%, а при использовании, внутриматочной эхографии — в 87%. Согласно1 данным Tsuda и соавт., (109), внутриматочная эхография обладает одинаковыми возможностями' с МРТ томографией при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Подобные данные получили в своих исследованиях Olaya и совт. (1998) — 88% (94, 117).

Очевидно, что у внутриматочной эхографии высокие диагностические возможности, особенно в определении минимальной миометриальной инвазии, однако в настоящее время она представляет собой практическинедоступный для нашей страны метод.

Сравнивая трансвагинальную эхографию с КТ и MPT Coute и соавт.,(55) пришел к заключению, что она имеет одинаковые: возможности в предоперационной, оценке степени миометральной инвазии. DelMaschio и1 соавт.,(57) также считают, что МРТ не отличается от ультразвуковой диагностики. У Kim и соавт., чувствительность и специфичность трансвагинальной эхографии составили1 69% и 50%, КТ — соответственно. 61% и 40%, МРТ — 89% и 88%, т. е. диагностическая ценность МРТ в обнаружении глубокой миометральной инвазии была значительно выше, чем таковые у ТВЭ и КТ (р < 0,05) (78).

Таким образом очевидно, что трансвагинальная эхографияимеет достоверно высокие показатели информативности в диагностике глубокой миометриальной инвазиитемне менее: до настоящего времени отсутствуют эхографические признаки, позволяющие объективно оценивать степень опухолевой инвазии, и несомненно основной проблемой остается диагностика минимальной миометральной инвазии (в пределах 5 мм). В решении данной задачи на первый план выступают личный опыт и субъективное восприятие исследователя.

Допплерография в уточняющей диагностике рака: эндометрия: Патофизиологическое обоснование использования допплерографии в качестве метода диагностики злокачественных новообразований, заложено в работах J Folkmana — теория опухолевого ангиогенеза, доказавшего, что необходимым условием роста опухолей является адекватное кровоснабжение. Характерно, что опухолевые клетки сами индуцируют рост новых капилляров путем секреции ангиогенных факторов. При этом интенсивность выделения этих факторов прямо пропорциональна злокачественному потенциалу опухолевых клеток (64, 51,91) В норме в сосудах эндометрия кровоток настолько медленный, что в большинстве случаев при использовании цветового доплеровского картирования не регистрируется.

По мнению ряда авторов, карцинома эндометрия характеризуется большим количеством новообразованных сосудов с наличием артериовенозных анастомозов (39). Поэтому при карциноме эндометрия зоны опухолевого кровотока обнаруживаются в 82 — 100% случаев: у Kupesic-Urek и соавт.,(1993), Ballester и соавт., (1994) и Ferreira и соавт. (1999) — в 100%- у JI.B. Терегуловой (1999) — 96%- у Allem и соавт.,(1995) и Ilijas и соавт,(1996) в 93%- у Kurjak и соавт.,(1993) — в 91%- у А. Н. Вострова (2002) — в 82%, у Danska и соавт.,(1997) — в 78%, а у Sheth и соавт.,(1995) только в 55,5%, а Carter и совавт., (1994) — лишь в 41,9% (13, 31, 43, 46, 50, 56, 61, 72, 82, 88, 103).

Внутриопухолевый кровоток, определяемый в режиме цветового доплеровского картирования, визуализируется значительно чаще при карциноме эндометрия, чем при других патологических изменениях эндометрия, и характеризуется наличием зон высокой васкуляризации и хаотичным расположением новообразованных сосудов.

F. Allem и соавт., при гиперплазии эндометрия отметили кровоток только в 12% случаев, тогда как при карциноме — в 93% наблюдений. Схожие результаты приводит Kurjak — 8 и 91% соответственно (43, 83, 88). В работе Б. И. Зыкина (2002) отмечается, что для рака эндометрия у больных с первым патогенетическим вариантом характерно присутствие интраэндометриального кровотока в виде множественных хаотически расположенных цветовых локусов. У больных со вторым патогенетическим вариантом усиление субэндометриального кровотока является практически единственным ранним ультразвуковым признаком злокачественного процесса.

Наибольший интерес представляют данные, полученные при допплерометрии. Проведенные исследования позволили установить, что при раке эндометрия регистрируется низкорезистентный кровоток. Kurjak и Kupesic (85, 86) приводят описание трех наблюдений, в которых карцинома эндометрия была диагностирована при отсутствии клинических симптомов заболевания на стадии 1а и lb. При применении цветового доплеровского картирования в эндометрии были выявлены зоны высокой васкуляризации. Численные значения индекса резистентности составляли менее 0,42.

В большинстве опубликованных работ численные значения индекса резистентности внутриопухолевого кровотока в среднем относительно низки. Так у JI.B. Терегуловой (1996) RI=0,36 при обследовании 18 больных раком эндометрияу Kupesic-Urek и соавт., RI= 0,37 (26 наблюдений) — у Ilijas и соавт., — 0,39 (14 наблюдений), у Hirai (1997) RI= 0,40 (8 наблюдений) — у Rakic (70а) 0,40 (8 наблюдений) — у А. Н. Вострова (1999) — 0,40 (100,101). У ряда других авторов значение индексов резистентности при раке эндометрия несколько выше и колеблются от 0,42 до 0,50 (Kurjak и соавт.,(1993), Sheth и соавт.,(1995), Ferreira и соавт.,(1999), Alleem и соавт.,(1995), С .Я. Кателина и соавт.,(1998)).

Таким образом, диапазон численных значений индекса резистентности при раке эндометрия варьирует от 0,36 до 0,50.

Исследования Ballester М. и соавт.,(1994), Kupesic-Urek и соавт.,(1993) показали, что индексы периферического сопротивления у женщин с эндометриальными аденокациномами и с доброкачественными гиперплазиями существенно отличаются друг от друга. Так индекс резистентности при раке эндометрия 0,37+0,07, что достоверно ниже (р<0,05), чем при доброкачественных гиперплазиях (RI=0,54+0,09). В работе Б. И. Зыкина (2002) также показано, что внутриопухолевый кровоток при раке характеризуется снижением индекса резистентности в среднем до 0,45 — 0,46 (в доброкачественных процессах RI > 0,54 (р<0,05).

Мегсе и соавт. (1997) показали существенное уменьшение периферического сопротивления в маточной артерии (0,79+9,4) у больных раком эндометрия, тогда как в норме показатели периферического сопротивления были значительно выше (RI= 0,89+9,3). У Kupesic-Urek и соавт. (1993) в маточной артерии RI при раке эндометрия составил в среднем 0,64.

В аркуатных артериях индекс резистентности при раке эндометрия достоверно ниже (0,54+0,16), чем в контрольной группе (0,77) (Hata и соавт., (1991)). В исследованиях Rakic (1996) и Вострова А. Н. (1999) при раке эндометрия RI в радиальных артериях был заметно ниже (0,4+0,1 и 0,4+0,09 соответственно). Индекс резистентностив спиральных артериях при злокачественных поражениях по данным Вострова А. Н. (2002) составилв среднем 0,4.

В исследованиипроведенном С. А: Те и соавт. (2003) гемодинамические показатели кровотока при раке эндометрия составили: маточные артерии МСС=69,5+18,2 см/с, RI=0,74+0,14 аркуатные сплетения MGC=4l-8+10,4 см/с, RI=0,52+0,12 субэндометриальная зона МСС=27,9+7,4 см/с, RI =0,56+0,05 периферическая зона МСС=31,3+8,4см/с RI=0,39+0,06 центральная зона МСС=29,3+6,6 см/с RI =0,36+0,04.

Как, видноиз приведенных выше данных, гемодинамика регионарного кровотока при РЭ характеризуется тенденцией к увеличению скоростных показателей во всех звеньях сосудистого: русла матки и снижению индекса периферического сопротивления в опухолевых сосудах, что свидетельствует об активации внутриопухолевого кровотока (30).'.

A. Kurjak и соавт., в своем исследовании показали, что при карциноме эндометрия значения пиковой систолической скорости внутриопухолевого кровотока достоверно выше (17,1+2,7 см/с) (р<0,05), чем при гиперплазии эндометрия^ где средние показатели пиковой систолической, скорости внутриопухолевого кровотока составили 7,2+2,1. У JI.E. Терегуловой (1999) была установлена аналогичная закономерность, но значения пиковой систолической скорости кровотока при карциноме эндометрия существенно отличались — 32,9+0,76 см/с.

Следует отметить, что в литературе единичны работы, определяющие возможности допплерографии в уточняющей диагностике РЭ (49, 50, 59, 81). Наиболее высока оценка диагностических возможностей допплерографии при определении глубины миометральной инвазии показана в работах Kurjak и соавт.,(1993, 2001), где допплерография отчетливо помогла в выявлении 18 из 19 гистологически доказанных случаев инвазии миометрия. Три бессимптомных случая были обнаружены только на основе допплерографического исследования (S. Kupesic и A. Kurjak, 1998), чувствительность допплерографии составила 100%, специфичность 94,4% прогностическая ценность положительного результата — 83,3% и отрицательного результата — 100%. Столь высокие результаты были получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии (81, 83, 88).

В работе Di Yi, Jan Y и соавт. использование цветового и спектрального дуплексного картирования позволило определять степень инвазии РЭ в миометрий с точностью 80.95% (60).

В тоже время, Hata и соавт., (1996) (69) обследуя 36 женщин с эндометриальным раком (5 в стадии IA, 14 в стадии IB, 5 в стадии 1С, 4 в стадии II и 8 в стадии III), не нашли никаких существенных различий VPS RI для каждой стадии.

Исследование, проведенное Testa АС и соавт., (2003) показало, что качественная оценка внутриопухолевого кровотока позволяет диагностировать инвазию опухоли в миометрий более чем на 50%, при этом показатели спектральной допплерометрии не коррелируют со степенью миометральной инвазии (108).

Ряд авторов считают, что использование гемодинамических показателей кровотока в эндометрии не позволяет надежно дифференцировать его злокачественные и доброкачественные изменения (С .Я. Кателина и соавт., 1998, Sheth и соавт., 1995) (19, 103). Carter и соавт., (49, 50) оценивая точность диагностики получили чувствительность 39% и специфичность 92%, авторы не смогли выделить ни одного явного дифференциально-диагностического критерия.

Ram и соавт.,(1995) не нашли никакой корреляции между выраженностью процесса и показателями кровотока (65).

По данным Sladkevicius и соавт.,(1994) измерение толщины эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением является более надежным методом, чем допплерография (104).

По-видимому, для реальной оценки диагностических возможностей допплерографии при карциноме эндометрия необходимы дополнительные исследования.

Использование 3-D эхографии в уточняющей диагностике рака эндометрия.

Большинство работ по трехмерной эхографии посвящено исследованию состояния полости матки, в частности гиперпластическим процессам в эндометрии (45, 47, 67, 81, 86 — 90, 93, 95, 113, 116). По мнению К. Gruboek и соавт., более информативным методом в диагностике рака эндометрия является трехмерная эхография, которая позволяет получать срезы недоступные при двухмерном сканировании, а также производить точное измерение объема опухоли (67). Используя трехмерную эхографию для измерения объема эндометрия А. Kurjak и соавт., получили следующие данные: при раке эндометрия объем составил 28,2 +/- 0,02 смЗ, при гиперплазии — 7.8 +/- смЗ, при полипах — 3.5 +/- 0,02 смЗ, объем нормального эндометрия составил 0,8 +/- 0,02 смЗ. Так же были использованы возможности трехмерного метода сканирования при изучении сосудистой архитектоники у 41 пациентки патологией эндометрия. Критериями злокачественного поражения эндометрия являлись объем эндометрия более 13 смЗ, наличие окружающего эндометрий хало, жидкости в полости матки, а также характерный дезорганизованный сосудистый рисунок, выявляемый при трехмерной сосудистой реконструкции. Чувствительность совместного использования объемной информации в серой шкале и допплеровском режиме составила 89%, специфичность — 97% (88,89).

S. Kupesik и соавт., использовали для определения степени инвазии опухолевого процесса в миометрий трехмерную ангиографию в режиме энергетического допплеровского картирования,, при этом чувствительность и специфичность метода составили 100 и 94% соответственно (87). Ying WW и соавт., (116) в своей работе провели сравнительный анализ эффективности 2-х и 3-х мерной эхографии в диагностике глубокой и поверхностной инвазии опухолевого процесса эндометрия в миометрий. При использование 2-D эхографии в определении минимальной инвазии рака эндометрия чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составили 44%, 100%, 100%, 21% соответственно. При этом определение поверхностной миометриальной инвазии с помощью 3 — D эхографии было осуществлено с чувствительностью — 92%, специфичностью — 100%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составили 100 и 67% соответственно.

В случаях глубокой миометриальной инвазии чувствительность, специфичность прогностическая ценность положительного и отрицательного результата при использовании 3-D и 2-D эхографии составили соответственно 72, 86, 72, 86% и 75, 84, 67, 89%.

Что позволило авторам сделать вывод о целесообразности использования 3-D эхографии для диагностики минимальной миометриальной инвазии, т.к., в определении глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий 2-D и 3-D эхографии не имеют значимой разницы в показателях информативности.

В своей работе исследователи также приводят средние значения объема эндометрия при поверхностной (до 5 мм) и глубокой миометриальной инвазии (Уг миометрия), которые составили 1.12 смЗ и 9.16 смЗ соответственно (116).

В работе С. А. Те информативность комплексного использования современных УЗ-технологий в определении степени инвазии опухоли в миометрий составила: специфичность — 94,7%, чувствительность — 93,8%, и точность 93,9% (30).

ВЫВОДЫ.

1. Эффективная предоперационная диагностика ранних этапов опухолевой прогрессии рака эндрметрия, возможна при дополнении УЗ-метода гистероскопией, позволяющей дифференцировать тип роста микроинвазивного рака эндометрия.

2. Полное отсутствие внутриопухолевого, интраэндометриального и субэндометриального кровотока, объем срединных маточных структур до 1,06 смЗ соответствует Ш типу микроинвазивного рака эндометрия.

3. В случаях I и II типов роста микроинвазивного рака эндометрия отсутствуют четкие эхосимиотические критерии, позволяющие дифференцировать начальные этапы опухолевой прогрессии.

4. Применение цветового доплеровского картирования позволило выявить 5 типов архитектоники внутриопухолевых сосудов при микроинвазивном раке эндометрия. Регистрация IV типа кровотока является патогномоничным критерием I типа микроинвазивного рака эндометрия.

5. Увеличение глубины инвазии опухолевого процесса характеризуется тенденцией к увеличению скоростных показателей кровотока и снижению индекса периферического сопротивления, в свою очередь при минимальной опухолевой прогрессии, скоростные показатели и ИР в маточных артериях существенно не отличаются от таковых в норме.

6. При анализе кривых скоростей кровотока были выделены 6 типов кривых частотного доплеровского сдвига характерных для внутриопухолевых и периопухолевых сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эффективная ультразвуковая диагностика минимальной миометриальной инвазии опухолевого процесса в эндометрий связана с необходимостью дифференцирования трех типов роста микроинвазивного рака.

2. Для эффективной диагностики вариантов микроинвазивного рака эндометрия необходимо использование обзорной гистероскопии.

3. Толщина и объемы срединных маточных структур при I и II типах роста микроинвазивного рака не могут быть адекватными критериями раннего опухолевого процесса.

4. Критериями микроинвазивного рака при Ш типе роста, является полное отсутствие внутриопухолевого, интраэндометриального и субэндометриального кровотока, объем срединных маточных структур до 1,06 смЗ.

5. Увеличение глубины инвазии рака эндометрия характеризуется увеличением скоростных показателей кровотока и снижению индекса периферического сопротивления в маточных артериях, в свою очередь при минимальной миометриальной инвазии значения вышеупомянутых показателей существенно не отличаются от таковых в норме.