Выбор лечебной тактики при остром язвенном настродуоденальном кровотечении на основании прогнозирования его динамики и исхода

Актуальность проблемы.

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖК) являются осложнением более чем 100 заболеваний различной этиологии. Среди кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта от 27,1 до 77,2 процентов составляют кровотечения язвенной этиологии (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д. В., 2000; Barkun А. и др., 2003; Rollhauser С, Aabakken L., 2005). Язвенной болезнью желудка и ДПК страдает до 10% населения. Из них у 16−23% болезнь осложняется кровотечением. Частота рецидивов кровотечения достигает 12−35% при дуоденальной и более чем у 40% больных при желудочной язве (Гостищев В.К., Евсеев М. А., 2004; Щеголев A.A., Титков Б. Е., 2004). Кровотечение из желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимает первое место в структуре летальности при язвенной болезни (Асташов В.Л., Калинин A.B., 2002). Летальность при этом осложнении на протяжении последних лет не меняется и остаётся достаточно высокой, достигающей-при рецидиве кровотечения 30−75% (Гостищев В.К., Евсеев М. А., 2004).

Проблеме лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) в литературе уделяется много внимания, однако остается так и не принятой единая стратегия лечения этой категории пациентов. Далеко не всегда при эпизодах язвенного кровотечения соблюдается индивидуальный, дифференцированный подход к больному и причине (источнику) кровотечения. Важнейшими проблемами остаются массивные и рецидивные кровотечения, особенно у больных, страдающих суби декомпенсированными заболеваниями, а также у людей преклонного возраста. По-прежнему остаётся довольно высоким уровень послеоперационных осложнений. Сохраняются разногласия в отношении показаний, оптимальных сроков и объёма оперативного вмешательства, в тактике переливания препаратов крови, во взаимодействии хирургической и эндоскопической службы. То есть, до настоящего времени существует проблема своевременного обоснованного выбора между выжидательной хирургической тактикой, основывающейся на диагностических и активных лечебных неоперативных мероприятиях, и активной хирургической тактикой, подразумевающей оперативное вмешательство в ближайшее время от поступления пациента. Выбор одного из этих двух тактических решений является основополагающим вопросом в лечении больных с язвенным кровотечением (Van Lanschota J. и др., 2002).

В абсолютном большинстве отечественных и зарубежных клиник преимущественным методом лечения ОЯГДК является эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и антихе-ликобактерной терапией (Мидленко В.И. и др. 2005; Barkun А. и др. 2003). Успешное применение противоязвенных препаратов последних поколений: ингибиторов протонного «насоса», блокаторов Н2-гистаминорецепторов, синтетических аналогов соматостатина нередко упоминается в литературе как альтернатива хирургическому методу лечения. Получила мировое признание теория необходимости эрадикации хеликобактерной инфекции (материалы II и 1П Маастрихтских конференций Европейской группы по изучению пилорическо-го хеликобактера, 2000; 2005). Убедительный прогресс фармакотерапии, внедрение видеоинформационной, цифровой эндоскопии с возможностью «коллегиальной» эндоскопической диагностики и гемостаза позволяют надеяться на совершенствование диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в решении проблемы язвенных кровотечений. И всё же практикующим хирургам приходится констатировать, что, несмотря на совершенствование методик эндоскопического гемостаза и возможность гарантированного снижения желудочной секреции, случаи нестабильного гемостаза по-прежнему имеют место. Для успешного лечения этой группы больных необходимо постоянное детализированное изучение особенностей клинического течения этого тяжёлого патологического состояния, сравнительная оценка современных методов диагностики, фармакологических, эндоскопических и хирургических методов лечения.

Несомненно, что практический врачебный опыт и применение современных методик являются основополагающими в лечении ОЯГДК. Однако современную медицину уже невозможно представить без компьютера. Внедрение в клиническую практику перспективных компьютерных технологий, скрининг полученных результатов, моделирование и прогнозирование особенностей лечения, возможных осложнений и исхода заболевания (в частности ОЯГДК), имеют большое научно-практическое значение.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с острым язвенным гаст-родуоденальным кровотечением путём определения оптимальной лечебной тактики на основании прогнозирования динамики и исхода заболевания.

Задачи исследования.

1. Провести анализ клинических особенностей больных с ОЯГДК.

2. Изучить показания к переливанию крови, рассчитать необходимый объем планируемой гемотрансфузии.

3. На основании результатов клинико-анамнестического и инструментально-лабораторного обследования больных выявить факторы риска возникновения рецидива кровотечения, риска необходимости экстренного оперативного вмешательства и риска летального исхода у больных с ОЯГДК:

4. Разработать экспертную аналитическую систему, позволяющую на основании учёта факторов риска прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК и представить алгоритм принятия решения о выборе лечебной тактики соответственно прогностическому программному экспертному заключению.

5. Апробировать применение разработанной тактики в основной группе больных и сравнить полученные результаты с данными контрольной группы.

Научная новизна.

В представленной работе на достаточно большом материале созданной оригинальной базы данных изучены клинические особенности больных с ОЯГДК. С помощью оригинальной компьютерной программы выявлены факторы риска осложнений и неблагоприятного исхода заболевания. Наряду с наиболее часто прогнозируемыми основополагающими моментами, такими, как риск рецидива кровотечения и риск летального исхода, осуществлено программное прогнозирование не менее важных критериев, таких как необходимость (показанность) гемотрансфузии и её оптимальный объём, необходимость (показанность) экстренного оперативного вмешательства. Создана авторская аналитическая экспертная система, позволяющая с достаточной степенью достоверности по анамнестическим сведениям о больном, результатам лабораторных и инструментальных исследований, объективным данным давать экспертные заключения о возможности рецидива кровотечения, необходимости переливания препаратов крови и экстренной операции, вероятности летального исхода.

Практическая значимость.

Исследованы результаты практического применения экспертной прогностической программы. Практическое значение работы состоит в том, что применение разработанной методики помогает лечащим врачам принять оптимальную тактику ведения больных. Оптимальный выбор тактики лечения больных с ОЯГДК приводит к обоснованному уменьшению оперативной активности, рациональному использованию донорской крови и её компонентов, а в конечном итоге к снижению летальности. Немаловажно, что при этом так же снижается риск трансфузиологических и послеоперационных осложнений, уменьшаются ресурсозатраты и стоимость лечения больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Больные, поступающие в хирургические стационары в связи с ОЯГДК, в основном являются людьми трудоспособного возраста. Большинство пациентов нуждается в проведении неотложной инфузионной, медикаментозной терапии, экстренных активных эндоскопических мероприятиях и, по показаниям, оперативном лечении.

2. На основании изученных клинических признаков можно планировать оптимальный объем гемотрансфузии, в результате чего ожидается существенное снижение количества расходуемой донорской крови и её компонентов.

3. Исследование факторов риска возникновения рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, риска необходимости экстренного оперативного вмешательства и летального исхода у больных с ОЯГДК оказывает значительную помощь в принятии тактических решений.

4. Экспертная аналитическая система на основании учёта факторов риска позволит прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК.

5. Представленные теоретические положения могут быть использованы в клинической практике. В связи с применением экспертных рекомендаций возможно улучшение результатов лечения больных с ОЯГДК.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры общей хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Основные результаты исследования представлены на межрегиональной конференции хирургов и акушеров-гинекологов (Воронеж, 2006), на заседании Белгородского областного общества хирургов (2006), на заседании кафедры клинических дисциплин ИПМО Бел ГУ.

Внедрение в практику результатов исследования Разработанная компьютерная программа: «Программа прогнозирования процесса лечения и его исхода у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2 006 614 080) применяется при лечении больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением в хирургических стационарах областной и городской № 1 клинических больниц г. Белгорода. Разработанные методики используются в учебном процессе на кафедре клинических дисциплин ИПМО Белгородского государственного университета.

выводы.

1. Острое язвенное гастродуоденальное кровотечение, в связи с сохраняющейся достаточно высокой (до 14%) летальностью и подверженностью ему в основном трудоспособного населения, остаётся серьёзным и проблематичным заболеванием. Основными причинами смертельных исходов остаются активное продолжающееся и рецидивное кровотечение, особенно на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний, и постгеморрагические изменения в организме.

2. На основании изученных клинических признаков стало возможным планирование оптимального объема гемотрансфузии (или даже полный отказ от её проведения), в результате чего снизились количество расходуемой донорской крови и её компонентов, а также риск гемотрансфузионных осложнений.

3. Знание факторов риска рецидива кровотечения, риска необходимости экстренной операции и риска летального исхода оказывает значительную помощь в прогнозировании раннего рецидива ОЯГДК, позволяет избежать ненужной операции и предпринять все необходимые лечебные мероприятия даже при мнимом благополучном состоянии больного.

4. Экспертная аналитическая система на основании учёта факторов риска позволила прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК.

5. Представленные теоретические положения адаптированы для использования в клинической практике. Применение экспертных прогностических рекомендаций позволило улучшить непосредственные результаты лечения больных с ОЯГДК. Частота рецидивов кровотечения в стационаре уменьшилась с 20% до 10%. Оперативная активность в остром периоде кровотечения снизилась с 18% до 12%. Средний объем переливаемой крови и её компонентов уменьшен с 1,1 ±0,1 до 0,7±0,1 литра. Общая летальность снизилась с 11% до 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Больной, поступивший в стационар по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, требует неотложного комплексного клинического, инструментального и лабораторного обследования. Обязательным мероприятием является зондовое промывание желудка. Эндоскопическое вмешательство является важнейшим лечебно-диагностическим мероприятием, дающим возможность если не избежать операции, то отсрочить её и получить время для компенсации нарушенных физиологических отклонений, возникших вследствие кровопотери. Значимую роль должны играть превентивные эндоскопические манипуляции, направленные на предотвращение рецидива язвенного кровотечения. Эндоскопический гемостаз проводится оптимальным методом из применяемых в данном лечебном учреждении технологий. Лучше использовать комбинированные методики. При необходимости эндоскопическое исследование выполняется на фоне проведения мощной ин-фузионной и гемотрансфузионной терапии (в отделении ОРИТ или даже в операционной).

Медикаментозное лечение (и в первую очередь противоязвенная терапия) должно начинаться с момента поступления. Применяемые схемы лечения и медикаментозные средства (в основном антисекреторные и антихеликобак-терные препараты) основываются на рекомендательных положениях Соглашения Маастрихт-3 (2005).

После проведения экстренных исследований и лечебных мероприятий (или на фоне их проведения) решение о выборе дальнейшей тактики лечения принимается с учетом выводов предлагаемой нами компьютерной программы: «Программа прогнозирования процесса лечения и его исхода у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением».

Выбор тактики лечения основывается на риске рецидива кровотечения, риске необходимости (показанности) операции и риске летального исхода. В случае показанности экстренной операции и высоком риске оперативного лечения отказ от операции должен основываться на решении врачебного консилиума. Если показаний к экстренной операции недостаточно (менее 50%), то предпочтение следует отдавать медикаментозной (консервативной) терапии.

Выбор метода оперативного лечения должен основываться на риске самой операции, опыте и квалификации хирурга. При наиболее высоком риске операции предпочтительнее операции типа иссечения язвы. При выборе в пользу резекции желудка предпочтительной должна являться методика Биль-рот-1. Если есть противопоказания к применению резекции желудка по Биль-рот-1, то принимается решение о выполнении резекции желудка по методу Бильрот-П (по Гофмейстеру-Финстереру).

Несомненно, что оперативная тактика должна быть направлена на применение оптимальных и, по возможности, малотравматичных и органосбере-гающих оперативных вмешательств.