Влияние санаторно-курортных факторов на состояние эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных с метаболическим синдромом

Большая социальная значимость метаболического синдрома (МС) состоит в том, что он приводитк ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием сосудистых осложнений. Распространенность сердечнососудистых заболеваний при метаболическом синдроме, являющихся следствием атеросклеротического поражения, в 4−6 раз выше, по сравнению с лицами того же возраста и пола. Поэтому лечение таких больных должно быть направлено на устранение всех факторов риска развития сосудистых осложнений.

В последние годы стало очевидно, что инициация изменений, приводящих к развитию ангиопатий, начинается с дисфункции эндотелия. Эндотелиальная выстилка сосудов регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток крови в сосудистую стенку и, наконец, сосудистый тонус. Сформировалось представление о нарушении эндотелиальной функции как о прелюдии макрососудистой ангиопатии при метаболическом синдроме (R.V.Hogikyan et al., 1998; P.M.Vanhoutte, 1997). Определены эндотелиальные факторы релаксации и вазоконстрикции. Изучаются механизмы снижения эндотелийзависимой вазодилятации, возможности регистрации сосудодвигательной активности эндотелия и пути медикаментозного восстановления регуляции тонуса сосудов. Степень дисфункции учитывается при подборе адекватной терапии и контроле лечения. Имеются многочисленные данные о благоприятном влиянии медикаментозного лечения сосудистых осложнений у больных с метаболическим синдромом с учетом нарушений эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса. Применяются такие группы препаратов как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, ангиопротекторы, антиагреганты, гиполипидемические средства, антиоксиданты. В этой связи вполне обосновано изыскание эффективных немедикаментозных методов воздействия на указанные процессы с целью профилактики сосудистых осложнений.

Санаторно-курортное лечение традиционно применяется в комплексной терапии больных с артериальной гипертензией, висцеральным ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом 2 типа и др. составляющими метаболического синдрома. Под влиянием углекислых ванн отмечено улучшение насосной и сократительной функции сердца, связанное с периферической вазодилятацией, увеличение количества циркулирующей крови. Считается, что, главным образом, рефлекторное и непосредственное действие природных факторов на центры вегетативной регуляции вызывает повышение тонуса парасимпатической нервной системы, что способствует уменьшению частоты сердечных сокращений, удлинению диастолы и снижению тонуса емкостных и резистивных сосудов как профилактики развития осложнений — макрои микрососудистых ангиопатий.

Особое место в курортной терапии больных с метаболическим синдромом занимает применение питьевых минеральных вод, которое оказывает положительное влияние на основной патогенетический фактор метаболического синдрома — инсулинорезистентность, а также обменные процессы, гликогомеостаз (JI.A Ботвинева, 2001, Н. Д. Полушина с coaejt., 1997).

В то же время данные о влиянии санаторно-курортных факторов на профилактику развития макроангиопатий при метаболическом синдроме и, как основного их предиктора, показатели эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса в доступной литературе отсутствуют, что в определенной степени затрудняет понимание механизмов влияния различных природных факторов на столь важное звено патогенеза сосудистых осложнений у больных с метаболическим синдромом. Поэтому поиск терапевтических возможностей восстановления нарушенной функции эндотелия остается наиболее перспективным в предупреждении и лечении эндотелиальной дисфункции.

Цель исследования.

Разработать методику санаторно-курортного лечения больных с метаболическим синдромом с риском развития макроангиопатий с применением различных бальнеофакторов на основе оценки их влияния на эндотелийзависимую вазодилятацию.

Задачи исследования:

1. изучить показатели эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса, клинико-биохимические показатели у больных с метаболическим синдромом в исходном состоянии;

2. исследовать динамику показателей эндотелиальнои регуляции, а также уровень гликемии, липопротеидный спектр крови, ЭКГ, эхокардиографию и их взаимосвязи в результате курса санаторно-курортного лечения больных с метаболическим синдромом;

3. провести анализ взаимосвязей между компонентами метаболического синдрома, показателями эндотелийзависимой вазодилятирующей функции сосудов, клинико-биохимическими параметрами в динамике санаторно-курортного лечения;

4. по данным непосредственных наблюдений провести сравнительный анализ и оценку эффективности применения только питьевой минеральной воды Ессентуки № 4 и в сочетании с углекислыми минеральными ваннами Ессентуков или Кисловодска;

5. изучить отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных с метаболическим синдромом.

Научная новизна. Впервые с целью повышения эффективности курортного лечения больных с метаболическим синдромом проведено углубленное исследование некоторых механизмов действия углекислых минеральных ванн и установлено их благоприятное влияние на основные показатели патологического процесса (масса тела, уровень АД, показатели липидного и углеводного обмена, малонового диальдегида, эндотелийзависимой вазодилятации), значительно измененные при данной патологии.

Продемонстрирована взаимосвязь между составляющими метаболического синдрома и вазодилятирующей функцией эндотелия.

Патогенетически обоснован и доказан ангиопротективный эффект, а также возможность повышения адаптационного потенциала, коррекции эндотелиальной дисфункции и предупреждения сосудистых осложнений у больных с метаболическим синдромом за счет воздействия курса санаторно-курортного лечения с применением углекислых минеральных ванн с различной концентрацией углекислого газа.

Установлено преимущество углекислых минеральных (нарзанных) ванн Кисловодского курорта по их влиянию на снижение массы тела, состояние липидного обмена, перекисного гомеостаза, эндотелийзависимой вазодилятации.

Практическая значимость. Показана целесообразность проведения больным с МС комплексного исследования показателей эндотелийзависимой вазодилятирующей функции сосудов для оценки тяжести проявлений МС, тесно коррелирующих со степенью нарушения углеводного и липидного обмена, перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Разработана и внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений курортов методика санаторно-курортного лечения больных с МС, включающая применение питьевой минеральной воды Ессентуки № 4 и углекислых минеральных ванн с различной концентрацией углекислого газа, наиболее эффективная для пациентов с нарушениями вазодилятирующей функции эндотелия с целью ранней профилактики и лечения сосудистых осложнений.

Разработанная методика может иметь всероссийский уровень внедрения и применяться не только в санаторно-курортных учреждениях, но и в реабилитационных центрах и других лечебно-профилактических учреждениях, располагающих углекислыми минеральными ваннами. Теоретические аспекты работы могут использоваться на кафедрах усовершенствования врачей в системе последипломного образования. Основные положения, выносимые на защиту:

1. При МС имеются существенные изменения функции сосудистого эндотелия, определяемые по показателям эндотелийзависимой вазодилятации.

2. Степень нарушений вазорегулирующей функции эндотелия находится в прямой корреляции с выраженностью основных клинико-биохимических проявлений МС.

3. Санаторно-курортное лечение с применением углекислых минеральных и, особенно, более газонасыщенных нарзанных ванн, способствует улучшению функционального состояния эндотелия сосудистой стенки, а также клинико-биохимических показателей у больных с МС.

Апробации работы и публикации. Материалы работы доложены на Всероссийском научном форуме с международным участием «Здравница-2003», Кисловодск, 14−17 октября 2003 года.

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи (в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК) и тезисы докладов в материалах Всероссийских конференций «3дравница-2003», «Здравница 2006». Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений курортов КМВ: санаториев УД Президента РФ «Красные камни», (г. Кисловодск), «Москва» (г. Ессентуки), санаториев «Плаза» (г. Кисловодск), им. М. И. Калинина (г. Ессентуки), Ессентукской клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава», учебный процесс на кафедре курортологии, терапии, физиотерапии РМАПО.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 7 рисунками и 31 таблицей.

Список литературы

включает 147 отечественных и иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с метаболическим синдромом в числе основных патогенетических механизмов установлены нарушения эндотелийзависимой вазодилятации с патологической реакцией эндотелия на нагрузочную пробу у 62% пациентов, увеличением толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у всех больных, усиление интенсивности перекисного окисления липидов у 76%, патологические изменения липидного и углеводного обмена у 93−100% пациентов на фоне маркеров ожирения преимущественно I—II степени (90%). Эти нарушения прямо коррелируют с возрастом больных, тяжестью и длительностью заболевания, а их взаимосвязи свидетельствуют о сопряженности гемодинамических и метаболических параметров в прогрессировании патологии эндотелия сосудистой стенки.

2. Комплексная курортная терапия с внутренним применением питьевой минеральной воды «Ессентуки № 4» и углекислых минеральных ванн Ессентукского или Кисловодском) курортов приводит к достоверному улучшению метаболических процессов и антропометрических показателей: регрессу массы тела у 89% пациентов на 3 — 4,5 кг, индекса массы тела — на 5,1 — 6,3%, окружности талии на 5,1 — 5,9%, снижению уровня малонового диальдегида, общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов у 65,8%), 69,2%, 69,3% и 73,3%, соответственно, увеличению ЛПВП у 71% пациентов, улучшению показателей базальной гликемии или стандартного теста толерантности к глюкозе у 51% - 67% больных. При этом происходит статистически значимое улучшение сосудодвигательной функции эндотелия, что проявляется в возрастании показателей эндотелийзависимой вазодилятации па 35% и свидетельствует об эффективности курортного лечения больных с метаболическим синдромом.

3. Включение в лечебный комплекс углекислых минеральных ванн по сравнению с лечебным комплексом, основанном только на питьевом лечении, повышает общую эффективность курортной терапии на 26 — 29%. Более всего это отразилось на динамике функциональных резервов эндотелия сосудистой стенки, коррекции нарушений эндотелийзависимой вазодилятации и восстановлении регуляции сосудистого тонуса за счет многогранного действия растворенного углекислого газа на гемодинамические процессы.

4. Наиболее благоприятные результаты курортной терапии в отношении состояния эндотелийзависимой вазодилятации отмечены у пациентов, получавших Кисловодские углекислые минеральные ванны. Об этом свидетельствует более впраженный прирост диаметра плечевой артерии, составивший в этой группе больных 66,4% по сравнению с 38,5% — в группе, получавшей Ессентукские минеральные ванны, а также увеличение показателей чувствительности артерии к напряжению сдвига, которое произошло в соответствующих группах на 51,4% и 30,7%. Этот факт можно объяснить наибольшей насыщенностью Кисловодского нарзана углекислым газом, концентрация которого в конечном итоге определяет его комплексное воздействие па основные звенья патологического процесса при метаболическом синдроме.

5. Результаты отдаленных наблюдений подтверждают благоприятную роль природных лечебных факторов в восстановительном лечении больных с метаболическим синдромом. В послекурортном периоде потерю веса и благоприятные сдвиги маркеров висцерального ожирения сохранили 50 -78% больных, отклонение клинико-биохимических и гемодинамических показателей у них наблюдалось в 3,5 — 4 раза реже, чем при первичном поступлении. При этом эффективность последействия зависела от применяемого лечебного комплекса: у лиц, получавших лечебный комплекс с включением Ессеитукских или Кисловодских углекислых минеральных ванн, длительность терапевтического эффекта более 6 месяцев наблюдалась в 3,7 — 5 раз чаще, чем при применении только базисной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с метаболическим синдромом наряду с определением клинико-биохимических и антропометрических показателей целесообразно ультразвуковое исследование состояния эндотелийзависимой вазодилятации с проведением функциональной нагрузочной пробы с реактивной гиперемией, указывающей на степень сосудистых нарушений, включая доклинические проявления атеросклероза. Результаты исследования являются основой для разработки дополнительных информативных тестов в оценке тяжести течения заболевания и выбора диффренцированной терапии.

2. При метаболическим синдроме показано санаторно-курортное лечение, включающее внутренний прием среднеминерализованной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды «Ессентуки № 4» и углекислые минеральные ванны Ессентукского или Кисловодского курортов с учетом степени сосудистых нарушений. При этом предпочтительнее применение Кисловодских нарзанных ванн, как наиболее насыщенных углекислым газом.

3. В качестве контроля за эффективностью терапии больных с метаболическим синдромом рекомендуется комплексное исследование вазорегулирующей функции эндотелия.