Кристаллографическое исследование слезной жидкости у больных с проникающими ранениями глазного яблока

Повреждения глаз являются одной из наиболее социально значимых проблем офтальмологии ввиду большой распространенности, сложности лечения, тяжести исходов, частоты инвалидизации пострадавших, среди которых преобладают лица молодого, трудоспособного возраста. Травмы глаза занимают ведущее место, среди прочих причин инвалидизации по зрению и составляют 16,7% первичных инвалидов с колебаниями от 3,0% до 28,6% (Р.А. Гундорова, Л. К. Мошетова, И. Б. Максимов, 2000 (21) — Е. С. Либман, 2003 (39).

Слеза имеет сложный, многокомпонентный биохимический состав и является индикатором нарушения обменных процессов при различных патологических состояниях органа зрения (Б.С. Касавина, Т. П. Кузнецова, 1978 (31) — Ю. А. Петрович, Н. А. Терехина, 1990 (49) — Егорова Э. В., Шилкин Г. А. с соавт., 2002 (28). M.S. Nom, 1994 (160) и др. В настоящее время в офтальмологии все большее предпочтение отдается неинвазивным методам диагностики, в частности, исследованиям слезной жидкости (В.В. Бржеский, 1990 (5) — В. Н. Шабалин, С. Н. Шатохина, 2002 (103). Это касается различной глазной патологии, в том числе и травм органа зрения. Однако применяемые в настоящее время биохимические и иммунологические лабораторные методики исследования слезы, не смотря на свою информативность, высокозатратны и требуют значительного количества времени, дорогостоящего оборудования и реактивов. К технически более простым, но в то же время достаточно объективным и информативным методам оценки компонентного состава биологических жидкостей относится кристаллографическое исследование, которое основано на изучении качественного состава жидкости по кристаллическим структурам, образующимся при ее выпаривании (J. Leal, В. Finlayson, et all., 1977 (146) — Д. Б. Каликштейн с соавт., 1981 (30) — О. Б. Ченцова с соавт., 1988;1990 (94, 95) — С. Н. Шатохина с соавт., 1995 (106) — В. Н. Шабалин с соавт., 1997 (102, 105) и др. В настоящее время кристаллографический метод исследования применяется для анализа многих биологических жидкостей — крови, мочи, слюны, спинномозговой жидкости, желчи, назального секрета и слезы. В офтальмологии метод был использован для диагностики воспалительных, дистрофических, опухолевых заболеваний глаз, разработаны методики тезиграфии, кристаллографии нативной слезы и кристаллооптический анализ.

Однако до настоящего времени кристаллография нативной слезы остается малодоступной для практического использования в лабораторной диагностике и клинической практике. Широкому использованию метода препятствует целый ряд трудностей: не определены стандартные условия сбора слезной жидкости, нет единого мнения о тщательности соблюдения физических условий, необходимых для кристаллизации, не разработана универсальная, полноценная классификация и стандартная схема описания кристаллограмм слезы, которая бы позволила объективно судить о происходящих в ее структуре изменениях и, следовательно, о состоянии глаза. Отсутствуют работы, посвященные современной технике фоторегистрации и архивирования кристаллограмм слезы.

Таким образом, существует потребность в дальнейшей разработке и более широком внедрении метода кристаллографии нативной слезы в практическую офтальмологию.

Проникающие ранения глазного яблока требуют четкой диагностики и назначения адекватного лечения уже в первые часы после травмы. На основе метода поляризационно-оптической микроскопии слезы в сочетании с многомерным анализом совокупности иммунологических и биохимических показателей разработан способ диагностики и прогноза инфицирования при проникающих ранений глаза (Г.Л. Прокофьева, 1994 (60), определены диагностические критерии воспалительных изменений глаза у больных с осложнённой афакией, артифакией и последствиями повреждений переднего отрезка глаза (С.Г. Сергушев, 2002 (70). В то же время, технически простой скрининговой методики, позволяющей оценить характер развития травматического процесса и сделать ориентировочный прогноз в отношении развития такого распространенного осложнения, как травматическая катаракта, не предложено. Хотя травматическая катаракта является наиболее частым осложнением проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока и часто решающим образом влияет на течение и исход травмы. Не разработана современная технология фоторегистрации и архивирования кристаллограмм (КГ), способная ускорить и удешевить исследование. Требует усовершенствования и технология получения КГ нативной слезы с использованием специально сконструированных для кристаллографии термостатов, отвечающих требованиям исследования.

Использование кристаллографии нативной слезы в качестве метода оценки тяжести течения травматического процесса и прогноза развития посттравматических осложнений позволит повысить эффективность лечения больных с проникающими ранениями глаза.

Цель работы.

Изучить кристаллограммы нативной слезной жидкости при проникающих ранениях глазного яблока различной степени тяжести и на основании полученных результатов определить возможности кристаллографического метода исследования в диагностике и коррекции лечения больных с проникающими ранениями глаза.

Задачи исследования.

1. Изучить на здоровых глазах особенности кристаллограмм нативной слезы и предложить их рабочую классификацию.

2. Разработать методику регистрации, архивирования и систематизирования кристаллограмм.

3. Усовершенствовать методику сбора слезной жидкости и получения нативных кристаллограмм.

4. Исследовать особенности кристаллограмм нативной слезы при проникающих ранениях глаза, различающихся по степени тяжести, течению и наличию осложнений.

5. Определить возможность использования кристаллографии нативной слезы в качестве метода диагностики характера течения раневого процесса и прогнозирования развития осложнений при проникающих ранениях глазного яблока.

Материал и методы исследования.

Клинические наблюдения и исследования выполнены на здоровых глазах 20 добровольцев (40 глаз) и 84 больных с проникающими ранениями различной степени тяжести (84 глаза), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в Офтальмологической клинической больнице (2000;2003 гг.).

Методы исследования: визометрия, биомикроскопия, периметрия, УЗ-диагностика, рентгенография, электрофизиологические методы, исследование отделяемого из полости конъюнктивы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, кристаллографическое исследование нативной слезной жидкости, общеклиническое обследование.

При диагностике проникающих ранений глаза использовалась классификация Б. Л. Поляка, 1957 г. (56).

Полученные результаты статистически обрабатывались с использованием комплекса статистических программ, коэффициента корреляции и критерия достоверности Стьюдента.

Научная новизна работы.

Впервые, с использованием современной методики, получены кристаллограммы нативной слезы у больных с проникающими ранениями глаза, различающихся степенью тяжести, течением и наличием осложнений.

Выявлены характерные особенности кристаллографической картины нативной слезы у больных с проникающими ранениями органа зрения.

Определено значение кристаллографического метода исследования нативной слезы в диагностике степени тяжести проникающих ранений глаза и прогнозе развития травматической катаракты, установлены особенности изменения кристаллограмм в динамике в зависимости от течения раневого процесса.

На основании изучения факторов влияющих на кристаллографическую картину нативной слезы усовершенствована методика ее сбора и получения кристаллограмм.

Разработана удобная для практического применения классификация кристаллограмм нативной слезы.

Для получения кристаллограмм слезы впервые разработан и изготовлен опытный образец термокамеры «Термос», позволяющий усовершенствовать методику нативной кристаллографии и сократить время исследования.

Впервые для фоторегистрации кристаллограмм слезы разработана и применена цифровая фотостудия, состоящая из цифровой фотокамеры, совмещенной с бинокулярным микроскопом и персонального компьютера, позволяющая одномоментно фотографировать, архивировать и систематизировать кристаллограммы, что обеспечивает динамическое наблюдение и сравнительный анализ при незначительных затратах на исследование.

Практическая ценность.

Восстановление кристаллографической картины слезы травмированного глаза позволяет объективно судить о выздоровлении пострадавших.

Динамическое кристаллографическое наблюдение дает возможность с высокой степенью достоверности определить характер течения раневого процесса и прогнозировать развитие травматической катаракты, что позволяет выделить группы риска по неблагоприятному, осложненному течению травмы и своевременно рекомендовать таким больным более интенсивную терапию.

Разработана рабочая классификация кристаллограмм нативной слезной жидкости, удобная для практического применения.

С помощью предложенной термокамеры «Термос» возможно быстро получать кристаллограммы нативной слезной жидкости в любом глазном отделении или пункте оказания офтальмологической помощи, она экономична и проста в эксплуатации, для работы с ней не требуется специальной подготовки.

Для изучения кристаллограмм предложен бинокулярный микроскоп МБС-9 с усовершенствованным нами освещением, который удобен в использовании, а методикой работы на нем владеет каждый практический врач.

Для фоторегистрации, архивирования и систематизирования нативных кристаллограмм разработана цифровая фотостудия, позволяющая повысить качество и достоверность кристаллографического исследования слезы, упростить его технологию и уменьшить себестоимость исследования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Усовершенствование методики кристаллорафии нативной слезы сократило время и стоимость исследования, а следовательно сделало его доступным в широкой практике офтальмологического отделения.

2. Особенности кристаллограмм слезы больных с проникающими ранениями глаза позволяют с высокой степенью достоверности определить характер течения раневого процесса и прогнозировать развитие травматической катаракты.

3. Использование кристаллографического метода исследования в комплексном обследовании больных с проникающими ранениями глаза дает возможность повысить эффективность их диагностики и лечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 56 рисунками, 2 таблицами.

Список литературы

содержит 109 отечественных и 83 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ кристаллографической картины нативной слезы здоровых людей выявил её- характерные особенности, что позволило разработать классификацию и схему описания кристаллограмм.

2. Благодаря разработанной методике фоторегистрации и архивирования кристаллограмм нативной слезы удалось существенно сократить время и стоимость исследования, а сохранение, обработка и систематизация результатов стали более удобными.

3. Усовершенствование методики сбора нативной слезы обеспечило повышение достоверности исследования и сделало саму процедуру более комфортной для больного. Для кристаллизации образцов слезы специально разработан термостат «Термос», отвечающий требованиям кристаллографии нативной слезы, использование которого уменьшает время и стоимость диагностики.

4. Получены и исследованы кристаллограммы нативной слезы у больных с проникающими ранениями глаза, различающихся по степени тяжести, характеру течения травматического процесса и наличию осложнений. Выделены морфотипы кристаллограмм характерные для перечисленных состояний и определена динамика восстановления кристаллографической картины в процессе выздоровления пострадавших.

5. Выявленные особенности кристаллограмм слезы больных с проникающими ранениями дают возможность определить характер течения раневого процесса на ранней стадии его развития. Появление в кристаллографической картине слезы больных с травмой средней и тяжелой степени тяжести морфотипа с характерными четырехугольными кристаллами позволяет с высокой степенью достоверности (коэффициент корреляции г = 0,83, средняя ошибка mr =.

0,05) прогнозировать развитие травматической катаракты. Использование кристаллографического метода исследования в комплексном обследовании больных с проникающими ранениями глаза дает возможность повысить эффективность их диагностики и лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Слезу из нижнего конъюнктивального свода следует забирать после ее достаточной секреции, а полость конъюнктивы должна быть свободна от сгустков крови, слизи, гноя и инородных тел.

2. Забирать слезную жидкость лучше одноканальной микропипеткой фиксированного объема «Ленпипет-Labsistems» со специальным одноразовым наконечником, имеющим закругленную кромку рабочей части.

3. Минимально допустимый промежуток времени между применением лекарственных препаратов с субконъюнктивальным, конъюнктивальным способом введения и сбором слезы для КГИ должен составлять: для глазных капель и субконъюнктивальных инъекций 2 часа, а для глазных мазей и гелей 8 часов.

4. Для экспозиции пробы слезы и получения из нее нативных кристаллограмм рекомендуется использовать оригинальное устройство термокамеру для кристаллографических исследований «Термос», которая позволяет создавать стандартные условия для естественного кристаллообразования, существенно сокращает время исследования, экономична и удобна в эксплуатации.

5. Разработана удобная для практического использования схема описания кристаллограмм нативной слезы.

6. Для повышения качества и достоверности КГИ, упрощения его технологии, уменьшения себестоимости диагностики, усовершенствования архивирования и систематизации кристаллограмм разработана «Цифровая фотостудия для изучения, фоторегистрации и архивирования нативных кристаллограмм слезы», состоящая из цифровой камеры, бинокулярного микроскопа.

МБС- 9 с усовершенствованным освещением и персонального компьютера.

7. Использование метода КГИ нативной слезы для установления характера течения травматического процесса и прогноза в отношении развития посттравматических осложнений позволяет своевременно определить оптимальное лечение больных с проникающими ранениями глаза.