Эпидемиология ВУИ: терминология, распространенность, структура

Инфекции, приобретенные внутриутробно или в процессе родов, существенно влияют на неонатальную смертность и, в немалой степени несут ответственность за раннюю и позднюю детскую заболеваемость.

Под внутриутробными инфекциями следует понимать заболевания плода и новорожденного, возникшие антеили интранатально в результате инфекционного поражения вирусами или бактериями, источником которых является мать. Обязательным условием для возникновения ВУИ является наличие у матери (беременной) острого или хронического инфекционного процесса.

В литературе используются два разных термина — внутриутробная инфекция и внутриутробное инфицирование: эти понятия не являются тождественными.

Под внутриутробным инфицированием понимают предполагаемый факт внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором не выявляются признаки инфекционной болезни плода.

Внутриутробная инфекция — это установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором в организме плода и новорожденного произошли характерные для инфекционного заболевания патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Источником инфекции для плода всегда является мать. Инфекционный процесс в начальной фазе и латентная инфекция обычно не сопровождаются клинически значимыми изменениями состояния организма. Но они могут быть выявлены при помощи специальных лабораторных методов диагностики.

Инфекционная болезнь всегда имеет клинические проявления: их выраженность и специфичность зависят от свойств возбудителя и реактивности макроорганизма. Характер течения инфекции и её последствия в каждом конкретном случае зависят от свойств возбудителя, реактивности макроорганизма и времени, прошедшего с момента заражения.

Особенностью реакций организма плода и новорожденного ребенка на инфекцию является преобладание неспецифических изменений над специфическими и генерализованный характер воспаления. Чем меньше гестационный возраст, тем более выражена альтерация тканей. Поэтому основным проявлением инфекций плода, возникших на ранних сроках беременности являются пороки развития. По мере увеличения срока беременности в клинической картине инфекционного заболевания плода начинают преобладать симптомы классического системного воспаления, обусловленные выраженной пролиферацией и экссудацией.

Обязательным условием для возникновения ВУИ является наличие у беременной острого или хронического инфекционного процесса.

Наибольшее значение для развития ВУИ имеют заболевания мочеполового тракта — пиелонефриты, сальпингиты, сальпингоофориты, эндоцервициты, эндометриты, вульвиты, вульвовагиниты. Реально в развитии ВУИ плода имеет значение лишь заболевание мочеполового тракта матери, а не вирусоили бактерионосительство.

К факторам риска развития ВУИ относятся:

• 1. Наличие хронических очагов инфекций у матери (тонзиллит, бронхит, пневмония, холецистит, колит, кариес зубов, гайморит, арахноидит и др.);
• 2. Заболевания мочеполовой системы у матери (эндоцервицит, кольпит, сальпингит, сальпингоофорит);
• 3. Отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание при предыдущих беременностях, рождение детей с множественными пороками развития);
• 4. Инфекции, перенесенные матерью во время беременности (бактериальные, вирусные, грибковые);
• 5. Аномалии течения настоящей беременности (невынашивание, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка плаценты);
• 6. Рождение ребенка в асфиксии различной степени тяжести; недоношенного с задержкой внутриутробного развития, дизэмбриогенетическими стигмами, пороками развития, желтухой неясного генеза и лихорадкой в первый день жизни.

Факторы, способствующие реализации ВУИ (В. А. Анохин, 1999):

• 1. гестоз (80,2%);
• 2. хронические заболевания матери (74,3%);
• 3. хроническая внутриутробная гипоксия плода (71,8%);
• 4. анемия (63,4%);
• 5. самопроизвольные аборты и мертворождения (62,2%);
• 6. обострение хронического пиелонефрита (53,6%);
• 7. хирургическая коррекция истмико — цервикальной недостаточности;
• 8. длительный безводный промежуток в родах (более 2 часов);
• 9. широкое применение антибиотиков, формирующее штаммы с множественной лекарственной устойчивостью.

При этом реализация ВУИ в инфекционный процесс отмечается у 1,76% новорожденных от здоровых матерей, у 8,6% новорожденных от матерей с хроническими очагами инфекции, у 21,8% детей от матерей с поздним гестозом.

Возбудителями ВУИ являются 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсий. Особое место занимает урогенитальная инфекция, передаваемая половым путем.

Особенностью этиологической структуры заболеваний в настоящее время являются различные ассоциации — вирусно — бактериальные, вирусно — вирусные и бактериально — бактериальные. Выделена группа вирусных, бактериальных и других инфекций, которые при значительном разнообразии структурных и биологических свойств возбудителей вызывают у детей сходные клинические проявления, а впоследствии и стойкие структурные дефекты многих органов и систем, в особенности ЦНС.

Для обозначения инфекций этой группы Андре Намиасом в 1971 г. была предложена аббревиатура TORCH-комплекс. Изначальным концептом TORCH перинатальных инфекций была группа из 5 инфекций со сходными проявлениями, включающими сыпь и окулярные проявления. Этими 5 инфекциями являются: токсоплазмоз (Т), прочие — others (сифилис), краснуха — rubella ®, цитомегаловирус ©, герпесвирусная инфекция — herpes simplex virus (Н). Само слово «torch» означает факел, паяльную лампу, горелку. Распознание in utero и перинатальной инфекции имеет критическое значение, но обоснованность TORCH определения и распространенный скрининг на эти состояния подвергался сомнению. Альтернативными предложениями были расширение TORCH обозначения с включением в него больше патогенов в категорию «прочие» — others или для скрининга детей с подозрением на врожденные инфекции большим числом микроорганизмов. Другими инфекциями, из которых считаются абсолютно доказанными сисфилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатиты, А и В, гонококковая инфекция, листериоз; вероятными — корь, паротит; гипотетическими — грипп А, вирус папилломы человека, лимфоцитарный хориоменингит.

Классический TORCH-синдром в первые дни отсутствует, а симптомы инфекционного заболевания выявляются в процессе динамического наблюдения за новорожденным ребенком. В этих случаях ранней постановке диагноза способствует выделение ребенка в группу высокого риска по внутриутробной инфекции.

Риск инфицирования плода обусловлен видом возбудителя и колеблется от 5 до 60%. Удельный вес разных инфекций в возникновении внутриутробной патологии плода различен, при этом частота инфекционных заболеваний матери не связана с частотой поражения плода. Например, при таком часто встречающемся заболевании, как грипп, плод поражается сравнительно редко. В то же время при краснухе, встречающейся сравнительно редко и имеющей характер эпидемических вспышек, нарушение развития плода в ранние сроки беременности наблюдается у 60−70%.

Многочисленные исследования свидетельствуют о широком распространении инфекций группы TORCH среди взрослого и детского населения, в т. ч. и среди беременных женщин.

Ежегодно в США рождается 3300 детей с врожденным токсоплазмозом, расходы на лечение и обучение которых составляют 221,9 млн. долларов в год. Антитела к токсоплазмам имеют около 0,5 млрд. человек на земном шаре. Около 5−7% женщин впервые инфицируются токсоплазмами именно в период беременности, среди этих случаев приблизительно в 30% случаев возможно заражение плода.

В США ежегодно регистрируется около 100 000 случаев сифилиса у женщин частота выделения хламидий из половых путей достигает 12,3%, а сразу после родов до 8%. По данным ВОЗ в настоящее время около 50% детей от матерей, страдающих хроническим эндоцервицитом имеют признаки хламидийной инфекции, причем у 35−50% из них развиваются конъюнктивиты, у 11−47% - пневмонии и у 60−0% - общие признаки инфекции. Наиболее изучено значение энтеровирусов в патологии перинатального периода, но широкая циркуляция этих вирусов, которые определяются в фекалиях 6% здоровых людей не может не влиять на заболеваемость в период новорожденности.

Рост заболеваемости вирусным гепатитом отмечается повсеместно: частота обнаружения HBsAg в крови беременных составляет 1%. Риск инфицирования детей от матерей — носительниц австралийского антигена составляет 10%.

В странах Европы перинатальная смертность, обусловленная листериозом составляет 1−7%.

Корь относится к группе наиболее распространенных инфекций и регистрируется ежегодно во всех странах мира. Заболеваемость корью среди беременных женщин составляет 0,4−0,6 случая на 10 тысяч беременных, паротитом — 0,8 случая на 10 тысяч беременных.

Цитомегаловирусная инфекция относится к наиболее частым инфекциям человека. Частота регистрируемой врожденной цитомегаловирусной инфекции варьирует от 0,2 до 10%.

Герпетическая инфекция обнаруживается у 7% женщин, а у новорожденных до 11,9 случая на 100 000 рождений.

Инфекционная патология выявляется у 50−60% госпитализированных доношенных и 70% недоношенных детей (А. М. Савичева, М. А. Башмакова, 1997) и является ведущей причиной как заболеваемости, так и смертности новорожденных.