Лечение центральной хориоретинальной дистрофии методом трофической склерэктомии в сочетании с мексидолом

Центральная инволюционная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) в настоящее время является одним из основных заболеваний в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран [79, 107, 147, 179, 181, 250,252]. Данная патология зрения занимает одно из первых мест среди причин слепоты во второй половине жизни [111,147].

Анализ исследований разных авторов показывает, что среди лиц старше 50 лет частота ЦХРД составляет от 40 до 76,5% [98]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, в период до 2020 года общая численность населения развитых стран увеличится на 95%, а число пожилых людей возрастет на 240%, причем численность населения старше 60 лет увеличивается более быстрыми темпами, чем население в целом. (Обзор состояния здравоохранения в мире, ВОЗ, 1997).

Отмечается так же рост заболеваемости у лиц среднего возраста, поэтому поиск новых путей профилактики и лечения ЦХРД является актуальной проблемой офтальмологии [98, 147, 184,229,231, 249].

В выяснении возможностей патогенетического лечения этого заболевания большое значение имеет познание механизма его развития. Этиопатогенез ЦХРД сложен и остается в настоящее время спорным вопросом.

Некоторые авторы развитие дистрофических изменений в заднем отделе глаза связывают с обменными нарушениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями [154, 155]. Другие же в патогенезе заболевания большое значение отводится повреждениям мембраны Бруха [64], изменениям пигментного эпителия сетчатки [52, 204, 208, 216, 231], и нарушениям кровообращения глаза в бассейне внутренней сонной артерии и хориоретинального кровеносного русла [147, 236]. Современные исследователи считают, что важное место в патогенезе данного заболевания занимают нарушение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и атеросклеротические изменения [28,98,118, 147,159].

Таким образом, с учетом многообразия патогенетических факторов заболевания, основные методы лечения направлены на улучшение гемодинамики и обменных процессов в сосудистой оболочке и сетчатке, на нормализацию окислительно-восстановительных процессов при выраженных изменениях в тканях глазного яблока для предотвращения дальнейшего прогрессирования процесса.

В настоящее время для лечения ЦХРД используют различные методы. В том числе и комплексное консервативное лечение [37, 153, 182], хирургические методы, связанные с введением в теноново пространство склеропластических материалов [14, 66, 126, 128, 176]. Применение медикаментозных средств, направленных на улучшение кровоснабжения и обмена веществ далеко не всегда приводит к желаемому результату.

Неинвазивные способы лечения ЦХРД, наряду с рядом преимуществ (отсутствие травматического фактора, общедоступность и универсальность), имеют свои недостатки, и главный из них — недостаточная концентрация лекарственного препарата непосредственно в заднем отделе глаза, что снижает эффективность проводимого лечения.

В связи с этим актуальна проблема разработки эффективного метода лечения ЦХРД, который сочетал бы в себе минимально травматическое хирургическое вмешательство и непосредственное подведение патогенетически направленного лекарственного препарата к хориоидее и сетчатке, что в конечном результате будет способствовать улучшению зрительных функций, и стабилизации процесса в течение длительного времени.

Цель работы.

Экспериментальное обоснование и оценка клинической эффективности трофической склерэктомии с «адресной» доставкой антиоксиданта мексидол к хориоидее в комплексном лечении больных с центральной хориоретинальной дистрофией.

I.

Для ее осуществления были сформулированы следующие задачи:

I).

1. Разработать эффективный медикаментозно-хирургический метод лечения центральной хориоретинальной дистрофии. i.

2. Изучить в эксперименте на животных степень проникновения и концентрацию вещества-маркера в стекловидном теле, сосудистой оболочке и сетчатке после трофической склерэктомии (ТСЭ).

3. Провести оценку клинической эффективности ТСЭ в сочетании с применением лекарственного препарата мексидол в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

4. Изучить эффективность ТСЭ в сравнении с субтеноновой имплантацией инфузионной коллагеновой системы (СИКИС) и парабульбарным введением лекарственного препарата мексидол.

Научная новизна.

1. Впервые предложена и обоснована операция при лечении больных с ЦХРД — трофическая склерэктомия в сочетании с подведением к хориоидее антиоксиданта [Приоритет по заявке на изобретение 2 002 114 856 входящий № 15 584].

2. Выявлена в эксперименте степень проникновения и концентрация вещества-маркера в стекловидном теле, хориоидее и сетчатке после ТСЭ. Доказана возможность применения трофической склерэктомии при лечении больных с ЦХРД.

3. Изучена клиническая эффективность ТСЭ в сочетании с антиоксидантным препаратом мексидол у больных с ЦХРД после лечения и в отдаленном периоде.

4. Проведен сравнительный анализ результатов лечения больных ЦХРД после ТСЭ, СИКИС и курса парабульбарных инъекций.

Практическая значимость работы.

1. Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод лечения ЦХРД, сочетающий в себе направленное патогенетическое лечение и реваскуляризурующий эффект. Разработанный метод отличается доступностью и возможностью амбулаторного практического применения. ТСЭ может успешно применяться как при лечении больных с ЦХРД, так и при другой патологии сетчатки и зрительного нерва. Данный метод позволяет осуществить «адресную» доставку к очагу поражения различных, патогенетически обоснованных, лекарственных препаратов при лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

2. Использование трофической склерэктомии в сочетании с «адресной» доставкой лекарственного препарата мексидол позволяет улучшить и стабилизировать зрительные функции у больных с ЦХРД в отдаленном периоде.

3. Показаны преимущества применения ТСЭ в лечении больных с центральной хориоретинальной дистрофией, в сравнении с традиционными методами лечения (СИКИС и курс парабульбарных инъекций).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработана операция ТСЭ, которая отличается простой техникой, доступностью, высокой клинической эффективностью и возможностью амбулаторного лечения пациентов. Операция показана для улучшения и сохранения зрительных функций у больных с ЦХРД, возможно ее применение при других заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

2. Трофическая склерэктомия в сочетании с «адресной» доставкой антиоксиданта мексидол позволяет повысить зрительные функции и добиться стабилизации процесса у больных с ЦХРД в отдаленном периоде.

3. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЦХРД в ранние и отдаленные сроки наблюдения показывает, что ТСЭ более эффективна, чем СИКИС и курс парабульбарных инъекций.

Внедрение в практику.

Метод трофической склерэктомии в лечении пациентов с ЦХРД внедрен в практическую деятельность клиники глазных болезней Амурской государственной медицинской академии, глазного отделения 1-ой муниципальной клинической больницы г. Благовещенска, клиники глазных болезней мединститута Орловского государственного университета.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии АГМА.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в местной и центральной печати. Имеются положительное решение на изобретение № 2 002 114 856, входящий № 15 584 «Способ введения лекарственных препаратов при заболеваниях заднего отрезка глаза», рационализаторские предложения № 1272 от 18.12.00 «Способ лечения больных с ЦХРД с использованием препарата мексидол» и № 1273 от 18.12.00 «Способ лечения больных с ЦХРД с использованием препарата аскорбиновая кислота».

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, клинических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 254 источника: 188 отечественных и 66 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан новый медикаментозно-хирургический метод лечения ЦХРД, который позволяет улучшить зрительные функции и стабилизировать дистрофический процесс.

2. В эксперименте установлено, что ТСЭ обеспечивает создание высокой концентрации лекарственного препарата в сосудистой оболочке и сетчатке (в 1,6 раз выше, по сравнению с контрольным введением). Степень проникновения и концентрация вещества-маркера в стекловидном теле после ТСЭ в 1,8 раза выше, по сравнению с обычным введением.

3. Использование трофической склерэктомии в сочетании с введением мексидола при лечении больных с ЦХРД позволяет добиться повышения зрительных функций в 89% случаев. Эффективность лечения при наблюдении в течение года сохраняется у 86% пациентов.

4. Эффективность применения ТСЭ у пациентов с ЦХРД на 12% выше, по сравнению с применением СИКИС и в 2 раза выше, по сравнению с консервативным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение метода трофической склерэктомии в сочетании с мексидолом показано при лечении пациентов с ЦХРД. Противопоказанием являются декомпенсация сердечно-сосудистой системы, выраженные нарушения функций печени и почек, наличие в анамнезе аллергии к пиридоксину.

2. Для лечения необходимо выполнить операцию трофическая склерэктомия.

3. После операции каждый день в течение 10 дней под конъюнктиву в верхне-наружном квадранте вводят лекарственный препарат — мексидол 5% 0,5 мл с 0,3 мл 0,5% раствора новокаина. Данное лечение возможно в амбулаторных условиях.

4. Наряду с этим проводится общее лечение, включающее в себя внутривенные инъекции 2% раствора рибоксина 10,0, № 10- подкожные инъекции экстракта алоэ 1,0 № 10, 1% раствора витаминов В1 и В6 1,0 № 10.

5. По окончании курса лечения швы с конъюнктивы снимают. После выписки из стационара пациенты инсталлируют в конъюнктивальную полость антибактериальные препараты (30% раствор сульфацила натрия, 0,25% раствор левомицетина и др.) 4−6 раз в день, в течение 7−14 дней.

6. Первые две недели пациентам необходимо находится под наблюдением окулиста поликлиники. Последующее время находится на диспансерном наблюдении. Возможно проведение повторного курса лечение через 1,5−2 года после первого (по показаниям возможно проведение повторного курса и раньше).

7. Трофическую склерэктомию для сохранения и улучшения зрительных функций, можно применять при лечении других заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Возможно использование других патогенетически обоснованных лекарственных препаратов, применяемых при лечении этих заболеваний глаза.