Показатели ЭКГ высокого разрешения и интенсивности свободнорадикальных процессов у больных с острым коронарным синдромом

Развитие острого коронарного синдрома (ОКС) угрожает жизни больного вследствие высокого риска возникновения фибрилляции желудочков, внезапной коронарной смерти и инфаркта миокарда. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца О (практически эквивалент отечественного мелкоочагового), инфаркт миокарда — события, непосредственно предшествующие внезапной смерти. Все эти остро развивающиеся состояния у больных коронарной болезнью сердца имеют общую морфологическую основу — разрыв атеросклеротической бляшки или реже только нарушение целости эндотелия и тромбоз на этом разрыве (или дефекте эндотелия). Внутрисосудистые феномены, наблюдающиеся при перечисленных клинических разновидностях острой коронарной болезни сердца, различаются только количественно — степенью и длительностью тромботической окклюзии коронарного сосуда. Эти острые состояния могут переходить одно в другое: нестабильная стенокардия заканчиваться инфарктом миокарда, инфаркт миокарда сопровождаться ранней постинфарктной стенокардией. Часто между ними нельзя провести четкое разделение, например между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Поэтому естественно объединить их в одну группу острых коронарных синдромов (или, по-другому, рассматривать их как варианты обострения коронарной болезни сердца в противоположность стабильной, хронической фазе заболевания, когда при фиксированном стенозе коронарной артерии симптоматика определяется изменениями потребности миокарда в кислороде).

Патогенетической основой прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) являются нарушения липидного обмена и ишемическая дисфункция миокарда. Ишемия миокарда сопровождается активацией свободнорадикальных процессов (СРП), что приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и возбудимости клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами [21,22].

В ранее проведенных исследованиях интенсивность СРП оценивалась в основном у больных с реперфузионными аритмиями, путем измерения генерации активных форм кислорода (АФК) и стационарной концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [95,152]. В настоящее время более адекватной считается оценка окислительной устойчивости выделенных липопротеидов (ЛП) и окислительной устойчивости плазмы крови. Переход к оценке окислительной устойчивости связан с тем, что стационарные продукты ПОЛ имеют короткое время жизни в кровотоке, т.к. ЛП поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. В последние годы, активно исследовалась окислительная устойчивость ЛПНП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Она снижена по сравнению со здоровыми лицами [88,60]. В этих работах изучалась готовность к окислению выделенных ЛПНП, без учета окисляемости ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), а также ЛП высокой плотности (ЛПВП). Известно, что окисленные ЛПВП уменьшают способность акцептировать холестерин из клеток, что способствует его накоплению в сосудах [157]. Кроме того, изучение окислительной устойчивости плазмы позволяет учитывать роль входящих в ее состав низкомолекулярных антиоксидантов и антиоксидантных ферментов, которые влияют на протекание свободнорадикальных реакций в ЛП. Известно, что у больных ИБС снижен антиоксидантный потенциал плазмы крови и риск развития ИБС находится в обратной зависимости от содержания в организме антиоксидантных ферментов, витаминов — альфа-токоферола, витамина-с и других антиоксидантов [57,69]. В связи с этим, определение окислительной устойчивости плазмы является более адекватным методом оценки, так как позволяет учитывать функциональные изменения как ЛПНП, так и ЛПВП, влияние на пероксидацию ЛП антиоксидантного потенциала плазмы и в большей степени приблизиться к условиям in vivo. Показатель окислительной устойчивости (окисляемости) плазмы крови, позволяет дифференцировать больных ИБС по степени выраженности ишемической дисфункции миокарда [61].

Данные ЭКГ являются решающими как для диагностики ОКС, так и для оценки прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственными изменением является инверсия зубца Т. В свою очередь последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ. Вместе с тем, имеются новые аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) и длительности комплекса стандартной ЭКГ для диагностики ишемии миокарда и нарушений электрофизиологических свойств [79,157]. Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с ремоделированием после перенесенного инфаркта миокарда и участвует в аритмогенезе, а также развитии «электро-механического несоответствия» в зонах миокардиальной дисфункции [88, 187].

Причем электрическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в отражении происходящих в миокарде патологических процессов.

Поздние потенциалы желудочков, регистрируемые с помощью метода ЭКГ BP, представляют собой низкоамплитудные высокочастотные сигналы, возникающие в конце комплекса QRS и начале сегмента ST. Установлено, что ППЖ отражают наличие зон с замедленным проведением в миокарде желудочков, которые могут служить анатомо-электрофизиологическим субстратом желудочковых аритмий, возникающих по механизму re-entry. Многие исследователи показали высокую ценность этих микропотенциалов как предикторов развития злокачественных желудочковых тахиаритмий и ВСС у больных, перенесших инфаркт миокарда. Однако вопрос о чувствительности и специфичности для более широкого их использования продолжает дискутироваться.

Одной из нерешенных проблем в кардиологии остаётся улучшение диагностики ишемии миокарда по данным простых и неинвазивных методов обследования. К сожалению, у определённой части больных регистрируются только клинические или только электрокардиографические признаки ишемии миокарда (стандартная и нагрузочная ЭКГ, холтеровское мониторирование). С другой стороны, известны проблемы интерпретации смещения сегмента ST. Современные методы компьютерной обработки ЭКГ позволяют с большой точностью (до 1 мс) определять изменения длительности QRS комплекса и его амплитудных параметров. Tahara et al. [130,171,186] показали значение использования метода ЭКГ BP (длительности QRS) для распознавания ишемии при ложноположительных результатах стресс-теста. Сходные данные по нарастанию длительности QRS у больных ИБС при ишемии при стресс-тесте представлены Такеёа У. е1 а1. 172] и Tsunoda Э. е1 а1. 180] у больных с гипертрофией левого желудочка. Нарастание длительности 0"118 предложено использовать для диагностики рестеноза коронарных артерий после ангиопластики [90,180]. Улучшение показателей ЭКГ ВР после реваскуляризации было наиболее выражено в группе больных с достаточно высокой фракцией выброса (<59%).

В настоящее время возможности оценки нарушений мембранных структур и электрофизиологических свойств миокарда в повседневной клинической практике ограничены. В этой связи обращают на себя внимание новые аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей ЭКГ ВР у больных ИБС и, в частности, у больных с острым коронарным синдромом[79,157]. По данным Р1ёиН Я. е1 а1[151], которые обследовали 1 ЮОбольных на 7,30 день инфаркта миокарда и через 1 год. При длительности (^ИЗ < 90 мс (78 больных, 7%) летальность на 7 день составила 0,6%, на 30 — 1% и через год 3%, при длительности 90−1 Юме (496 больных, 45%) — 6%, 6% и 11% соответственно, при длительности >110 мс (536 больных, 48%) — 18%, 22% и 26% соответственно. Изучение взаимосвязи окислительной устойчивости плазмы и показателей ЭКГ ВР с тяжестью течения хронической ИБС и исходом острого коронарного синдрома (ОКС) представляется важным направлением поиска новых диагностических признаков нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогностических факторов течения заболевания у данной категории больных, что послужило основанием к проведению данных исследований.

Цель исследования:

Изучение параметров ЭКГ ВР и показателей окислительной устойчивости плазмы для оценки тяжести течения ОКС, нарушений электрофизиологических свойств миокарда, а также их применения в качестве маркёров отдалённого прогноза у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Провести анализ параметров ЭКГ высокого разрешения в динамике у больных с острым коронарным синдромом.

2. Изучить нарушения окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом и влияние на тяжесть течения ИБС.

3. Проанализировать изменения уровня окислительной устойчивости плазмы в динамике у больных с острым коронарным синдромом.

4. Сопоставить динамику изменений показателей ЭКГ ВР и интенсивности свободнорадикальных процессов.

5. Определить прогностическое значение показателей ЭКГ ВР и параметров окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом для ближайшего и отдалённого прогноза.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы у больных ОКС, изучены их параметры в зависимости от тяжести течения и исхода острой коронарной недостаточности. Проанализирована зависимость ближайших и отдалённых исходов.

ОКС от типа изменений окислительной устойчивости плазмы и параметров ЭКГ ВР.

Практическая значимость.

Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов — ЭКГ высокого разрешения и определения окислительной устойчивости плазмы для оценки тяжести течения острого коронарного синдрома, а также для прогнозирования ближайших и отдалённых исходов заболевания.

выводы.

1. Для больных с ОКС характерной динамикой изменений показателей ЭКГ ВР является прогрессирующее снижение амплитудных значений спектра С? Я8 со 104,3+/-3,4 мкВ на 6−12 час заболевания до 90,1+/-3,0 мкВ к 5−7 суткам и увеличение длительности РС>Я8с1 (р<0,05).

2. Абсолютные значения показателя МДА и динамика его изменений ассоциируются с тяжестью течения ИБС и исходом острого коронарного синдрома (не — ()тип ИМ, стенокардия).

3. В группах больных ОКС, с разным уровнем окислительной устойчивости плазмы по уровню МДА, выявлена различная динамика длительности: КЗЯ8 и амплитудных значений спектра С^ЯБ. При высокой окислительной устойчивости плазмы отмечено снижение длительности ЕС2Я8с1 к 5−7 суткам (р<0,05), а в группе с низким уровнем, отмечено увеличение длительности БС^ЯЗс! в эти сроки и прогрессирующее снижение амплитудных значений спектра С>Я8. Наибольшая частота поздних потенциалов желудочков (77%) отмечена в группе больных ОКС, где уровень окислительной устойчивости плазмы был наиболее низким.

4. Во всех подгруппах больных ОКС выявлено увеличение уровня МДА к 5−7 суткам наблюдения, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы плазмы на фоне обострения коронарного синдрома.

5. В группе ОКС с благоприятным исходом и в группе, с умеренным снижением окислительной устойчивости плазмы максимальная частота осложнений отмечена к 6 месяцу, в то время как у больных с низкой окислительной устойчивостью плазмы и в группе с исходом в ИМ, частота осложнений была максимальной к 3 месяцу, что свидетельствует о неблагоприятном течении ИБС в этих группах больных.

6. Выявлена высокая корреляционная связь между показателями ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы крови у больных ОКС. Динамика изменения уровня МДА и у БС)118с1 больных ОКС может быть использована для оценки тяжести течения ОКС и прогноза заболевания.