Эндоскопическая ультрасонография. 
Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки [63, 216, 402]. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ [63, 127, 195, 391, 402], оценить размеры парапанкреатических лимфатических узлов и выявить конкременты протоковой системы ПЖ (рис. 5.8).

Большая роль отводится ЭУС при диагностике холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатита [139, 390], поскольку ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. Кроме того, ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП и ОП [216].

Данные литературы свидетельствуют о большей информативности ЭУС при заболеваниях ПЖ по сравнению с диагностическими возможностями КТ, МРТ и ЭРХПГ [63, 99, 362]. Ряд авторов считают, что ЭУС и ЭРХПГ равноценны в диагностическом отношении, а их результаты тесно коррелируют [333, 360, 373], однако, при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, чем ЭРХПГ, и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита.

Как известно, особенно трудна диагностика ХП на ранней стадии, когда мы зачастую не находим типичных клинических, ультразвуковых и ЭРХПГ-признаков панкреатита, а различные диагностические тесты, в том числе секретиновый, нечувствительны для диагностики ранних стадий ХП. В свете этого весьма обоснованным выглядит мнение ряда специалистов, что на ранних стадиях ХП только ЭУС позволяет достоверно выявлять ранние изменения ПЖ, позволяющие установить диагноз ХП [135, 360, 432].

Традиционно ЭУС панкреатобилиарной зоны выполняется эндоскопом с радиальным направлением ультразвукового сканирования. Эндосонографическое обследование ПЖ проводится из нескольких стандартных положений аппарата в различной последовательности, что зависит от характера заболевания и локализации патологических изменений [63].

Вначале эхоэндоскоп проводится в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, из которого хорошо визуализируются абдоминальный отдел аорты, нижняя полая вена, верхние брыжеечные сосуды и крючковидный отросток ПЖ. Далее аппарат выводится в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Из этого положения осматриваются головка ПЖ, ГПП, фатеров сосочек в поперечном сечении, дистальный отдел общего желчного протока, частично правая почка и ее сосудистая ножка, воротная, верхняя брыжеечная и нижняя полая вены. Затем эхоэндоскоп смещается в луковицу двенадцатиперстной кишки, из которой наиболее адекватно визуализируются головка и перешеек ПЖ с панкреатическим протоком, сосуды гепатодуоденальной области, билиарный тракт от фатерова сосочка до бифуркации протоков, желчный пузырь, правый надпочечник и частично правая доля печени.

После этого аппарат извлекается из кишки в среднюю треть тела желудка. Из данного положения сканируется тело ПЖ с протоком, воротнобрыжеечное венозное соединение, селезеночные сосуды. И в заключении из верхней трети тела желудка обследуются хвост ПЖ, частично левая почка и ее сосудистая ножка, ворота селезенки и частично селезенка, левый надпочечник, аорта, чревный ствол и левая доля печени. Помимо этого обязательно тщательно сканируются зоны регионарного лимфооттока — парапанкреатическая клетчатка, гепатодуоденальная связка, области по ходу верхних брыжеечных и селезеночных сосудов, а также зона чревного ствола [63].

В норме ПЖ на эндосонограммах представляет собой однородное образование с четкими ровными контурами, расположенное тотчас за задней стенкой желудка, немного более эхогенное, нежели печень, и имеющее равномерную мелкозернистую структуру. ГПП визуализируется в виде ровной линейной анэхогенной структуры с более эхогенной, чем паренхима, стенкой [63].

К настоящему моменту однозначно не решен вопрос по поводу введения четких диагностических критериев для ЭУС в отношении диагностики раннего ХП или ХП с минимальными клинико-лабораторными признаками заболевания [216]. Основные диагностические признаки ХП по данным ЭУС наиболее четко сформулированы в известном обзоре P. Draganov и Ph.P. Toskes [171]:

изменения в протоках: конкременты, гиперэхогенные стенки протоков, искривленные стенки протоков, стриктуры, дилатация протоков;

изменения в паренхиме: гиперэхогенные тяжи, фокусы и контуры долек, кальцификаты, кисты.

Еще более информативным является внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100% [184, 185]. Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ ПЖ для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова сосочка [238, 394]. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди и определить тип его дискинезии [19, 289].

Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. По данным мультицентровых исследований М. В Di Stasi и соавт., при помощи управляемой ультразвуком биопсии были правильно диагностированы все случаи опухолевого поражения ПЖ, чувствительность, специфичность и диагностическая ценность превысили 90% [165].

Новое направление ЭУС — лапароскопическая эхография ПЖ, которая позволяет уточнить диагноз и повысить информативность самой лапароскопии [136, 152, 307], чувствительность лапароскопического УЗИ в 1,8— 2,0 раза выше, чем трансабдоминального УЗИ [388]. Развитием принципа лапароскопической сонографии является интраоперационное УЗИ, которое проводят для решения вопроса об объеме операции [304]. Разработана аппаратура и техника проведения внутрисосудистого УЗИ, при котором эхолокация проводится датчиком, введенным в нижнюю полую или портальную вену [209].

Эндоскопическое, лапароскопическое, внутрисосудистое, внутрипротоковое УЗИ чаще применяют при проведении дифференциального диагноза между ХП и раком ПЖ. Однако эти методы сложны, требуют дорогостоящей аппаратуры и в связи с этим пока мало доступны для практического здравоохранения [19].

В связи с широкими возможностями использования ЭУС в панкреатологии Т. Hayakawa и соавт. предложили ввести понятия «диагностическая» и «лечебная» ЭУС [216]:

1. Диагностическая ЭУС:

классическая ЭУС, цветная допплер-ЭУС, ЭУС с дополнительным контрастированием, внутрипротоковая ЭУС, управляемая ЭУС аспирационно-пункционная биопсия.

2. Терапевтическая ЭУС:

дренирование панкреатических псевдокист, нейролизис чревного сплетения, введение в парапанкреатическую зону лекарственных препаратов, в том числе цитостатиков при лечении рака ПЖ.

Более подробный обзор терапевтических возможностей ЭУС представлен в 6 главе монографии.