Клинико-социальные аспекты управления перинатальными потерями в женской консультации

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В современных социально-экономических условиях при продолжающемся снижении рождаемости изучение репродуктивного здоровья матери, состояния плода и новорожденного является одним из приоритетных направлений деятельности органов здравоохранения. Течение и исход беременности зависят как от биологического состояния материнского организма, так и от факторов внешней среды: социальных, экологических, производственных и других. Перинатальная смертность (ПС) является одним из показателей, характеризующих уровень службы охраны здоровья матери и ребенка, а также социально-экономического развития общества, состояние окружающей среды, качество и доступность медицинской помощи, уровень образования и медицинской культуры населения. ПС рассматривается как результат влияния медицинских, социальных и биологических факторов на здоровье беременной, плода и новорожденного (Шарапова О.В., 1998).

Интерес исследователей к проблеме ПС связан с продолжающимся снижением рождаемости, ухудшением состояния здоровья женщин фертильного возраста и новорожденных (Айламазян Э.К., 2005; Сивочалова О. В., 2005). Анализ литературы за последние 10 лет показал, что идет постоянный поиск и совершенствование медицинских технологий, направленных на снижение репродуктивных потерь. Многие авторы исследуют причины и факторы риска ПС. Изучается влияние здоровья матери на перинатальные потери (Фролова О.Г., 1991, 1994; Баранов А. А., 1993; Глиняная С. В., 1994; Башмакова Н. В., 1996, 1999; Бурдули Г. М., 1997; Даутова Л. А., Кулавский В. А., 2004; Lee K.S., 1980; Johnson T.R.B., 2002;). В работах ряда исследователей предлагается профилактика основных акушерских причин перинатальных повреждений: гестоза, внутриутробной инфекции плода и, как следствие, плацентарной недостаточности (Дубисская JI.A., 1996; Савельева Г. М., 1999; Сидорова И. С., 1998; Безнощенко Г. Б., 2003; Орджоникидзе Н. В., 2003; Серов В. Н., 2003; Стрижаков А. Н., 2003; Канн Н. Е., 2004).

Вместе с тем, существующая система диспансерного наблюдения беременных женщин и родовспоможения не всегда обеспечивает своевременную диагностику осложнений беременности, профилактику и лечение акушерской и перинатальной патологии. Во многом это обусловлено отсутствием рациональной индивидуальной программы, предусматривающей прогноз исхода беременности и доклиническое выявление факторов риска, угрожающих здоровью матери и плода. В современных условиях остаются актуальными вопросы прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, с целью их предотвращения и снижения перинатальных потерь (Башмакова Н.В., 1999; Савельева Г. Н. и др., 1999; Стрижаков А. Н. и др., 2003). Недостаточно изучены социально-гигиенические факторы, оказывающие значительное влияние на перинатальные потери на современном этапе, не уточнены основные причины ПС в условиях промышленного мегаполиса. Эти сведения необходимы для разработки новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации (Фролова О.Г., 1994; Серов В. Н., 2003 г.).

Таким образом, в сложившихся демографических условиях задача специалистов добиваться благоприятного исхода каждой беременности. В связи с этим актуальным представляется поиск и внедрение новых медицинских и организационных технологий в систему диспансерного наблюдения беременных женщин, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ снижение уровня перинатальной смертности на основе изучения ее причин, факторов риска в условиях крупного промышленного города на современном этапе и внедрения новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить и ранжировать социально-гигиенические и медицинские факторы, влияющие на уровень перинатальной смертности в условиях крупного промышленного города на современном этапе.

2. Изучить уровень и структуру перинатальной смертности по женским консультациям г. Челябинска и провести анализ причин перинатальных потерь на примере женской консультации МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска.

3. Исследовать возможность прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, на основе определения уровня суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови.

4. Разработать новые организационные и медицинские технологии управления перинатальными потерями в женской консультации с учетом выявленных факторов риска и причин перинатальной смертности в современных условиях.

5. Оценить эффективность внедрения комплекса новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящей работе впервые: ¦ проведена комплексная оценка социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на перинатальные потери крупного промышленного города на современном этапе, и ведущих причин перинатальной смертностинаучно обоснован и разработан комплекс новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, оценена его эффективностьпредложен способ прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, по уровню суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования позволяют достоверно оценивать и ранжировать социально-гигиенические и медицинские факторы риска перинатальной смертности и выделять наиболее вероятные из них, обусловливающие перинатальные потери.

Разработан и внедрен эффективный комплекс организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, предусматривающий индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитальной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры репродуктивного здоровья.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Социально-гигиенические и медицинские факторы играют ведущую роль в формировании перинатальных потерь (совокупная степень влияния 69,4%) в условиях крупного промышленного города на современном этапе.

2. Основной причиной перинатальной смертности в условиях промышленного мегаполиса на современном этапе являются внутриутробные инфекции и часто связанные с ними внутриматочная асфиксия и пороки развития плода.

3. Включение определения уровня, суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови в комплекс клинико-лабораторных исследований у беременных женщин на сроке 18−19 недель беременности позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией.

4. Для снижения уровня перинатальной смертности необходимо-внедрение в систему ATFIK новых организационных и медицинских технологий, учитывающих ведущие социально-гигиенические и медицинские факторы и причины перинатальных потерь в современных условиях.

ВНЕДРЕНИЕ Результаты исследования внедрены в практическую работу женской консультации Муниципального учреждения здравоохранения: «Городская клиническая больница № 6» города Челябинска.

Программа ведения беременных с экстрагенитальной патологиейв- женской консультации, разработанная при выполнении диссертации, рекомендована Министерством здравоохранения Челябинской области для реализации в женских консультациях.

Издано учебное пособие «Организационные и медицинские технологии-перинатальной помощи в женской консультации» для системы послевузовского профессионального образования врачей- (гриф УМО, 2005).

Результаты диссертационной работы используются для чтения лекций и проведения практическихзанятий со студентами, интернамии клиническими ординаторами, ГОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия» на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и акушерства и гинекологии № 1.

По теме диссертации разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения (2005г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы диссертации представлены на V научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» в 2003 г. и на V и VI Российских форумах «Мать и дитя» в 2003 и 2004 гг.

Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и перинатологии"(г.Челябинска, 2002 г.).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 — в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 17 рисунками.

Список литературы

содержит 243 источника, из них 201 отечественный и 42 зарубежных.

Выводы.

1. Наиболее значимыми социально-гигиеническими и медицинскими факторами, влияющими на перинатальные потери в условиях крупного промышленного города на современном этапе, являются: возраст женщины до 18 и старше 35 летакушерский анамнез (количество беременностей, родов, абортов) — желанность беременности, социальный и семейный статусматериальное положение и качество жизниуровень образования. Эти факторы в совокупности на 69,4% оказывают влияние на уровень перинатальной смертности.

2. Ведущими причинами перинатальной смертности в условиях промышленного мегаполиса на современном этапе являются внутриутробные инфекции, внутриматочная асфиксия и врожденные пороки развития.

3. Повышение уровня суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови на сроке 18−19 недель беременности прогностически неблагоприятно в плане возникновения плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией. Наиболее высокий уровень суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота наблюдается при бактериальном вагинозе и генитальной герпес-вирусной инфекции.

4. Комплекс новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации должен предусматривать индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитальной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры репродуктивного здоровья.

5. Оптимизация амбулаторной помощи беременным женщинам на основе внедрения новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями позволила снизить уровень перинатальной смертности более чем вдвое.

Практические рекомендации.

1. Группы риска по перинатальной смертности формируются с учетом следующих социально-биологических факторов: возраст до 18 лет и старше 35 лет, количество родов, абортов, беременностей, желанность беременности, семейный и социальный статус, материальное положение, качество жизни и качество питания, интеллектуальный уровень. Необходимо учитывать наличие генитальной инфекции и гипоксические состояния плода.

2. Приоритетным направлением просветительской работы акушеров-гинекологов должно быть планирование желанной беременности.

3. В работу женских консультаций необходимо внедрение прегравидарной подготовки, особенно при наличии у женщин отягощенного перинатального анамнеза.

4. Ведение беременности у юных женщин и пациенток старшего репродуктивного возраста целесообразно проводить с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей этих возрастных групп.

5. Беременным с экстрагенитальной патологией необходимы консультации соответствующих специалистов до наступления и во время беременности для составления индивидуальной программы ведения по профилактике обострений и осложнений соматической патологии.

6. Беременных с генитальной инфекцией следует относить в группу риска по развитию плацентарной недостаточности и преждевременных родов. В этой связи целесообразно определять уровень суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови на сроке беременности 18−19 недель, когда закончена вторая волна инвазии трофобласта и плацента сформирована. Показатели уровня суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота выше 18,19 ± 0,68 мкмольЛл указывают на наличие генитальной инфекции и обусловленную ею угрозу самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов.

7. В первом и третьем триместрах беременности необходима рациональная психотерапия, направленная на эмоциональную поддержку и дезактуализацию тревоги, так как эти периоды характеризуются максимальной адаптационной перестройкой (формирование доминанты беременности и родов). Во втором триместре психотерапевтическая поддержка должна быть направлена на естественную потребность беременной в получении информации по подготовке к материнству.

8. В детских поликлиниках целесообразно выделять группы риска по перинатальной патологии детей первого года жизни от матерей, имевших ВУИ и плацентарную недостаточность во время беременности для дополнительного наблюдения и реабилитации новорожденных с целью снижения перинатальной патологии раннего возраста.

9. Для снижения и сохранения низкого уровня показателей перинатальной смертности необходимо применение всего комплекса новых, технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, предусматривающего индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитальной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры здоровья, в том числе, репродуктивного.