Эпидемиологическое значение социальных и психоэмоциональных факторов в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции

Актуальность проблемы В настоящее время ситуацию с ВИЧ-инфекцией, можно поставить в один ряд с двумя мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по ущербу, который она наносит обществу [56,59,201].

В 2004 году общее число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, достигло самого высокого уровня в истории и составляет 35−40 млн. человек.

В Российской Федерации проживает большинство ВИЧ-инфицированных людей из стран Восточной Европы и Центральной Азии. По оценкам экспертов ВОЗ, на конец 2004 г. число ВИЧ-инфицированных в России приблизится к 1 400 000 человек, причем не менее 80% из них имеют возраст от 15 до 29 лет. В связи с тем, что указанный контингент ведет наиболее активную половую жизнь, зачастую пренебрегая мерами предосторожности, в последние годы наметилась тенденция к изменению характера эпидемии с преобладанием гетеросексуального пути заражения. По данным Российского Федерального центра СПИДа, если в 2001 году гетеросексуальный путь заражения зарегистрирован в 5,3% случаев, то к концу 2003 года он составил 22,4%. Пропорционально росту гетеросексуального пути передачи растет число ВИЧ-инфицированных женщин. В 2001 году количество ВИЧ-инфицированных женщин составляло 24%, в 2003 году возросло до 38%. Рост числа инфицированных женщин неизбежно приводит к увеличению количества рожденных ими ВИЧ-инфицированных детей, что делает профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку одним из важных направлений в борьбе с эпидемией СПИДа, а для Российской Федерации с учетом беспрецедентного роста заболеваемости и низкой рождаемости — приоритетной [3,17,52].

В международной программе UNAIDS выделяют следующие стратегические компоненты профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку: первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, предупреждение/профилактика нежелательных беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания. Указанным аспектам профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции посвящено значительное количество работ в отечественной и зарубежной литературе [12,16,18,19,30,68,99,112].

В рамках предупреждения новых инфекций у женщин репродуктивного возраста большое внимание придают популяризации безопасного секса, в том числе использованию барьерного метода, адекватному лечению заболеваний, передающихся половым путем и т. д. Доступность услуг по прерыванию беременности также может способствовать снижению количества случаев детского СПИДа, однако ВИЧ-инфицированные женщины часто принимают решение сохранить беременность даже в тех случаях, когда риск вертикальной передачи заболевания крайне высок [18,87,113,127]. До настоящего времени многие медико-биологические и социально-психологические аспекты, определяющие выбор ВИЧ-инфицированной женщины по поводу исхода беременности, остаются мало изученными и требуют дополнительного анализа. Не анализировались также социально-психологические аспекты, определяющие решение женщины по поводу метода вскармливания новорожденного. Вместе с тем известно, что риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции при грудном вскармливании увеличивается на 15−20% [63,72]. Не установлена окончательная роль различных факторов риска вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в случае внутриутробного заражения ребенка и в период родов.

Не менее существенным в профилактике ВИЧ-инфекции является установление самого факта инфицирования. Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции у детей первых месяцев жизни играет первостепенную роль в дальнейшей судьбе ребенка и дает возможность решать такие задачи как назначение специфической терапии, адекватной вакцинопрофилактики, социальной адаптации [89,97,106]. Но, несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики ВИЧ-инфекции, установление окончательного диагноза у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, и в настоящее время представляет серьезную задачу [77,111]. С появлением ПЦР стало возможным диагностирование ВИЧ-инфекции практически у 98% детей к 3−6 месяцу жизни. В данных условиях, когда чувствительность ПЦР приближена к 100%, встает вопрос о том, какова должна быть стратегия ее рационального использования в связи с высокой стоимостью исследования по отношению к ИФА и ИБ. Известно, что целесообразность применения ПЦР зависит от распространенности ВИЧ в тестируемых группах. Однако по отношению к вертикальной передаче ВИЧ-инфекции ее применение с позиций «эффективность-стоимость» при массовых обследованиях серопозитивных детей не анализировалось [86,92,93,107].

Таким образом, перечисленные и нерешенные до настоящего времени проблемы, связанные с совершенствованием профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования Оценить эпидемиологическое значение социального статуса и психоэмоционального состояния матери в передаче ВИЧ-инфекции ребенку во время беременности и родов для совершенствования профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

Задачи исследования.

1. Осуществить эпидемиологический анализ вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в Саратовской области за период с 1996 по 2003 гг.

2. Оценить эпидемиологическое значение социального статуса и психоэмоциональных особенностей личности матери в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции.

3. Изучить вероятность внутриутробного заражения плода и передачи ВИЧ-инфекции в период родов с учетом возраста, социального статуса и течения беременности у матери.

4. Проанализировать влияние длительности сохранения серопозитивной реакции у ребенка на психоэмоциональное состояние ВИЧ-инфицированной матери.

5. Определить оптимальные сроки применения ПЦР в системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с учетом соотношения «эффективность/стоимость».

Научная новизна Впервые в ходе эпидемиологического анализа случаев вертикальной передачи ВИЧ-инфекции на примере Саратовской области установлено, что социальный статус матери и психоэмоциональные особенности ее личности в значительной мере определяют решение ВИЧ-инфицированной женщины по поводу исхода беременности и метода вскармливания ребенка.

Впервые установлено, что при наблюдении за серопозитивными детьми с целью установления окончательного факта вертикальной передачи ВИЧ-инфекции мать ребенка испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение на четвертом-пятом месяце наблюдения после рождения, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

Показано, что применение ПЦР в системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с позиций «эффективность/стоимость» является наиболее эффективным в период девятого месяца наблюдения. Практическая значимость По результатам работы составлены методические рекомендации: «Медико-социальные и психоэмоциональные аспекты вертикальной передачи ВИЧ-инфекции», которые одобрены Центральным координационно-методическим Советом Саратовского государственного медицинского университета .(протокол № 8 от 21 апреля 2005 года) и утверждены проректором по учебной работе СГМУ.

Методы и результаты исследований внедрены в лечебную практику Саратовского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии и детских инфекционных болезней Саратовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлено эпидемиологическое значение в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции особенностей социального статуса матери и психологических особенностей ее личности.

2. Установлено, что внутриутробное заражение плода ВИЧ-инфекцией происходит наиболее часто при сочетании таких факторов как возраст матери более 28 лет, употребление ими наркотиков внутривенно, наличие различных осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз), а также заболеваний, передающихся половым путем (трихомониаз, кандидаматоз). Для заражения плода в период родов характерны следующие факторы риска: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выраженное кровотечение или дефект последа.

3. Мать ребенка, по результатам психодиагностического консультирования, испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение после четырех месяцев ожидания окончательного установления факта вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

4. В системе эпидемиологического контроля за вертикальной передачей ВИЧ-инфекции применение ПНР в качестве подтвержденного теста является оптимальным в период с девятого месяца наблюдения с позиций «эффективность/стоимость» при широком использовании.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8−12 апреля 2002) — Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 14−16 мая 2002) — Саратовской областной конференции «Молодые ученые здравоохранения» (Саратов, 16−18 мая, 2004), совместного заседания кафедр детских инфекционных болезней, инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и госпитальной педиатрии (Саратов, 14 января 2005).

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 206 источников (97 отечественных и 109 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. В ходе эпидемиологического анализа распространения ВИЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста в Саратовской области за период с 1996 по 2003 гг. выявлен значительный рост передачи заболевания половым путем (64%), а также увеличение распространенности среди ВИЧ-инфицированных женщин заболеваний, передающихся половым путем (на 17,5%), что является значимым эпидемиологическим фактором в передаче ВИЧ-инфекции.

2. Установлено эпидемиологическое значение социальных и психоэмоциональных факторов в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции. Замужние ВИЧ-инфицированные женщины старше 30 лет с длительностью заболевания более 3 лет в 1,4 раза чаще принимают решение сохранить беременность, чем совершить медицинский аборт, прибегают к естественному вскармливанию ребенка.

3. Повышенные значения по шкалам депрессии, истерии, паранойяльности, гипомании и личностной тревожности, выявленные в ходе психодиагностического консультирования, независимо от социального статуса, увеличивают вероятность сохранения беременности ВИЧ-инфицированной женщиной в 1,5 раза.

4. Вероятность естественного вскармливания ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной увеличивается в 1,4 раза при злоупотреблении алкоголем, приеме ПАВ, депрессии, а также при наличии повышенных значений по шкалам истерии, гипомании, реактивной тревожности.

5. Установлено, что внутриутробное заражение плода ВИЧ-инфекцией происходит наиболее часто при сочетании таких факторов как возраст матери более 28 лет, прием наркотиков внутривенно, наличие осложнений беременности, а также заболеваний, передающихся половым путем. Факторами риска заражения плода в период родов являются несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выраженное кровотечение или дефект последа.

6. Мать ребенка по результатам психологического тестирования испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение в период с 4 по 5 месяц ожидания окончательного установления диагноза вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

7. В системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции массовое применение ПЦР в качестве подтвержденного теста с позиций «стоимость/эффективность» является оптимальным в период с девятого месяца наблюдения за серопозитивными детьми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ходе послетестового консультирования рекомендуется определять психологический профиль личности беременной женщины с помощью методики MMPI. При повышении показателей по шкалам истерии, гипомании, ипохондрии, личностной тревожности указанный контингент женщин нуждается в целенаправленной разъяснительной работе врача о методах профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в связи с тем, что они склонны недооценивать вероятность инфицирования и прибегать к естественному вскармливанию ребенка.

При массовых обследованиях серопозитивных детей с подозрением на ВИЧ-инфекцию с позиций «эффективность-стоимость» ПЦР исследование рекомендуется выполнять в начале 9 месяца наблюдения.

Для предотвращения развития депрессивного состояния у матери, обусловленного длительным ожиданием окончательного диагноза по поводу ВИЧ-инфекции, у рожденного ей ребенка ПЦР исследование рекомендуется проводить в 3−4 месяца, так как вероятность развития депрессии достигает максимума к концу 5 месяца ожидания.