Актуальность темы
.
Когда-то венский дерматолог M. Kaposi назвал с полным правом экзему наиболее важной главой практической дерматологии. С тех пор заболеваемость экземой отнюдь не уменьшилась, а экологическая ситуация сделала проблему аллергических заболеваний в современном мире еще более актуальной.
На протяжении последних десятилетий аллергодерматозы являются наиболее распространенными заболеваниями кожи. По данным ВОЗ в мире аллергические заболевания составляют от 10% до 40% всех заболеваний кожи (Антоньев А.А. и соавт., 1992). Утрата временной трудоспособности при экземе достигает 36% от всех трудопотерь при дерматозах (Прохоренков В.И., Яковлева Т. А., 1994).
Вопросы этиологии, патогенеза и лечения экземы интенсивно разрабатываются во многих странах. Однако до сих пор учение об экземе далеко от своего завершения. Особенно важной проблемой является лечение больных экземой с учетом современных данных о патогенезе заболевания. Известные данные о ведущей роли нейроэндокринных расстройств в патогенезе экземы в последние годы дополнены исследованиями, показавшими ведущее значение нарушений иммунологической реактивности у этих больных (Самсонов В.А. и соавт., 2000). В этой связи становится крайне актуальной проблема объективной оценки иммунного статуса больных экземой и иммунокоррекции выявленных нарушений. Основная цель иммунокоррекции — активное вмешательство в работу иммунной системы, изменение путей ее стимуляции или депрессии, причем не только системы в целом, но и отдельных клеточных субпопуляций (Петров Р.В. и соавт., 1994). Представляется целесообразным исследование иммунной системы не только с целью выявления дефектов на различных уровнях иммунитета, но и для изучения действия in vitro тех или иных иммунокорригирующих средств в тестах, используемых для двухэтапной диагностики нарушений иммунной системы. Основываясь на действии препарата in vitro, можно с определенной долей вероятности прогнозировать лечебный эффект, который будет достигнут при назначении препарата больному (Прохоренков В.И., Яковлева Т. А., 1991; Кубанова А. А., Петрова И. В., 1992). Дальнейший прогресс в лечении аллергических аутоиммунных и иммунозависимых дерматозов зависит от возможности целенаправленного воздействия на эффекторы иммунных реакций. При этом наиболее актуальной проблемой является разработка методов селективной иммунокоррекции и иммуномониторинга (Прохоренков В.И., Яковлева Т. А. 1994; Петров Р. В. и соавт., 1995).
Вместе с тем вопросы выбора иммунокорректоров, оптимальных схем их назначения остаются недостаточно изученными. Требуют дополнительного исследования вопросы сроков и методов повторных (поддерживающих) курсов иммунокорригирующей терапии больных экземой в процессе диспансеризации. Слабо изучены корреляционные связи между улучшением клинического состояния и динамикой конкретного иммунологического показателя под влиянием иммунокорригирующей терапии, а также информативность иммунологичского мониторинга для ранней диагностики обострений различных клинических форм экземы.
Одним из 6 приоритетных направлений, утвержденных 8-й сессией общего собрания РАМН на период 1999;2004, является исследование клеточных мембран в норме и патологии (программа VIII сессии РАМН от 12 декабря 1999). Оценка иммунного статуса с использованием показателей, объективно отражающих структурно-функциональные особенности мембран иммунокомпетентных клеток, позволяет раскрыть наиболее важные особенности механизмов реагирования иммунной системы.
Вышесказанное определяет актуальность изучения вопроса патогенетической роли изменений, происходящих на уровне мембран лимфоцитов при различных клинических вариантах экземы, в том числе при МЭ.
Цель работы.
Повысить эффективность лечения микробной экземы путём совершенствования иммуномодулирующей терапии с учётом структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинических проявлений микробной экземы, пути её формирования.
2. Исследовать иммунный статус больных микробной экземой, состояние Т и В-клеточного гуморального иммунитета с определением CD3 (зрелые клетки), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD72 (В-лимфоциты), а также иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA и IgE, ЦИК.
3. Изучить характеристику структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов у больных микробной экземой.
4. Разработать методы совершенствования индивидуальной иммуномодулирующей терапии больных микробной экземой путем применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексе с традиционной терапией.
Научная новизна результатов исследования.
1. Впервые выявлены однонаправлено схожие изменения на уровне мембран лимфоцитов у больных паратравматической и варикозной МЭ, обусловленные снижением текучести липидного матрикса с нарушением белок-липидного взаимодействия, снижение флюоресценции НАДН и НАДФН, мономеров и эксимеров пирена, АНС, а также увеличением флюоресценции окисленных флавопротеидовтриптофанилов мембранных белковкоэффициента погруженности мембранных белков в липидный бислойкоэффициента дезорганизованности мембраны.
2. Впервые у больных микробной экземой выявлено снижение энергетического потенциала плазматических мембран лимфоцитов, характеризующееся нарушением взаимодействия мембранных белков с липидной частью мембраны.
3. Впервые у больных микробной экземой выявлены изменения иммунитета, соответствующие вторичному иммунодефициту средней степени тяжести.
4. Предложена схема иммунокоррекции больных МЭ полиоксидонием, после проведения традиционной терапии и исследована ее эффективность.
Практическая значимость диссертации.
1. Анализ факторов, способствующих формированию МЭ, позволил выделить группы риска при развитии данной патологии, что важно для разработки комплекса профилактических мероприятий.
2. Выявлены специфические особенности изменения плазматических мембран лимфоцитов у больных микробной экземой, что позволяет уточнить патогенез данной патологии.
3. Предложено использование полиоксидония при лечении больных микробной экземой, после проведения традиционной терапии, что способствует коррекции иммунологических показателей и позволяет повысить эффективность терапии данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных микробной экземой выявлено снижение CD4, CD8, дисбаланс ИРИ, повышение IgG, IgE, H, PDC, CD72, т. е. изменения, соответствующие вторичному иммунодефициту средней степени тяжести.
2. Существенные нарушения структурного взаимодействия мембранных белков с липидной частью мембраны, а также снижение энергетического потенциала, что создает условия для персистенции микробных агентов в очагах поражения.
3. Применение двухэтапного лечения МЭ с назначением полиоксидония, позволяет повысить клиническую эффективность лечения данной патологии за счет коррекции иммунного статуса.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в практику работы краевого кожно-венерологического диспансера г. Красноярска. Основные положения работы используется в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней Красноярской государственной медицинской академии в качестве лекционного материала по теме «Микробная экзема и методы ее лечения», как для студентов, так и для курсантов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов.
Апробация материалов диссертации.
Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Красноярского краевого научного общества дерматологов (2001,2002гг.), на заседании краевой конференции дерматологов (2002г.), на юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней Красноярской государственной медицинской академии (2003г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 117 страницах текста, содержит 21 таблиц и 10 рисунков. Библиография включает 298 источников, из них 213 отечественных и 85 иностранных авторов.
выводы.
1 На основании клинических и анамнестических данных было установлено, что главным путём формирования МЭ являются травматические повреждения и послеоперационные осложнения (45,5%), варикозная болезнь, тромбофлебит и ХВН (22,2%) и очаги хронической инфекции лор — органов (20,0%). У мужчин (63,6%) чаще наблюдались локализованные формы, у женщин (54,3%) -распространенные формы МЭ. Наследственная предрасположенность прослеживалась у 15,5% больных МЭ, причем по мужской линии в 1,8 раз чаще, чем по женской линии.
2 У больных МЭ регистрируется иммунодефицит средней степени тяжести с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций с преимущественной депрессией Т-хелперов при распространенной форме МЭ и Тсупрессоров при локализованной форме, изменения иммунорегуляторного индекса. Повышение уровня IgG, IgE, ЦИК и количества В-лимфоцитов происходит независимо от стадии заболевания.
3 Структурное состояние мембран лимфоцитов при микробной экземе зависит от возраста больных, давности заболевания, наследственной предрасположенности, клинических форм МЭ, характеризуется нарушением взаимодействия мембранных белков с липидной частью мембраны. Которое выражается снижением степени погруженности белково-рецепторного комплекса в липидный бислой мембраны лимфоцита, на фоне уменьшения энергетической активности клетки, что приводит к снижению функциональных возможностей лимфоцитов в иммунном ответе, способствует формированию иммунодефицита.
4 Изменение структурного состояния поверхностных белков мембран лимфоцитов, выполняющих рецепторную функцию, и снижение энергетического потенциала клетки могут создавать условия для персистенции микробных агентов в очагах поражения при МЭ. 5 Применение полиоксидония в комплексе лечебных мероприятий позволяет достичь у больных МЭ коррекции иммунного статуса, способствует уменьшению эндотоксикоза и снижает вероятность трансформации МЭ в истинную экзему.
практические рекомендации.
1. Исходя из того, что ведущими этиологическими факторами в возникновении МЭ являются такие как: травматические повреждения и послеоперационные осложнения (45,5%), необходимо усиление контроля за соблюдением правил техники безопасности на производстве и обеспечением рабочих средствами индивидуальной защиты, а также проведение санитарно-гигиенических мероприятий в послеоперационном периоде.
2. При МЭ этиологическим фактором которой является варикозное расширение вен, тромбофлебит и ХВН важно для профилактики развития заболевания их своевременное лечение, особенно у лиц пожилого возраста.
3. При нуммулярной экземе необходимо проводить своевременное лечение отитов, синуситов, фронтитов, гайморитов. Также важно для профилактики всех видов МЭ лечение заболеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний.
4. На фоне имеющегося иммунодефицита средней степени тяжести у больных МЭ предложено последовательное 2-х этапное лечение:
— традиционные методы лечения: детоксицирующая терапия, антигистаминные препараты, витамины, антибиотики, ферментные препараты, диуретики, физиолечение, наружные методы лечения, -иммуномодулируюшая терапия полиоксидонием по разработанным схемам.
