Особенности клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию

Актуальность темы

.

Ведущее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных занимает асфиксия новорожденных [1, 2, 122, 173]. По данным мировой статистики частота асфиксии в популяции новорожденных составляет от 0,5% до 10% [224, 246, 250, 301].

Частота перинатальной гипоксии за последние десять лет не имеет тенденции к уменьшению [21]. Известно, что 60−80% всех заболеваний ЦНС детского возраста связано с перинатальной гипоксией [13, 20, 181, 305], которая предшествует асфиксии новорожденного и определяет общность их этиологических и патогенетических факторов [22].

H.H. Володин, С. О. Рогаткин (2004) и соавторы сообщают, что ежегоднов мире 4 млн. детей рождаются в асфиксии, 840 тыс. из них умирают, еще столько же в дальнейшем имеют стойкие нарушения функциональной деятельности центральной нервной системы (ЦНС) [38, 169]. У выживших детей перинатальная асфиксия может в будущем стать причиной развития, детского церебрального паралича (ДЦП), олигофрении, эпилепсии, задержки психомоторного развития [20, 39- 162].

В. литературе имеются немногочисленные и неоднозначные сведения о состоянии иммунной системы новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию [108, 120, 197, 217]. Они указывают на измененную иммунологическую реактивность данной категории новорожденных, причем большинство исследователей приходит к выводу, что хроническая внутриутробная гипоксия и тяжелая асфиксия, вызывает раннее включение иммунной системы, с возможным последующим нарушением ее функции вплоть до развития вторичной иммунологической недостаточности и обусловливает склонность к развитию инфекционных осложнений у этих детей [9, 42, 172, 196, 119, 235].

Изменения иммунологических показателей связаны как с нарушением регуляции иммуногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на 6 состояние иммунной системы [53, 86]. Тяжелая асфиксия, развившаяся на фоне острой или хронической внутриутробной гипоксии, вызывает инволюцию тимуса, при этом нарушается как клеточный так и гуморальный иммунитет, что приводит к высокой частоте инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей [9, 25, 132, 134].

По мнению H.H. Володина (2004), состояние иммунной системы, в конечном итоге, определяет выживание ребенка, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, а также степень инвалидизации [38].

На сегодняшний день остаются недостаточно изученными вопросы функционального состояния иммунной системы у детей, перенесших тяжелую асфиксию, связи иммунного статуса и заболеваемости у данной группы детей в течение 1-го года жизни. Изучение этих вопросов представляет как научный, так и практический интерес, так как имеет конечной целью не только обнаружение определенных закономерностей развития иммунной системы, у данной группы детей, но и дифференцированный подход к иммунокорригирующей терапии.

Цель исследования.

Выявление иммунологических расстройств у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию, их связи с соматической-и инфекционной заболеваемостью, разработка прогностической модели выявления детей, относящихся к контингенту часто и длительно болеющих.

Задачи исследования:

1. Изучить субпопуляционный состав лимфоцитов, определить уровень иммуноглобулинов IgA, М, G, CD95 маркера FAS-AT, опосредующего апоптоз, а также метаболическую и фагоцитарную активность. нейтрофилов у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию в сравнении с условно здоровой группой детей.

2. Исследовать взаимосвязь иммунологических показателей с течением беременности, осложненным гинекологическим и соматическим анамнезом матери.

3. Провести корреляцию иммунологических показателей с заболеваемостью детей в раннем неонатальном периоде и степенью резистентности.

4. Изучить катамнез детей до 1 года жизни: их соматическую и инфекционную заболеваемость в зависимости от иммунологических показателей в раннем неонатальном периоде.

5. Разработать комплекс моделей для прогнозирования риска частоты возникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка путем математического моделирования на индивидуальном уровне.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные об особенностях клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Установлено наличие корреляционной зависимости между иммунологическими показателями и течением* беременности, осложненным гинекологическим и соматическим анамнезом матери, заболеваемостью детей в раннем неонатальном периоде и степенью резистентности.

Изучена соматическая и инфекционная заболеваемость у детей первого года жизни, в. зависимости от иммунологического статуса.

Выведена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) позволяющая выявить ключевые показатели гипои гиперфункции иммунной системы у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Разработана прогностическая модель, которая позволяет выявить новорожденных из группы риска по развитию заболеваний, а также оценить риск частоты возникновения острых инфекционных заболеваний на первом году жизни ребенка.

Практическая значимость работы.

Лабораторное обследование новорожденных детей выявило диагностически значимые маркеры изменений иммунологической реактивности.

Выявлено влияние иммунного статуса на степень резистентности у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Определена степень иммунологических расстройств и выведена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать инфекционную патологию у детей, перенесших тяжелую асфиксию на первом году жизни по иммунологическим показателям.

Выявленные иммунологические нарушения позволяют подобрать индивидуальную иммунокорригирующую терапию.

Достоверность и обоснованность полученных данных.

Обеспечивалась рандомизацией и репрезентативностью числа пациентов в группах, определением степени изменений иммуно-лабораторных показателей, использованием частотного, графического, корреляционного, регрессионного, рангового анализов, формированием, с помощью коэффициента диагностической ценности, исходной и итоговой формул расстройств иммунной системы, выбором статистических критериев (Стьюдента или Уилкоксона-Манна-Уитни) в зависимости от нормальности распределения полученных иммуно-лабораторных показателей детей.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в родильные дома г. Воронежа и Воронежской области и используются в учебном процессе на кафедре педиатрии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России. Заявка на изобретение № 2 010 136 765 (52 207) от 01.09.2010 (RU) «Способ прогнозирования частоты развития у детей острых инфекционных заболеваний на первом году жизни».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Особенности показателей клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию.

2. Влияние иммунного статуса на степень резистентности у детей, перенесших тяжелую асфиксию.

3. Прогнозирование риска развития острых инфекционных заболеваний у детей, перенесших тяжелую асфиксию на первом году жизни по разработанной математической модели.

Апробация работы.

Основные результаты работы были представлены на конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, апрель 2010), II конгрессе педиатров стран СНГ (Астана, Казахстан, май 2010), II Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, октябрь 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2010), заседаниях проблемной комиссии по педиатрии, общей и прикладной иммунологии Земскова A.M. ВГМА им. H.H. Бурденко 2010 г., заседании кафедр педиатрии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, ЦНИЛ, 2010 г. и др.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 работ в изданиях, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 35 таблицами, содержащимися в тексте.

Список литературы

включает 307 источников, в том числе 221 отечественных и 86 зарубежных.

выводы.

1. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, наблюдалось снижение количества основных субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD 19, CD56, а также фагоцитарного показателя, при рождении и на 4−5 день жизни. Уровень иммуноглобулинов, А и М увеличивался к 4−5 суткам жизни. Уровень СД95 позитивных клеток при рождении был выше, чем на 4−5 сутки. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, ФРИС при рождении имела вид CD56″ 2CD95+3IgM" 3, на 4−5 день жизни CD19″ 2CD56″ 2IgM+2. Дети находившиеся на ИВЛ, при рождении имели другую ФРИС CD95+3IgA" 3IgG" 2, а на 4−5 день жизни наблюдалось принципиальное ее отличие CD19″ 2CD8″ 2 НСТ cn" 2IgG" 3. У контрольной группы детей, при рождении ФРИС имела вид CD19+3CD56+2CD4+2CD95″ 2, а на 4−5 сутки жизни формула меняется НСТак «2 НСТсп '2CD56+2.

2. Выявлены взаимосвязи между поглотительной и метаболической активностью фагоцитов при рождении и длительным безводным промежутком, гестозом, маловодием, а также между уровнем CD4, CD95 на 4−5 сутки жизни и многоводием, вагинальным кандидозом, эндометритом у матери-.

3. У детей основной группы обнаружены отрицательные взаимосвязи между уровнем IgG на 4−5 сутки жизни и расстройством дыхания, длительностью проведения ИВЛ, острой почечной недостаточностью, желтухой в раннем неонатальном периоде, а также прямая взаимосвязь между количеством CD56 на 4−5 сутки жизни и перинатальным поражением ЦНС. Определены отрицательные взаимосвязи между уровнем CD3, CD4, CD8, CD 19 при рождении и степенью резистентности у детей основной группы до года. Низкую степень резистентности к острым инфекционным заболеваниям имели 45% детей, перенесших тяжелую асфиксию, что позволяет отнести этих детей к группе часто и длительно болеющих.

4. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, к году выявлены положительные взаимосвязи между уровнем CD56 в пуповинной крови и дисбиозом кишечника, инфекцией мочевыводящих путей, вульвовагинитом, а также между уровнем IgA при рождении и атопическим дерматитом, анемией, уровнем IgG при рождении и синдромом вегето-висцеральных дисфункций, что свидетельствует об измененной иммунологической реактивности данной категории детей.

5. Разработанная прогностическая модель, позволяет выявить новорожденных, относящихся к группе часто и длительно болеющих детей (предсказательная мощность данной модели составила 77%).