Оптимизация медицинского обслуживания подростков с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях

Актуальность темы

Термин «вегетативная нервная система» (ВНС) существует уже почти два века, тем не менее, природа, клинические проявления и лечение вегетативных расстройств является одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено ее важной ролью в жизнедеятельности организма и распространенностью вегетативных нарушений [Вейн А. М., 2003; Яковлев В. Н. и др., 2003].

В зарубежной литературе используется термин «автономная нервная система» (autonomic nervous system (ANS)), предложенный J. Langley в 1889 году. Этим названием подчеркивается способность вегетативных ганглиев выполнять функции нервных центров и, таким образом, нервная регуляция висцеральных функций может происходить полностью в автономном режиме без участия нейронов ЦНС [Banister R., 1992; Robertson D., 2004; Low Ph. A., 2008].

Проблема функциональных висцеральных нарушений, к которым относятся и вегетативные расстройства, не только не близится к разрешению, но, и с появлением новых методов диагностики и новых лекарственных препаратов, обрастает новыми вопросами [Маколкин В. И., 1995]. Среди психосоматической патологии вегетативные расстройства занимают важное место, имитируя многие заболевания внутренних органов [Дунаевский В. В., 1995; Антропов Ю. Ф., 1997; Вейн A.M., 2003].

Состояние вегетативной нервной системы в значительной степени определяет саногенетические возможности организма. В последние годы по данным различных авторов во многих регионах России постоянно растет число подростков с расстройством вегетативной нервной системы [Грошев В. Н., 1995; Аникин В. В., 2000; Генералов В. О., 2002; Филькина О. М., 2004; Баранов А. А., 2012]. В подростковом возрасте усиливается активность симпатоадреналовой системы, определяется диссоциация деятельности различных звеньев вегетативной регуляции [Щеплягина Л. А., 2006]. Такая диссоциация деятельности ВНС при определенных неблагоприятных условиях может способствовать формированию у подростков функциональных расстройств и хронической патологии [Антонова Л. Т., 1993; Ibsen К., 1985]. Вегетативная дисфункция является клинической реализацией возникающих при этом функциональных отклонений [Кушнир С.М., Антонова Л. Т., 1996].

Вегетативная дисфункция (ВД) — это состояние, характеризующееся нарушением вегетативной регуляции сердца, других внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной системы [Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987; Вейн А. М., 1998; Robertson D., 2004]. В последние годы отмечается такая особенность вегетативной дисфункции как вовлечение в патологический процесс всех систем организма. При этом имеет значение наличие стрессовых воздействий в генезе и динамике заболевания. Отмечается обязательное наличие психоэмоционального компонента в виде отклонения в состоянии отдельных личностных характеристик. Все это позволяет отнести вегетативные расстройства к группе психосоматических заболеваний [Вейн А. М., 1998; Аникин В. В., 2000]. Нарушая в той или иной степени регуляцию гомеостаза — вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение, вегетативная дисфункция ограничивает возможности организмав наиболее тяжелых случаях пациенты становятся «инвалидами вегетативной нервной системы» [Карлов В. А., 1999].

Именно в педиатрии, как ни в какой другой специальности, многие первичные неврологические отклонения протекают под маской соматической патологии. Практически нет таких патологических форм, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная система. Функциональные нарушения вегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболевания различных органов и систем, истоки которых прослеживаются еще в раннем детстве. Некупированные на ранних этапах онтогенеза, эти состояния приводят к развитию нейродистрофических процессов в органах, способствуя развитию симпатикозависимых и вагозависимых психосоматических заболеваний взрослых [Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987; Антропов Ю. Ф., 1997; Вейн А. М., 2003].

Оценка состояния ребенка врачом тогда имеет признаки системности, когда в формировании самочувствия учтена в едином комплексе роль таких факторов, как конституциональные, болезнетворные (патогенез) и защитные (саногенез), и обязательно отражена специфика этапа формирования организма ребенка, особенно, когда речь идет о пубертатном периоде [Ушаков И. Б., 2005; Панков Д. Д., 2006; Антонова Е. В., 2011].

Общая заболеваемость детей за последние 5 лет старшего подросткового возраста (15−17 лет) увеличилась на 25%, а первичная — на 24%. После окончания школы только 15% детей являются абсолютно здоровыми, до 60% детей имеют хронические заболевания и 25% подростков различные функциональные или пограничные расстройства [Баранов А. А., 2012].

Известно, что вегетативные расстройства приводят к снижению качества жизни подростка, ограничивают возможность выбора профессии и военной службы, негативно влияют на репродуктивное здоровье, ведут к формированию соматоформных расстройств у взрослых [Щеплягина Л. А. и др., 1999; Антонова Е. В., 2011; Spieth L., Harris С., 1996]. Определяющее место среди факторов, влияющих на здоровье подростков, занимает система организации и оказания им медицинской помощи [Грошев В. Н., Попова Н. А., 1993; Кучма В. Р., Суханова Н. Н., 1995; Французова Т. М., 1998; Щеплягина Л. А. и др., 1998; Чичерин Л. П., 1999; Румянцев А. Г., 2002; Клименко Г. Я. и др., 2006; Баранов А. А., 2010; Полунина Н. В., 2010; Щенин О. П., 2012].

Таким образом, актуальным остается своевременная диагностика и профилактика расстройств ВНС у подростков в амбулаторно-поликлинических условиях.

В настоящее время именно вегетативные расстройства определяют большинство заболеваний неинфекционного происхождения у детей и подростков. Согласно данным литературы [Шварков С. Б., 1993; Вейн А. М. и др., 2003; Julius S., 1985] распространенность вегетативных нарушений в популяции, включая пубертатный возраст, составляет 25−80%. По результатам опроса 206 врачей — неврологов России, участников конференций, проводимых Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ и Кафедрой нервных болезней ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова за период 2009;2010гг., 97% опрошенных применяют диагноз «Вегетативная дисфункция» в своей практике, из них 64% используют его постоянно и часто [Акарачкова Е. С., 2010].

У детей частота встречаемости ВД колеблется от 30 до 50%. Среди школьников вегетативные расстройства встречаются в 2,5 раза чаще у девочек, чем у мальчиков [Филькина О. М., 2004; Алимова И. Д., 2008].

Вегетативные нарушения, проявляющиеся в подростковом возрасте, при неблагоприятном воздействии фенотипических факторов могут привести к развитию ишемической болезни сердца, атеросклероза или артериальной гипертензии уже в молодом, ¦ трудоспособном возрасте [Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987; Жданова Л. А., 1998; Неудахин Е. В., 2006]. Известно, что заболевания сердечно-сосудистой системы до настоящего времени занимают первое место в структуре смертности взрослых [Козлова JI. В., 2008, Julius S., 1985]. При этом, как справедливо отмечают Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер (1987), И. JI. Алимова (2008), истоки большинства заболеваний сердца у взрослых, и, прежде всего ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, лежат в детском возрасте. В общей структуре сердечно-сосудистых i заболеваний вегетативные дисфункции составляют 32−50% [Грошев В. Н., 1995].

Проявления вегетативных расстройств у 33,3% детей сохраняются в последующие периоды жизни, а в 17−20% случаев они прогрессируют,.