Абдоминопластика при анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки

Актуальность проблемы. Современный уклад жизни обусловливает стремление человека быть стройным и выглядеть привлекательно, иметь естественные контуры и форму тела. В то же время число больных с деформациями передней брюшной стенки (ПБС), обусловленными дряблостью кожи в этой области, отвислым животом, диастазами прямых мышц живота, наличием вентральных грыж и различными деформирующими послеоперационными рубцами, нуждающиеся в хирургическом лечении, на сегодняшний день продолжает расти. Эти изменения ПБС, как обычно, сочетаются, и имеют единый патогенез, охватывая всю ПБС, взаимоотягощяют течение друг друга, вследствие чего их следует понимать, как единый патологический процесс, именуемый под названием анатомо-функциональная недостаточность (АФН) передней брюшной стенки. Каждый шестой человек трудоспособного возраста страдает от различных проявлений АФН ПБС, и наиболее часто страдают лица женского пола. Одной из причин развития АФН ПБС являются множественные и частые роды, что особенно характерно для женщин Республики Таджикистан. Наличие пупочных и послеоперационных грыж ПБС еще более усугубляет тяжесть данной патологии [Белоусов А. Е., 1998; Адамян А. А., 1999; Величенко Р. Э., 1999; Федоров Ю. Ю., 2000, 2002; Глебов Е. В., 2002; Данищук И. В., 2002; Кожемяцкий В. М., 2002; Виссарионов В. А., 2003; Леонов С. А., 2003, 2004; Hakme F., 1983; Elbaz JS., 1999; Ramirez О M, 2000; Brauman D., 2003; Al-BastiHB., 2004;].

Грыжи передней стенки живота являются одним из наиболее тяжелых и далеко не редких осложнений абдоминальной хирургии. Несмотря на мировое развитие медицины, вопрос хирургического лечения этой группы больных продолжает оставаться одной из нерешенных проблем. Кроме того пластика ПБС при гигантских грыжах представляет собой не только сложную и травматичную, но и довольно деликатную операцию, требующую от хирургов отточенной оперативной техники, прекрасного знания анатомии ПБС и его органов и способности находить выход из самых разнообразных, подчас необычных ситуаций, сопутствующих этой патологии [Жебровский В.В. и Тоскин К. Д., 1996; Белоконев В. И., 2000; Егиев В. Н., 2004; Славин Л. Е., 2005]. Несмотря на распространенность этой патологии в нашем регионе, на страницах медицинской печати нашей страны, публикации о лечении отвислого живота с грыжей неоправданно редки, хотя необходимость в более широком обсуждении многих сторон этой проблемы неоспорима.

Современная герниология вооружена точными анатомическими сведениями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто критическому анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные. Однако достигнутое не исчерпывает имеющейся проблемы, не снижает ее актуальности. Рецидивы грыж отмечаются практически у каждого 8−10-го больного [Гатауллин Н. Г., 1990; Григорьева Т. С., 2004; Белоконев В. И., 2004; Славин Л. Е., 2005; Levine J. Р., 2001; Marin Р., 2003; Mahajna А., 2004 ].

Актуальность проблемы и трудность решения вопроса пластики ПБС состоит в том, что до сих пор нет ни одного доступа, позволяющего практическим врачам рационально производить пластику передней стенки живота. Развитие эстетической абдоминопластики, с одной стороны и достижения герниопластики, с другой, решают эти проблемы, не рассматривая в отдельности все существующие аспекты данной патологии как единое целое. По настоящее время абдоминопластика выполняется почти только по эстетическим показаниям в основном у женщин. В литературе имеются лишь единичные сообщения сочетания эстетической абдоминопластики с пластикой ПБС по поводу грыж. С другой стороны, развитие герниопластики связано с усовершенствованием тактических и технических приемов, направленные на укрепление ПБС без устранения комплекса патологических изменений ПБС и эстетических потребностей молодых пациенток.

Техника абдоминопластики является достаточно разработанной и стандартной, однако в практике нередко встречаются случаи сочетания отвислого живота с грыжей ПБС различной формы и локализации [Белоусов А. Е., 1998; Адамян А. А., 1999; Elbaz JS., 1999; Ramirez ОМ, 2000]. В подобных ситуациях традиционно внимание хирургов направлено на ликвидацию грыжи без учета эстетических потребностей больных.

Следует заметить, что создаваемый при абдоминопластике широкий доступ ко всем отделам ПБС, дает возможность свободной манипуляции, например, при грыжах ПБС, особенно, если это послеоперационные грыжи больших размеров.

В связи с этим, широкое внедрение технических достижений эстетической абдоминопластики у больных с АФН ПБС, позволяет достичь более лучших функциональных и эстетических результатов, сокращая при этом количество послеоперационных осложнений и рецидивов, часто встречающихся при традиционной герниопластики.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.

2. Изучить роль антропометрических измерений, исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и измерения внутрибрюшного давления (ВБД) в ходе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки.

3. Разработать и внедрить технологию эстетической абдоминопластики у больных с диастазами и послеоперационными грыжами передней брюшной стенки.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов коррекции АФН ПБС с применением технологии абдоминопластики.

Научная новизна работы.

1. Изучены и систематизированы различные виды АФН ПБС.

2. Анализирован комплекс изменений антропометрических данных, ФВД, изменения ВБД у больных с АФН ПБС.

3. Впервые разработана и обоснована целесообразность широкого применения технологии эстетической абдоминопластики при всех видах АФН ПБС, включая больших и гигантских, а также и рецидивных грыж ПБС.

4. Оценены ближайшие и отдаленные результаты внедрения технологии эстетической абдоминопластики при различных видах АФН ПБС.

Практическая значимость.

1. Разработана комплексная программа обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с АФН ПБС.

2. Определены критерии готовности больных к операции на основании изменения показателей антропометрических данных и ФВД.

3. Выработаны показания к применению вариантов абдоминопластики в зависимости от выраженности АФН ПБС.

4. Анализированы осложнения при проведении абдоминопластики при различных видах АФН ПБС.

5. Доказаны явные преимущества применения технологии эстетической абдоминопластики у больных с выраженными диастазами ПБС и особенно с большими и гигантскими вентральными грыжами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость комплексного исследования больных с АФН ПБС с обязательным проведением антропометрических измерений, исследования ФВД, измерения ВБД и ультразвукового исследования (УЗИ) в ходе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

2. Целесообразность применения технологии эстетической абдоминопластики не только по эстетическим показаниям, но разработка и широкое ее внедрение при тяжелых формах АФН ПБС, особенно при больших и гигантских вентральных грыжах, что позволяет более корректно и радикально выполнить пластику мышечно-апоневротического слоя ПБС и довести до минимума частоту возникновения рецидива грыж.

3. Важность выбора шовного материала при хирургическом лечении больных с АФН ПБС с использованием технологии эстетической абдоминопластики. Для надежности пластики мышечно-апоневротического слоя ПБС необходимо подобрать прочный, устойчивый к инфекциям шовный материал с атравматической иглой нейлон (Ethilon) прочностью 5 metric (2 USP), пролен 0 прочностью 3,5 metric (О USP).

4. Целесообразность применения обвивного погружного шва при ликвидации диастазов прямых мышц живота, а двойного П-образного шва одной лигатурой в модификации Столярова при ликвидации грыжевых дефектов.

5. Уместность разделения послеоперационных осложнений на малые (частичный краевой некроз кожи с жировым некрозом, серома, некроз пупка, нагноение) и большие (тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, глубокий венозный тромбоз нижних конечностей, некроз кожного лоскута, энтерокожный свищ и синдром высокого внутрибрюшного давления).

Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии г. Душанбе, Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии, отделения пластической хирургии больницы «Майванд» г. Кабула, частной клиники «Хамкор» г. Кабула.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедральном заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2005 г.), объединенном заседании общества хирургов Таджикистана (2003г) — 49-й научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 2001 г) — 49-й научно-практической конференции ТГМУ «Адаптация, стресс и здоровье» (Душанбе, 2001г) — Iой международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии» (Москва, Россия, 11−13 марта 2004) — IV Съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, получено 2 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 149 страницах компьютерного текста, включает 5 рисунков, 42 фотографии, 10 таблиц, а также список литературы, состоящий из 190 источников.

ВЫВОДЫ.

1. АФН ПБС характеризуется развитием дерматохалазии, отвислого кожно-жирового фартука, диастаза прямых мышц живота, истончением и растяжением мышечно-апоневротического каркаса и вентральных грыж, эти признаки могут иметь место в отдельности или в различных сочетаниях.

2.1. У абсолютного большинства (91,7%) больных с АФН ПБС отмечается повышенный индекс массы тела, ожирение II-III степени — 34, 9%.

2.2. У больных с выраженным проявлением АФН ПБС (больные II-b, П-с и III группы) в предоперационном периоде на фоне компрессионной повязки отмечено нарушение ФВД по рестриктивному типу. Искусственно созданное повышение ВБД до операции (наложение компрессионного бандажа) и приближения показателей ФВД к нормальным величинам в период подготовки больных к абдоминопластике, является высокоэффективной мерой предоперационной подготовки и критерием готовности больных к предстоящей операции.

2.3. Значимое повышение ВБД после абдоминопластики отмечено у 29,9% (26) пациентов II и III клинических групп, которые в 4,6% случаев привели к развитию синдрома высокого ВБД (Р = 213,25±25,47 мм.вод.ст.).

3. Применение технологии эстетической абдоминопластики при диастазах прямых мышц живота и послеоперационных грыж позволяет более радикально и надежно выполнить пластику мышечно-апоневротического слоя ПБС.

4. Из-за относительно частого возникновения краевого некроза при абдоминопластике при форме перевернутой буквы «Т», показания к последней должны быть ограничены случаями с наличием послеоперационных рубцов по средней линии выше пупка.

5. Непосредственные и отдаленные результаты абдоминопластики при различных видах АФН ПБС показали явное ее преимущество над другими существующими методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным с АФН ПБС целесообразно провести антропометрические измерения, исследования функции внешнего дыхания и УЗИ по разработанной программе.

2. Больные с АФН ПБС в зависимости от выраженности анатомических деформаций и функциональных изменений передней стенки живота необходимо предоперационная подготовка 1−4 недели, направленная на адаптацию больного к условиям повышенного ВБД после операции.

3. Критерием полноты подготовки больного к операции является нормализация или приближение показателей ФВД к исходному состоянию на фоне ношения компрессионной повязки (бандажа).

4. Технология эстетической абдоминопластики является методом выбора при коррекции АФН ПБС, включая больших и гигантских, в том числе рецидивных грыж передней брюшной стенки.

5. Больным с повышенным отложением жировой клетчатки не только в области передней брюшной стенки, но и во фланках и ягодицах целесообразно абдоминопластику сочетать с липосакцией.

6. При наличии у больных с АФН ПБС и других патологий в брюшной полости, требующие хирургического вмешательства, необходимо, наряду с абдоминопластикой, выполнить симультанные операции.