Лапароскопическая хирургия халангиолитиаза

Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим лечение «болезни благополучия», как образно назвали ЖКБ, является одной из наиболее важных проблем современной медицины.

По данным большинства исследователей, ЖКБ страдают практически каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Но эти различия нивелируются у пациентов пожилого возраста. Примерно четверть населения земного шара старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни в желчном пузыре [С.И Емельянов, А. В Федоров, 2001; М.М.^супе, ]. А. БиттегШес!, 1992].

Одним из грозных осложнений ЖКБ является нарушение проходимости протоков, обусловленное холедохолитиазом. Холедохолитиаз осложняет течение калькулезного холецистита у 8 — 23% больных, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 26%. Появление камней в желчных протоках часто способствует возникновению таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха [52,3 — 85%], холангит[23,6 — 46,4%], при которых прогноз заболевания значительно ухудшается. Проведение на этом фоне не только радикальных, технически сложных, продолжительных, но и паллиативных операций часто приводит к развитию тяжелых осложнений и сопровождается высокой летальностью (29 — 65%) [В.П. Стрекаловский и соавт., 2000; Б. А. Сотниченко, К. В. Гончаров, 2001].

Диагностика и лечение холедохолитиаза представляет собой достаточно сложную задачу, и в настоящее время общепризнанная тактика лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, окончательно не определена [Е.В.

Майорова, 1999; С. А. Дадвани, П. С. Ветшев и соавт., 2000; Е. А. Ермаков, А. Н. Лищенко 2003].

За последние годы наряду с традиционными методами в хирургическую практику все более прочно входят различные неинвазивные и малоинвазивные диагностические и лечебные методы, которые позволяют существенно повысить диагностику холедохолитиаза и значительно улучшить результаты лечения больных. Распространенность патологии придает особую социальную значимость вопросам ее лечения.

Актуальность проблемы лечения холедохолитиаза в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений: распространенность патологии преимущественно в старших возрастных группах;

• тяжесть осложнений: механическая желтуха, гнойный холангит, панкреатит;

• как правило, неудовлетворительные результаты хирургического лечения;

• неудачи признанного двухэтапного метода эндоскопического лечения.

История хирургического лечения ЖКБ началась в 1882 году, когда Лангенбух выполнил первую холецистэктомию. Современный подход к лечению холецистохоледохолитиаза заключается в стремлении к более широкому применению малоинвазивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной оперативной травме.

Наибольшую популярность получил двухэтапный способ устранения холедохолитиаза до операции путем проведения эндоскопической папилосфинктеротомии, а вторым этапом производят лапароскопическую холецистэктомию. Но данный метод имеет как достоинства, так и недостатки. Количество осложнений увеличивается за счет их суммирования на каждом этапе. Только ПСТ сопровождается развитием осложнений у 7 -10% больных при летальности до 1% [Г.А. Клименко, 2000; I. Воепс1ег, 1.Н.

Wilson et al., 1994]. Второй существенный недостаток — нарушение замыкательной функции большого дуоденального сосочка (БДС). Дуоденальный рефлюкс, бактериальная контаминация и хронические воспаления желчных путей приводят к осложнениям в отдаленном периоде у 12,3 — 24% больных [J. Bergman et al., 1997]. Альтернативным является одноэтапный способ, когда вмешательство на холедохе и холецистэктомия выполняются одновременно или через пузырный проток, не разрушая сфинктер Одди. Папилосфинктеротомия проводится только при выявлении сопутствующего папилостеноза и может быть выполнена как во время операции, так и после нее. Такой подход в силу социально-экономических условий более популярен за рубежом.

При высокой эффективности метода, осложнения развиваются у 3,7 -15,8% больных, а летальность составляет 0,6 — 0,9% [I.Berthou Ch., 1998]. При этом уменьшается продолжительность стационарного лечения и его стоимость.

В нашей стране опыт лапароскопических вмешательств на холедохе невелик [Андреев A.JI. и соавт., 1999; Оноприев A.B., 1997]. Широкому их распространению мешает отсутствие необходимого оборудования, дороговизна технологии и технические сложноси. Однако метод является весьма перспективным и требует дальнейшего изучения и популяризации. В последние годы получило достаточно широкое распространение одноэтапное лечение через минилапаротомный доступ. С нашей точки зрения он имеет весьма существенные недостатки, одним из которых является невозможность проведения ревизии и санации органов брюшной полости.

Целью исследования является улучшение результатов лечения холедохолитиаза путем внедрения в клиническую практику лапароскопического метода лечения.

Для ее решения были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику технику операций лапароскопической холедохотомии и холедохолитоэкстракции.

2: Изучить результаты лапароскопического лечения холедохолитиаза и сравнить их с результатами традиционной холедохолитотомии.

3. Определить место лапароскопического метода в лечении холедохолитиаза.

4. Определить показания и противопоказания к ним и сопутствующим вмешательствам на гепатикохоледохе при сочетанных поражениях желчного пузыря и внепеченочньтх протоков.

Новизна результатов исследования Разработана и внедрена в практику поперечная холедохотомия как метод, повышающий эффективность холедохолитоэкстракции в ходе операции.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургических (лапароскопических и традиционных) вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Определено место лапароскопической методики в комплексе малоинвазивных технологий лечения холедохолитиаза.

Усовершенствованы способы устранения холедохолитиаза в ходе лапароскопической операции.

Доказаны преимущества разработанной декомпрессионной двухпросветной дренажной системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Холедохолитиаз у пациентов с ЖКБ не является препятствием к использованию лапароскопической технологии, которая позволяет, как в изолированном виде, так и в сочетании с эндоскопическими вмешательствами на большом дуоденальном сосочке, произвести холецистэктомию, холедохотомию и при необходимости — наружное дренирование общего желчного протока.

2. Использование методик удаления конкрементов холедоха во время лапароскопической операции, позволяет сократить количество дорогостоящих предоперационных ЭРХПГ и ЭПСТ и избежать возможных на этом этапе осложнений. Выполнение холедохоскопии в ходе операции существенно повышает эффективность литоэкстракции.

3. Выработка четких показаний к различным методам устранения холедохолитиаза, соблюдение основных методологических принципов лапароскопических вмешательств на желчных протоках способствует предотвращению ряда интраоперационных и послеоперационных осложнений и значительно уменьшает возможность развития резидуального холедохолитиаза.

4. Проблема вросших камней остается актуальной, поэтому необходимо продолжить научный поиск.

Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования углубляют имеющиеся представления о механизмах развития и осложнения•. холангиолитиаза, что, может использовано в качестве основы для дальнейших исследований в этой области.

Практическая значимость исследования.

1. Новый лапароскопический подход к лечению холедохолитиаза, определяющий одномоментное лечение желчнокаменной болезни, можно реализовать только опытным хирургом, овладевшим принципами лапароскопической хирургии при наличии высококачественного рентгеновского и эндоскопического оборудования с набором специального инструментария.

2.Успех и безопасность лапароскопических операций определяют специальные технические приемы вскрытия и ушивания желчного протока, литоэкстракции и литотрипсии, эффективное дренирование желчного протока, которые разработаны в нашем учреждении и могут быть рекомендованы для клинического применения.

3.Использование поперечной холедохотомии, разнообразных способов литоэкстракции, литотрипсии и адекватного дренирования желчного протока двухпросветным дренажом, правильное ведение послеоперационного периода — технические основы лапароскопической хирургии холедохолитиаза.

Сведения о практическом использовании результатов исследования Результаты исследования нашли применение при лечении больных в отделении интраскопической хирургии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, краевой клинической больницы, специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений края и региона (см. приложения 2.1, 2.2).

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ).

Основные материалы доложены на 18-й Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеворения» (Геленджик, 2002 г.), на Межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Анапа, 2002 г.), на заседании научно-практического общества хирургов города Краснодара и Краснодарского края, (Краснодар, 2003 г.), на VIII съезде Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (г. Москва. 15 -17 февраля 2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 9 работ в медицинской печати (см. приложение 1), в том числе получен патент на изобретение № 2 258 480 с приоритетом от 20.08.2005 г. «Способ нетипичной эндоскопической папиллотомии» и получено решение о выдаче патента по заявке № 2 004 124 620/14(26 613) с приоритетом от 12.08.2004 г. «Устройство для дренирования гепатикохоледоха».

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю — доктору медицинских наук Александру Владимировичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

1. Лапароскопическая холедохотомия с устранением холедохолитиаза является новым направлением в эндоскопической хирургии желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. Она расширяет возможности эндоскопической хирургии и открывает перспективы одномоментного излечения больных с сочетанными поражениями желчного пузыря и желчных протоков.

2. Совершенствование техники лапароскопических операций и наличие специального оборудования расширяет показания к клиническому примененшо лапароскопической хирургии желчнокаменной болезни, повышает эффективность лапароскопических операций и обеспечивает профилактику осложнений.

3. Эффективность операции лапароскопической холедохотомии может достигнуть таковой при традиционных хирургических операциях с накоплением опыта и использованием специальных технических приемов и оборудования. Несомненными ее преимуществами перед традиционной хирургией являются меньшая травматиччность и быстрая реабилитация больных.

4. Высокая социальная значимость одномоментного излечения больных от желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, несомненна. Этот факт определяет необходимость ее внедрения в практику крупных лечебных учреждений, занимающихся хирургией органов панкреатобилиарной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. Неослабевающий интерес к этой патологии отмечается среди врачей всего мира. Перспектива улучшения результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза заключается в широком внедрении современных малоинвазивных методов, позволяющих добиться максимального результата при минимальной оперативной травме.

До настоящего времени разработка оптимальной тактики лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, не завершена, и настоящая работа является продолжением исследований этой проблемы.

Основой работы является изучение результатов хирургического лечения 95 больных холецистохоледохолитиазом, проходивших лечение в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) с 1995 по 2005 г.

Больных холецистохоледохолитиазом мы разделили на две группы в зависимости от применяемого способа хирургического лечения. Первую группу составили 40 больных, которым проводилось лапароскопическое лечение. Вторую группу составили 55 больных, которым проводилось лапаротомное лечение.

Длительность заболевания больных с ЖКБ, вошедших в наше исследование, составила от 1 до 26 лет. В зависимости от длительности течения ЖКБ отмечалось увеличение частоты холедохолитиаза. Возрастной состав исследуемой группы от 18 до 86 лет. Женщины составили 75,8%. Клинически выраженная желтуха на момент госпитализации имела место у 50,5%. Анализ возрастной структуры показал, что в обеих группах большинство составили лица старше 60 лет. Различия по характеру основной и сопутствующей патологии в сравниваемых группах были незначительны.

Анализируя результаты многолетнего труда, мы пришли к выводу, что при лапароскопической холедохототомии неоспоримы преимущества поперечного разреза:

1) поперечный разрез более удобен при применении интракорпорального шва;

2) не деформируется холедох при формировании эндошва;

3) нарушается целостность только наружного продольного мышечного слоя, не повреждается внутренний циркулярный слой холедоха, поэтому рана не «ползет»;

4) минимально нарушается иннервация и кровоснабжение внутреннего слоя холедоха, что важно при формировании послеоперационного рубца.

Широко применяли промывание протоков теплым раствором фурациллина, литоэкстракцию выявленных конкрементов — корзиной Дормиа (под контролем фиброхолангиоскопии), диссектором, лапароскопическим крючком. Контроль эффективности санации гепатикохоледоха осуществляли с помощью фиброхолангиоскопии.

Вопрос о завершении операции решался по-разному: при уверенности полной санации и одиночных камнях холедоха, когда нет осложнений гнойного холангита — проводили ушивание холедохотомного разреза восьмиобразным швом синтетической рассасывающейся нитью на атравматической игле 4.0 — 5.0 (максон, викрил, полидиаксонон). В отличие от традиционной в лапароскопической хирургии эндошов холедоха не достиг совершенства, но наиболее надежным швом, обеспечивающим герметичность холедоха, мы считаем восьмиобразный. Но, создавая эндошов холедоха, нельзя забывать о главном принципе желчной хирургии: лучше умеренное желчеистечение, чем ишемия холедохотомной раны.

В нашем исследовании из 24 больных с удачной холедохолитоэкстракцией глухой шов накладывали в 8 случаях, в остальных 16 проводилась декомпрессия холедоха дренированием с использованием разработанного нами дренажного устройства для дренирования гепатикохоледоха. Преимущества такой дренажной системы очевидны и заключаются в следующем:

1. Повышенная надёжность работы системы — в случае протекания желчи рядом с внутренней трубкой она оттекает через наружную.

2. Значительное сокращение времени дренирования — в 2−3 раза при использовании нашей конструкции. Это возможно, потому что нет необходимости ожидать формирования канала вокруг трубки перед её извлечением, что обычно предупреждает истечение желчи в брюшную полость. В нашей конструкции эту функцию выполняет наружная дренажная трубка, которая остаётся на месте после извлечения внутренней на 1−2 дня, до закрытия канала в месте нахождения тонкой трубки и прекращения жел чеистечения.

3. Удобная фиксация — прочное, надежное удерживание системы на месте установки монолитной нитью, параллельно с возможностью лёгкого извлечения в любое время.

4. Использование тонкой, внутренней трубки дренажной системы создает условия для профилактики стриктур холедоха.

Аксиомой является проведение фистулографии через дренаж на 5−6 день. Если контрастное вещество свободно поступает в ДПК, удаляем внутреннюю трубку, а через 1−2 дня и наружную.

Во 2-й группе техника операции отличается доступом, а остальные методы диагностики и этапы операции идентичны. Очевидно, что этап выделения и ушивания холедоха короче при лапаротомном способе, чем лапароскопическом, хотя при выраженном спаечном процессе разницы может и не быть.

Сравнительная оценка результатов лечения больных проводилась на основании таких общепризнанных критериев, как:

1. Количество осложнений.

2. Продолжительность стационарного лечения.

3. Экономические затраты.

Показатель летальности не оценивали, поскольку летальных исходов среди исследуемых больных не наблюдалось.

Технические трудности в обеих группах возникали при устранении вклиненных, вросших камней. Процент осложнений рассчитывали, учитывая осложнения, развившиеся на каждом этапе лечения. Сравнивая количество осложнений в обеих группах, приходим к выводу, что доля больных с осложнениями в первой группе почти в 2,8 раза меньше, чем во второй.

Сравнение продолжительности стационарного лечения больных проводили, вычислив среднее число койко-дней в каждой группе.

В 1-й группе средняя продолжительность стационарного лечения составила 15,1 ± 1,7 суток, во 2-й — 26,2 ± 2,4 дней.

Сравнивая среднюю продолжительность стационарного лечения, приходим к выводу, что в первой группе этот показатель в 1,7 раза меньше, чем во второй.

Сравнение экономической эффективности лечения больных с холедохолитиазом проводили с учетом прямых материальных затрат при каждом методе операции. С учетом этих данных в нашем исследовании отмечено, что экономические затраты выше при лапаротомном способе лечения за счет койко-дней, в частности, за счет более длительного пребывания в реанимационном отделении.

Кроме перечисленных достоинств одномоментного способа лечения холецистохоледохолитиаза лапароскопическим методом, отмечается возможность сохранения замыкательной функции БДС, особенно у пациентов молодого возраста.

Отсутствие летальных исходов в обеих группах и осложнений, угрожающих жизни пациента, объясняем не только малой травматичностью лапароскопических методов в 1-й группе и отработанностью техники лапаротомного метода во 2-й, но и оптимальным выбором анестезиологического пособия для каждого больного.

Исследования показали, что лапароскопические вмешательства приводят к менее выраженным изменениям основных параметров дыхательной и сердечно-сосудистой систем в послеоперационном периоде, нежели открытые вмешательства.

При тесном взаимодействии хирургов, терапевтов и анестезиологов в РЦФХГ большинство больных независимо от возраста и многих факторов риска успешно переносят хирургические вмешательства, избежав серьезных осложнений во время и после операции.

Наше исследование показывает, что лапароскопическое лечение холецистохоледохолитиаза является малотравматичным, менее агрессивным, достаточно эффективным, щадящим и экономически выгодным методом.