Неврологические проявления при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у больных с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором

Актуальность темы

:

Фибрилляция предсердий (ФП) среди других нарушений ритма в клинической практике встречается наиболее часто. Одним из методов лечения ФП является создание полной искусственной атриовентрикулярной (АВ) блокады (аблация АВ соединения) и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). В настоящее время в США имплантируется до 750 ЭКС, в Европе до 300, в России около 100 на 1 миллион населения. Поэтому ведение больных с ФП, а также с имплантированным ЭКС является актуальной медицинской задачей.

Неврологические проявления, а также осложнения при данной патологии довольно часты. Наиболее изучены последствия кардиоцеребральной эмболии при ФП [31, 67, 128, 129], осложнения вследствие снижения сердечного выброса [5, 20], а также, при наличии ЭКС, синдрома электрокардиостимулятора [16, 22, 63, 92, 158]. По данным четырех эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах (Фрамингемское — в США, исследование Shibata — в Японии, Reykjavik — в Исландии и Whitehall в Англии), наличие у больного мерцательной аритмии в 6 раз повышает риск развития инсульта. Известно, что каждый шестой инсульт происходит у больного с ФП [73].

ФП может сопровождаться снижением сердечного выброса и вследствие этого диффузной преходящей ишемией мозга, проявляющейся различными неврологическими нарушениями — от головокружения, парестезий, изменений зрения до обмороков (преи синкопальных состояний) [20].

Наличие у пациента ЭКС также может обусловливать различные неврологические расстройства. Патогенез этих нарушений изучен в меньшей степени, что свидетельствует об актуальности их исследования. Так, например, известен «синдром кардиостимулятора», неврологические расстройства при котором проявляются в виде головокружения, обмороков, общей слабости, головных болей, снижения зрения и слуха, ночного беспокойства, изменений психики [22, 63, 65, 92, 158].

В последнее время накапливается все больше сведений, что у пациентов с ФП может возникать тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), часто протекающая латентно [85, 93]. Малоизученной проблемой является и ТЭЛА, которая может сопровождать постоянную ЭКС, и зачастую может протекать скрыто [99, 120].

Известно, что при тромбоэмболии происходят выраженные респираторные и гемодинамические нарушения, приводящие к артериальной гипоксемии [24, 28, 58, 121]. Эмболическая обструкция легочных артерий существенно нарушает газообмен. Низкое напряжение кислорода в артериальном русле большого круга кровообращения вызвано нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, анатомическим и физиологическим шунтированием крови, значительным ускорением легочного кровотока. У 72% больных с ТЭЛА имеет место тяжелая гипоксемия (Ра02 ниже 60 мм рт.ст.) [24]. По данным целевой группы по ТЭЛА европейского общества кардиологов гипоксемия встречается в 75% [72].

Сравнительная неврологическая симптоматика последствий гипоксемии, связанной с ТЭЛА, у пациентов с ФП и постоянной ЭКС практически не изучена. Из литературы известна патоморфология воздействия гипоксии на головной мозг [11], описаны тканевые [36, 77, 100, 124], сосудистые [1, 35, 78, 138, 155] и эндотелиальные [98] эффекты гипоксии и гиперкапнии. В клинике хорошо изучены последствия гипоксии для нервной системы при отравлении угарным газом [5, 77], при болезнях дыхательной системы [5, 6]. У части больных дегенеративный процесс, связанный с гипоксией, вносит существенный вклад в развитие когнитивных расстройств [89, 136]. Однако, как показывает практический опыт, лечение неврологических синдромов у пациентов с ЭКС зачастую не имеет существенного эффекта, так как врачами не принимается во внимание возможная связь этих синдромов с ТЭЛА, осложняющей постоянную электрокардиостимуляцию.

Таким образом, изучение неврологических проявлений и поиск методов коррекции у пациентов с ФП, а также с ФП и ЭКС, сопровождающихся ТЭЛА, с учетом парциального давления газов крови, весьма целесообразно.

Цель: Изучить неврологические проявления и генез церебральных нарушений при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с фибрилляцией предсердий, полной искусственной атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором.

Задачи:

1. Провести характеристику течения немассивной тромбоэмболии легочной артерии и оценить неврологические нарушения у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором.

2. Проанализировать результаты компьютерной томографии головного мозга у обследуемых пациентов.

3. Изучить газовый состав артериальной крови у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором, а также зависимость от него неврологических нарушений.

4. Оценить динамику неврологических расстройств у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором после гепаринотерапии.

5. Оценить динамику неврологических нарушений у исследованных пациентов в отдаленном периоде (6 месяцев) после лечения.

Научная новизна:

Впервые проведено исследование поражения нервной системы у пациентов с немассивной тромбоэмболией легочной артерии на фоне фибрилляции предсердий и имплантированного электрокардиостимулятора.

Впервые установлено развитие дисметаболической (гипоксической) энцефалопатии, связанной с постоянным эмболическим процессом в системе легочной артерии и тканевой гипоксией головного мозга у данных больных.

Выявлена подгруппа пациентов, у которых особенности неврологических нарушений определяются гипервентиляционным синдромом и проявляются симптомами поражения вегетативной нервной системы.

Проиллюстрирована возможность обратимости некоторых симптомов дисметаболической энцефалопатии при антитромботическом лечении немассивной тромбоэмболии легочной артерии.

Теоретическая и практическая значимость:

Полученные в настоящей работе данные раскрывают некоторые механизмы патогенеза неврологических расстройств, устанавливают роль нарушений газового состава крови в формировании симптомов, сопровождающих немассивную тромбоэмболию легочной артерии при наличии постоянного электрокардиостимулятора.

Сведения, полученные в настоящей работе, важны для практической деятельности кардиологов, аритмологов, неврологов, терапевтов, так как позволяют более обоснованно дифференцировать неврологические проявления у больных с имплантированным ЭКС от других синдромов, не связанных с постоянно-рецидивирующей ТЭЛА. Данные сведения раскрывают суть неврологических расстройств при немассивной ТЭЛА у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором, что, в конечном счете, улучшит диагностическую тактику, позволит адекватно и своевременно назначать патогенетическое лечение антикоагулянтами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при наличии имплантированного электрокардиостимулятора у пациентов с фибрилляцией предсердий характеризуется постоянно-рецидивирующим течением, что является условием для возникновения неврологических расстройств, связанных с хронической гипоксией головного мозга при отсутствии ишемических его поражений.

2. При наличии имплантированного электрокардиостимулятора тромбоэмболический процесс сопровождает перманентное снижение, либо повышение парциального давления кислорода артериальной крови. В обоих случаях наблюдаются вестибулярно-атактический и астенический синдромы, что свидетельствует о развитии метаболической энцефалопатии вследствие хронической тканевой гипоксии.

3. Взаимосвязь нарушений перфузии легких и газового состава крови с проявлениями метаболической энцефалопатии демонстрирует их динамика. При гепаринотерапии на фоне нормализации газового состава крови и уменьшения клинических проявлений немассивной ТЭЛА вестибулярно-атаксический и астенический синдромы редуцируются, а в отдалённом периоде нарушения перфузии легких, газового состава крови, а также проявления метаболической энцефалопатии вновь усиливаются.

Апробация диссертации Основные материалы опубликованы в 5 печатных работах. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с циклом медицинской генетики Новосибирской Государственной Академии МЗ РФ и кафедры клинической неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирской Государственной Медицинской Академии МЗ РФ 21.06.05.

Внедрение Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургических методов лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кар дилогии Томского научного центра СО РАМН, в практическую работу неврологической клиники ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 106 листах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 10 рисунков, 13 таблиц.

Список литературы

включает 158 источников, в том числе 29 отечественных и 129 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническое течение немассивной тромбоэмболии легочной артерии у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) и имплантированным ЭКС характеризуется постоянно-рецидивирующим течением. Частота неврологических жалоб и симптомов при этом определяется у них не количеством пораженных артерий, а длительностью существования эмболического процесса.

2. По данным компьютерной томографии головного мозга при одинаковой частоте признаков церебральной атрофии, у пациентов с ФП и ЭКС по сравнению с больными без ЭКС, достоверно реже наблюдаются значительные ишемические очаги, являющиеся последствиями острых нарушений мозгового кровообращения.

3. При исследовании ра02 у пациентов с ФП и имплантированным ЭКС на фоне немассивной ТЭЛА обнаруживаются как низкие (32,8% случаев), так и высокие (23%) его значения. В обоих случаях, в отличие от пациентов с нормальным ра02, наблюдаются вестибулярно-атактический и астенический синдромы, что свидетельствует о развитии метаболической энцефалопатии вследствие хронической тканевой гипоксии.

4. Гепаринотерапия способствует быстрой положительной динамике неврологической симптоматики: на фоне нормализации газового состава крови и уменьшения клинических проявлений немассивной ТЭЛА у большинства больных с ФП и имплантированным ЭКС редуцируются вестибулярно-атаксический и астенический синдромы.

5. В отдаленном периоде после лечения немассивной ТЭЛА (6 месяцев) у большинства больных с ФП и имплантированным ЭКС нарушения перфузии легких и газового состава крови, а также клинические проявления метаболической энцефалопатии вновь усиливаются, что говорит о необходимости длительной вторичной профилактики рецидивирующей ТЭЛА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При появлении преи синкопальных состояний, вестибулярно-атактического синдрома у пациентов с импланированным ЭКС в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать сцинтиграфию легких в плане диагностики постоянно-рецидивирующей немассивной тромбоэмболии легочной артерии. Оределение высокого или низкого парциального давления кислорода артериальной крови при немассивной ТЭЛА позволяет установить диагноз дисметаболической энцефалопатии.

2. При своевременной и адекватной антитромботической терапии у пациентов с ТЭЛА на фоне ФП и имплантированного ЭКС многие проявления метаболической энцефалопатии обратимы. Эффективна схема назначения гепарина по КазЬке.

3. В отдаленном периоде после гепаринотерапии немассивная ТЭЛА чаще всего возникает вновь, являясь причиной возобновления нарушения газового состава крови и повторного появления симптомов метаболической энцефалопатии, поэтому необходима длительная терапия антитромботическими препаратами, применяющимися в амбулаторных условиях.