Внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин при лечении хронического гипертрофического ринита

I. Актуальность проблемы.

Хронический гипертрофический ринит является достаточно распространенной патологией полости носа и составляет от 6,5 до 18% всех заболеваний ЛОР органов (A.C. Юнусов и соавт., 2002). Более того, во всем мире регистрируется его постоянное увеличение (Г.Г. Жарова, 2002; D. Utley et al., 1999). Это связано с анатомо-физиологическими особенностями полости носа, вступающей первой в непосредственный контакт с различными факторами внешней среды, многие из которых оказывают неблагоприятное влияние на слизистую оболочку (Е.А. Васильев и соавт., 2002; О. Н. Гришин и соавт., 2002).

Хронический гипертрофический ринит предрасполагает к воспалительным процессам в нижних отделах дыхательных путей, что приводит к развитию трудно излечимых заболеваний и длительной потере трудоспособности (С.М. Пухлик и соавт., 2000; В. В. Богданов и соавт., 2002; C.B. Коренченко и соавт., 2003).

Консервативная терапия данного заболевания не дает положительного эффекта (Л.А. Титова и соавт., 2001).

Традиционные хирургические методы лечения (конхотомия, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция и др.), имея положительные стороны, содержат и существенные недостатки: приводят к гибели функциональных структур слизистой оболочки носовых раковин и развитию атрофических процессов (Ф.О. Тышко и соавт., 2002; И. С. Тулесонов, 2004). В связи с этим сохраняется потребность в оценке существующих и в поиске новых технологий лечения больных хроническим гипертрофическим ринитом (С.К. Боенко и соавт., 2003; И. Ю. Серебрякова и соавт., 2004).

Учитывая физиологическую роль мерцательного эпителия, образующую первую линию защиты слизистой от инфекций, в последние годы щадящие операции на носовых раковинах находят всё большее число сторонников. Широкое применение получила подслизистая вазотомия. Автор способа, С. З. Пискунов (1999), рекомендует выполнять операцию у больных с кавернозной формой хронического гипертрофического ринита и не использовать с фиброзной. Немаловажным является и тот факт, что для её выполнения не требуется специальных инструментов (Г.З. Пискунов и соавт., 2003). Использование лазерной деструкции и подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин ограничено необходимостью в дорогостоящей аппаратуре. Кроме того, до настоящего времени нет абсолютных доказательств полной безопасности влияния физических полей, передающих свою энергию в тело человека. При их применении возможен риск чрезмерной некротизации слизистой оболочки нижних носовых раковин, с последующим избыточным рубцеванием. В связи с этим лечение хронического гипертрофического ринита не всегда дает положительный результат (А.И. Невротин и соавт., 2001).

Несмотря на большие возможности современной ринологии, существуют погрешности в диагностике, проведенной только на основании передней риноскопии, без применения специальных клинических и лабораторных исследований (A.A. Тарасов и соавт., 2003).

Таким образом, изучение проблемы лечения больных хроническим гипертрофическим ринитом и дополнение известных методов является весьма актуальным.

Необходимость щадящего отношения к слизистой оболочке носа, с учетом особенностей её мерцательного эпителия и кровоснабжения, предопределило поиск новой методики лечения хронического гипертрофического ринита.

Цель исследования: разработать эффективную методику лечения хронического гипертрофического ринита.

Задачи исследования.

1. Разработать методику внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью специального набора инструментов.

2. Определить показания и противопоказания к внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин по предложенной методике.

3. Исследовать дыхательную функцию полости носа и функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки больных хроническим гипертрофическим ринитом до и после операции.

4. Изучить гистоморфологические особенности «вакуум-биоптатов» нижних носовых раковин и сопоставить результаты исследования с клиническими формами ринита.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения, определив клиническую эффективность предложенной методики лечения, возможность использования в поликлинических условиях внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин.

Научная новизна. Впервые в клинике применена малотравматичная методика лечения хронического гипертрофического ринита — внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин с помощью, специального разработанного устройства. Определены показания и противопоказания к данной операции. Показана минимальная инвазивность манипуляции, сохраняющей функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин. С помощью функциональных исследований, прослежено течение реактивного воспаления, вызванного внутрислизистой вакуум-резекцией. Проведен гистоморфологический анализ «ва-куум-биоптатов» нижних носовых раковин.

Практическая значимость работы. Данные исследования позволяют рекомендовать практическому здравоохранению эффективную методику хирургического лечения хронического гипертрофического ринита — внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин. Щадящая методика внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства обеспечивает кратковременную, легко переносимую больными операцию, быстрое течение репаративных процессов в полости носа и достижение конечного результатанормализацию носового дыхания. Методику вмешательства с помощью предлагаемого устройства можно использовать как в условиях стационара, так и в поликлинической практике.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства рекомендуется применять у больных с кавернозной и фиброзной формами хронического гипертрофического ринита.

2. Использование специального устройства при проведении внутрислизистой вакуум-резекции позволяет нормализовать функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин через 7 дней при кавернозной и через 1 месяц при фиброзной форме хронического гипертрофического ринита.

Внедрение результатов работы. Предложенное устройство и методика лечения с его помощью больных хроническим гипертрофическим ринитом внедрены в ЛОР отделении Муниципального Лечебно-Профилактического Учреждения Здравоохранения городской больницы № 1 имени H.A. Семашко и клинической больницы № 1 Южного Окружного Медицинского Центра Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 56-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2002), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской больницы № 1 имени H.A. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002),.

Юбилейной конференции, посвященной 10-летию Российского общества риноло-гов (Курск, 2002), 50-й Российской конференции молодых ученых оториноларингологов и логопедов (Санкт-Петербург, 2003), I Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), заседании Ростовского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 — в центральной печати. Получено свидетельство РФ на полезную модель № 18 629 «Устройство для хирургического лечения гипертрофического и некоторых других форм хронического ринита», опубл. 10.07.2001 в БИ № 19.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, библиографического указателя, включающего 218 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 34 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин должна производиться вакуумным аппаратом, способным создавать -0,8 -0,9 атмосфер и разработанным набором сплющенных трубок продольный размер которых составляет от 2,5 до 5 мм, поперечный 2,0−3,0 мм.

2. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин рекомендуется проводить у больных с кавернозной и фиброзной формой хронического гипертрофического ринита. Противопоказанием к операции служат: тяжелое общее соматическое состояние пациента и костная гипертрофия носовых раковин.

3. У всех больных хроническим гипертрофическим ринитом выявлены объективные признаки затруднения носового дыхания и нарушения функционального состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. По данным передней активной риноманометрии внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин приводит к увеличению объемного потока воздуха. При правильном проведении внутрислизистой вакуум-резекции, функция мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин нормализуется через 7 дней при кавернозной и через 1 месяц при фиброзной форме хронического гипертрофического ринита.

4. При кавернозной форме хронического гипертрофического ринита в гистологических препаратах определяется большое количество желез, гиперплазия сосудов, при фиброзной форме — желез значительно меньше, преобладает фиброз слизистой оболочки и диффузное разрастание соединительной ткани.

5. Выявлена высокая эффективность внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин при лечении больных хроническим гипертрофическим ринитом: получено 97% выздоровлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин рекомендуется применять при лечении кавернозной и фиброзной формы хронического гипертрофического ринита.

2. Перед началом лечения у пациентов необходимо провести исследования дыхательной функции носа риноманометрией, а транспортной функции слизистой оболочки полости носа — методом Ф. В. Семенова. Данные, полученные при этих пробах, являются достоверными и позволяют оценить работу мукоцилиарной системы, а в послеоперационном периоде дать объективную оценку результату хирургического вмешательства.

3. На этапе предоперационной подготовки у больных хроническим гипертрофическим ринитом рекомендуется сделать пробы с зондированием и анемизацией слизистой оболочки нижних носовых раковин, которые позволят выявить истинную гипертрофию носовых раковин и подобрать оптимальный размер трубки.

4. Суть внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства, состоит в возможности срезать и аспирировать собственный слой слизистой оболочки, не травмируя при этом мерцательный эпителий в один этап. Операция осуществляется с помощью устройства состоящего из ручки и трубки, а также вакуум-аппарата, способного создавать -0,8 -0,9 атмосфер. Для работы используется набор сплющенных трубок, продольный размер которых составляет от 2,5 до 5 мм, поперечный 2,03,0 мм, толщина не превышает 0,1 мм. Рабочая часть трубки сплющена, а её край скошен под острым углом и заострен по всему периметру.

5. Для получения необходимого эффекта от внутрислизистой вакуум-резекции рекомендуется после местной поверхностной и инфильтртационной анестезии в передний конец нижней носовой раковины ввести сплющенную трубку, имеющую просвет овальной формы и при включенном вакуум-насосе провести движение в передне-заднем направлении в собственном слое слизистой оболочки нижней носовой раковины, от переднего до заднего конца и обратно.