Значение рентгенологических методов в определении показаний кооперации и оценке результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Истинная распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений, от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита.

До 30- 40% населения стран Западной Европы и Северной Америки имеют симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Не менее чем у 26−50% больных, рефлюкс — эзофагит обусловлен диафрагмальной грыжей (Smout А. и соавт., 1992; Catalano F. и соавт., 1993). Поэтому проблема диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы представляется чрезвычайно актуальной в связи с большим распространением этого заболевания среди взрослого трудоспособного населения (Hopwood D., 1995; Kimming J.M., 1995).

Необходимость дальнейшего изучения различных сторон данной проблемы не вызывает сомнений, так как до конца не определены вопросы выбора оптимального метода лечения. Это стало особенно актуально в последние годы в связи с широким внедрением эндовидеохирургических технологий в лечении ГПОД (Балалыкин А. С, 1996; Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В., 1998; Collet е.а., 1993). Однако, широкое внедрение лапароскопических операций в ряде случаев привело к тому, что зачастую оперативное лечение таких больных стали проводить без должного предоперационного обследования, что нередко приводит к неожиданным находкам на операции. Следовательно, становится весьма актуальным строгий отбор больных на операцию и их адекватное дооперационное обследование.

Существующие методы диагностики состояния нижнего пищеводного сфинктера, такие как 24- часовое мониторирование рН, эзофагоманометрия, фиброэзофагогастроскопия, и другие позволяют получить разнообразную информацию о функциональном состоянии пищеводно — желудочного перехода. Однако, вышеперечисленные методы не выявляют морфологические изменения наблюдаемые при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. В доступной литературе имеются единичные сообщения об использовании рентгеновской компьютерной томографии для диагностики ГПОД (Рабкин И.Х., Юдин А. Л., Тожо С., 1991). Поэтому целесообразным представляется исследование рентгеновского компьютерно — томографического статуса пищевода у больных данным заболеванием до и после лапароскопического лечения. Необходимо определить критерии хороших и удовлетворительных результатов эндовидеохирургического лечения.

Решению этих и других задач посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем совершенствования рентгеновской компьютернотомографической диагностики.

Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Усовершенствовать рентгенологический метод диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы для уточнения показаний к хирургическому лечению, путем внедрения компьютерной томографии.

2. Изучить рентгеновские компьютерно — томографические признаки грыж пищеводного отверстия диафрагмы до операции.

3. Сравнить возможности традиционных и компьютерно — томографических рентгенологических методов исследования в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Определить роль рентгеновской компьютерной томографии в оценке результатов лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика рентгенологической диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием компьютерной томографии.

Выявлены рентгенологические признаки грыж пищеводного отверстия диафрагмы до и после лапароскопической фундопликации.

Установлена целесообразность и высокая эффективность рентгенологического контроля результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием компьютерной томографии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показано, что компьютерная томография обладает большей достоверностью в оценке состояния нижнего пищеводного сфинктера.

На основании большого клинического материала было изучено дооперационное состояние пищеводного желудочного перехода, а также ранний и поздний послеоперационный период, после лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Показано, что применение компьютерной томографии в комплексе обследования больных до операции позволяет уточнить показания к различным видам оперативных вмешательств, что существенно улучшает результаты диагностического поиска.

С использованием современных инструментальных методов исследования показано, что применение предложенного диагностического комплекса позволяет прогнозировать течение раннего и позднего послеоперационного периода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Компьютерная томография является высокоэффективным и надежным методом, позволяющим объективно оценить результаты эндовидеохирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Предложенные диагностические критерии грыж пищеводного отверстия диафрагмы позволяют улучшить результаты диагностики заболеваний пищеводно — желудочного перехода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации представлены на Межрегиональной конференции посвященной 70- летию И. А. Сафина «Актуальные проблемы гепатологии» (Уфа, 2002), 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной году Спорта и Здорового Образа Жизни (Уфа, 2003), проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 4 работы, получено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенный способ рентгенологической диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием компьютерной томографии повышает точность диагностики данного заболевания и позволяет уточнить показания к хирургическому лечению.

2. Компьютерно — томографическими признаками грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются: 1) расширение просвета пищевода выше нижнего пищеводного сфинктера размером более 3,0 см в диаметре, 2) смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы (кардиальные ГПОД), 3) утолщение складок слизистой пищевода более 5 мм, 4) не ровные, четкие контуры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выше диафрагмы, 5) складки желудка заполненные контрастной массой выше диафрагмы, 6) часть желудка ниже диафрагмы с аналогичными складками заполненными контрастной массой.

3. Успех диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы определяется комплексным использованием клинических, инструментальных методов исследования. Наиболее объективным и информативным из которых является компьютерная томография, которая в сравнении с традиционным рентгенологическим исследованием позволяет повысить точность топографоанатомической оценки размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Применение рентгеновской компьютерной томографии повышает достоверность диагноза у 96,7% больных и определяет показания для выбора методики лапароскопической операции. Рентгеновское компьютерно томографическое исследование позволяет оценить диаметр пищеводножелудочного перехода, точные размеры фундопликационной манжетки, которые составили в основной группе не более 2,5 ±0,1 см по длине и 1,5± 0,1 см по ширине.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Включение рентгеновской компьютерной томографии кардии с контрастированием разработанной смесью в комплекс диагностических мероприятий при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы облегчает топическую диагностику заболевания, помогает выбору метода операции и существенно улучшает результаты оперативного лечения.

2. Всем больным при подозрении на наличие ГПОД, когда обычные рентгенологические методы не позволяют достоверно диагностировать эту патологию, показано исследование с использованием метода компьютерной томографии.

3. Исследование методом КТ показано и после коррекции ГПОД для более достоверной оценки адекватности оперативного лечения.