Дерматовенерологическое обследование больного. 
Фармакотерапия грибковых инфекций

В результате изучения главы студент должен:

знать

• • симптомы и синдромы дерматовенерологических заболеваний;
• • классификацию дерматомикозов;
• • общие принципы терапии кожных больных, виды общего и местного лечения и показания к ним;
• • этиологию, эпидемиологию эпидермофитии стоп, основные клинические формы этого заболевания и диагностические признаки;

уметь

• • поставить диагноз и назначить лечение эпидермофитии, руброфитии, трихофитии на основании клинических признаков и лабораторных данных;
• • проводить профилактические мероприятия при эпидермофитии и руброфитии стоп;

владеть навыками

• • обследования кожного больного;
• • профилактики и лечения микозов волосистой части головы и ногтей.

Дерматовенерологическое обследование больного отличается тем, что непосредственно после выявления жалоб производят осмотр больного. Этого в большинстве случаев бывает достаточно для установления правильного диагноза, например при таких дерматозах, как псориаз, фурункул, склеродермия, красный плоский лишай, крапивница и др. В то же время тщательно собранный анамнез иногда может иметь весьма существенное значение, особенно для этиологического диагноза.

Больной может предъявлять жалобы на ощущение кожного зуда, боли в месте поражения различной интенсивности, парестезии в виде жжения или покалывания. У различных пациентов при одинаковом заболевании степень выраженности ощущений неодинакова и зависит от особенностей нервной системы.

Больного могут беспокоить общие проявления заболевания: головная боль, озноб, слабость, жар. Возможны чувство усталости, снижение аппетита, похудание, недомогание, повышение температуры тела.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

• 1) продолжительность изменений на коже. Давность поражения кожных покровов может быть от нескольких дней до нескольких лет;
• 2) связь кожных изменений со временем года (для некоторых заболеваний характерна сезонность);
• 3) эффективность предшествовавшего лечения;
• 4) принимаются ли лекарственные препараты в настоящее время (многие лекарственные средства способны вызывать изменения на коже).

Во время сбора анамнеза врачу нужно уточнить характер работы, место проживания (городское население чаще, чем сельское, страдает аллергодерматозами). Выслушав жалобы пациента и собрав анамнез в общих чертах, нужно приступить к осмотру кожных покровов и, увидев характер изменений, более целенаправленно уточнить анамнестические сведения.

При подозрении на профессиональный характер дерматоза необходимы данные о профессии и условиях работы больного. При подозрении на лейшманиоз кожи, лепру необходимы данные о пребывании больного в местах возможного контакта с такого рода больными. При жалобах на выделения из уретры, высыпания в области половых органов следует уточнить зависимость их появления от сроков половых связей, наличия случайной половой связи. При подозрении на гнойно-инфильтративную трихофитию, сибирскую язву важно установить факт контакта заболевшего с больными животными. Диагностическое значение нередко имеет выявление сезонности рецидивов заболевания, связи его проявлений с приемом каких-либо лекарств, контактом с химическим веществом (при дерматитах, токсикодермиях), употреблением определенного пищевого продукта. Важно выяснить наличие или отсутствие зуда, время его появления или усиления.

Для правильного диагноза и определения тактики лечения большое значение могут иметь сведения о перенесенных либо имеющихся у больного туберкулезе, сифилисе. Изменения кожи характерны для болезней печени, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, крови и др. Опрос больного позволяет в ряде случаев установить семейный или врожденный характер заболевания, помогает в диагностике контагиозных поражений кожи (например, чесотки, дерматомикозов).

Осмотр больного проводят при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, при этом осматривать следует всю кожу больного. Определяют цвет кожи, ее тургор, эластичность, состояние придатков кожи. Структура кожи представлена на рис. 12.1. Основная цель осмотра заключается в установлении характера морфологических элементов сыпи, а также ее расположения и распространения.

Гнойничок (пустула) — это округлое, возвышающееся над уровнем кожи образование, содержащее в себе гнойный экссудат белого, зеленого или зеленовато-желтого цвета. Гнойничок окружен розовым ободком. Размер гнойничка от 0,5 до 3−5 мм. Гибель, или некроз, клеток эпителия под воздействием микроорганизмов приводит к образованию гнойничка. Фолликулярные пустулы имеют коническую форму и в центре пронизаны волосом. Гнойнички могут образовываться вторично из пузырей и пузырьков любой этиологии, если присоединяется пиококковая инфекция (рис. 12.2).

Узелок (папула) представляет собой плотный возвышающийся над уровнем кожи измененный участок кожи размером от 0,5−1 мм (милиарные или обсеивающие папулы) до 3−5 мм (лентикулярные или продольные папулы). Узелок не имеет полости. Возникает папула при гиперплазии (увеличении) кератиноцитов и меланоцитов эпидермиса и клеточных элементов дермы (клеток кожи) или в результате метаболических отложений (продуктов обмена веществ). Примером их отложения являются отложения в коже холестерина, фосфолипидов, нейтральных жиров, а также множественная узелковая (эруптивная) ксантома. Папулы могут быть округлыми и полигональными, по форме полушаровидными, плоскими или остроконечными. Плоские папулы появляются при утолщении эпидермиса в результате разрастании клеток шиповатого слоя и акантоза (расширения межклеточного пространства). Вокруг межфаланговых суставов могут встречаться плоские папулы, что характерно для дерматомиозита. У остроконечных папул в центре расположен волос. Такие папулы образуются вокруг воронки волосяного фолликула (рис. 12.3).

Рис. 12.1. Структура кожи.

Рис. 12.2. Пустула^[1]

Рис. 12.3. Папула.

Если причина образования узелка — неспецифический воспалительный процесс в дерме, то цвет папулы розово-красный и при разрешении на коже не остается следов. Узелки, содержащие микобактерии лепры или туберкулеза, разрешаются с образованием рубца, атрофии или язв.

Папулы, причина которых — гиперплазии меланоцитов, обычно бывают темного цвета. Ксантомы чаще имеют бело-желтый цвет.

Плотные округлые лентикулярные папулы бледно-розового или темнокрасного цвета встречаются во вторичном периоде сифилиса, и при надавливании на них пациент испытывает боль (симптом Ядассона).

При псориазе и грибовидном микозе папулы разрастаются и сливаются. Это приводит к образованию бляшки. При поскабливании псориатических папул определяются симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки (при удалении рогового слоя обнажается шиповатый слой в виде влажной пленки), кровяной росы (появляются капельки крови).

Бугорок обычно возвышается над уровнем кожи и появляется при продуктивном воспалении инфекционного типа в дерме. Размер бугорка от 0,1 до 0,5 см. Бугорок может быть различной плотности и цвета. Бугорки появляются на ограниченных участках кожи и часто сливаются, образуя сплошной инфильтрат. На месте разрешения бугорка появляется язва или рубцовая атрофия. Это отличает бугорок от узелка. Бугорки появляются на коже при туберкулезе кожи, лепре, в поздних стадиях сифилиса, при хромомикозе.

Узел (рис. 12.4) — это плотное пальпируемое образование круглой или овальной формы, расположенное в эпидермисе (Б), дерме или подкожной клетчатке (А). Узел отличается от папулы бо? льшими размерами и большей глубиной. Гистологически узел может быть представлен инфильтратом (А), новообразованием (Б) либо отложением продуктов метаболизма в дерме или подкожной клетчатке. Узлы появляются при многих внутренних болезнях, например при туберкулезе, глубоких микозах, лимфомах, метастазах злокачественных опухолей в кожу. Узлы могут быть результатом пролиферации кератиноцитов — доброкачественной, как при кератоакантоме (Б), или злокачественной, как при плоскоклеточном или базальноклеточном раке кожи. Длительно существующие безболезненные узлы могут быть симптомом многих внутренних болезней. Необходимы биопсия и посев измельченного биоптата.

Рис. 12.4. Узел.

При хроническом воспалении узлы плотные, имеют четкую границу, могут объизвествляться, распадаться с образованием язв или формировать рубец без появления язвы.

Пятно — ограниченное изменение цвета кожи. По механизму возникновения различают пятна сосудистые и дисхромические (рис. 12.5). Сосудистые пятна — следствие временного или стойкого расширения сосудов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стенки. Множественные пятна, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, более крупные — эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при паратифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой. Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении на них, зависит от времени их существования и варьируется от красного до коричневого. Единичные до 1 см в диаметре геморрагические пятна называются петехиями, крупные — экхимозами, а крупные кровоподтеки — гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у больных васкулитами, таксидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.). Дисхромические пятна возникают из-за избыточного отложения в коже пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депигментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными, например веснушки, хлоазма при беременности. Депигментации также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).

Рис. 12.5. Пятно.

Вторичное пятно образуется на месте разрешения чаще воспалительных процессов. Обычно вторичное пятно гипоили гиперпигментированное, в нем может откладываться гемосидерин (производное распада гемоглобина). Если вторичное пятно возникло в результате уменьшения содержания меланина, оно называется лейкодермой. Появление лейкодермы после мелких розовых пятен встречается при розовом лишае. Лейкодерма остается после разрешения псориатических высыпаний. Встречается также псевдолейкодерма, когда разрыхленный роговой слой эпидермиса не пропускает солнечные лучи и пораженная кожа выглядит более светлой.

Замещение клеток эпидермиса происходит через 27 дней и визуально незаметно. При некоторых дерматозах клетки рогового слоя содержат остатки ядра, и отторжение роговых пластинок эпидермиса становится заметным. Эти роговые пластинки называются чешуйками. Чешуйки могут быть очень мелкими, такое шелушение носит название отрубевидного. Если шелушение рогового слоя происходит крупными пластами, то это пластинчатое шелушение.

Усиленный рост рогового слоя с образованием плотных сухих роговых масс при длительном воздействии солнечных лучей или трении называется гиперкератозом. Такие чешуйки имеют желто-серый или серовато-коричневый цвет и трудно отделяются от поверхности кожи. Генерализованным гиперкератозом проявляется ихтиоз (рыбья чешуя). Паракератозом называется процесс, происходящий на фоне воспалительных изменений кожного покрова, в результате которого разрушается зернистый слой в эпидермисе и роговые пластинки содержат остатки ядер.

Шелушение на волосистой части головы, разгибательной поверхности конечностей, при котором чешуйки легко удаляются, позволяет предположить у пациента псориаз. При большинстве дерматофитозов (грибковых заболеваний) на коже появляются участки шелушения.

Нарушение целостности эпидермиса называется эрозией. Эрозии появляются при вскрытии пузыря, пузырька или гнойничка. Возможно образование эрозий при нарушении кровоснабжения эпидермиса, если в дерме повреждены или сдавлены кровеносные и лимфатические сосуды.

Поверхность эрозий влажная, мокнущая, розово-красного цвета. В зависимости от первичных изменений на коже варьируются форма и размер эрозий. При вскрытии пузыря наблюдается эрозия округлой или овальной формы, по краю которой видны остатки покрышки пузыря. После вскрытия пузырьков обнаруживаются мелкие точечные эрозии. Иногда эрозии сливаются, тогда эрозивная поверхность имеет бо? льшую величину и мелкофестончатые края. Внимательно изучая морфологические особенности эрозий, можно определить предшествующие патологические изменения кожного покрова. При эпителизации (заживлении) эрозии не остается следов на коже.

Бляшка — это уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее относительно большую площадь (рис. 12.6). Бляшки нередко образуются путем слияния папул, например при псориазе и грибовидном микозе. Как правило, они имеют четкие границы. Крупные бляшки с расплывчатыми границами, образованные утолщенной кожей с усиленным кожным рисунком, называют лихенизацией (показана на рисунке). Лихенизация развивается в результате постоянного расчесывания кожи, чаще всего — у людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Она встречается при диффузном нейродермите, псориазе, грибовидном микозе.

Рис. 12.6. Бляшка.

Волдырь — это бледно-розовая папула или бляшка с плоской поверхностью, которая появляется при отеке дермы (рис. 12.7). Отличительная черта волдырей — недолговечность: обычно они существуют не дольше нескольких часов. Форма волдырей может быть круглой, кольцевидной или неправильной. Из-за перемещения отека дермы форма и размеры волдырей быстро меняются.

Отграниченная поверхностная полость, приподнятая над уровнем кожи и содержащая жидкость, называется везикулой, если се диаметр меньше 0,5 см, и буллой (пузырем) — если диаметр больше 0,5 см (рис. 12.8). Стенки пузырей и везикул бывают настолько тонкими, что сквозь них просвечивает содержимое — плазма, лимфа, кровь или внеклеточная жидкость. Пузыри и везикулы образуются при расслоении эпидермиса (внутриэпи дермальная полость) или при отслоении эпидермиса от дермы (субэпидермальная полость, показана на рисунке). Если везикулы располагаются группами (так называемое герпетиформное расположение), показаны проба Цанка и выделение вируса в культуре клеток.

Рис. 12.7. Волдырь.

Рис. 12.8. Булла (А) и везикула (Б).

Корки образуются при засыхании плазмы, крови или гнойного экссудата на поверхности кожи. Корки могут быть тонкими, хрупкими, легко крошащимися или толстыми, спаянными с кожей (рис. 12.9). Корки, образованные высохшей плазмой, имеют желтую окраску, гноем — зеленую или желто-зеленую, кровью — бурую или темно-красную. Поверхностные топкие корки медового цвета характерны для импетиго (А). В случаях, когда экссудат пропитывает все слои эпидермиса, корки толстые и отделяются с трудом. Если при этом имеется некроз подлежащих тканей, элемент называется эктимой (Б).

Экскориация (расчес) — это нарушение целости эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Экскориации появляются как следствие механического воздействия на кожу, обычно это расчесы при заболеваниях, проявляющихся зудом. Поэтому экскориации почти всегда линейной формы.

Рис 12.9. Корки:

А — хрупкие, легко крошащиеся: Б — толстые, спаянные с кожей.

Трещиной называется линейный надрыв кожи. Трещина может проникать через эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. Появлению трещины способствуют выраженная сухость рогового слоя эпидермиса, утрата эластичности кожного покрова при длительных воспалительных процессах или возрастных изменениях кожи. Трещины, глубоко проникающие в кожу, отличаются болезненностью и легко кровоточат.

Язва — это дефект кожи, при котором утрачен эпидермис и сосочковый слой дермы (рис. 12.10). Глубокие язвы захватывают все слои дермы и подкожную клетчатку. Язва всегда возникает на месте предшествующего патологического процесса; этим она отличается от раны, представляющей собой дефект здоровых тканей. Эрозия — это поверхностный дефект кожи, при котором утрачен только эпидермис, а дерма остается интактной. Язвы всегда заживают с образованием рубца, а при заживлении эрозий рубца не остается. В установлении причины язвы помогают ее локализация, состояние краев и дна, характер отделяемого и изменения окружающей кожи (узлы, экскориации, варикозные вены, оволосение, потоотделение, наличие пульса на периферических артериях). Если язва не обусловлена артериальной или венозной недостаточностью, необходимы инцизионная биопсия и посев измельченного биоптата.

Рис. 12.10. Язва.

Лихенификации (глубокие разрастания) представляют собой разрастание более глубокого шиповатого слоя эпидермиса и увеличение количества межсосочковых эпителиальных отростков. Отростки удлиняются и глубоко проникают в дерму. Внешне кожа сухая, может быть различного цвета, покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. При лихенификации значительно выражен кожный рисунок. Лихенификации появляются первично при длительном воздействии солнечного света или расчесах. Лихенификации также могут появиться вторично при различных хронических воспалительных процессах.

Расположение кожных элементов может быть линейное, дугообразное, кольцеобразное, полициклическое, зостероподобное, лишаеподобное, ползучее, диссеминированное (отдельные рассеянные элементы или диффузное поражение без четких границ).

Линейное расположение характерно для экзогенного происхождения повреждения (расчесы), при вовлечении в патологический процесс вен, артериол, лимфатических сосудов кожные элементы локализуются по ходу этих сосудов.

Кольцеобразное расположение пятен появляется при вторичном сифилисе и системной красной волчанке.

Ползучее или змеевидное расположение волдырей и узелков можно увидеть при ползучей сыпи и в поздней стадии сифилиса.

Лишаеподобное и зостероподобное расположение кожных элементов встречается при простом и опоясывающем лишае.

Первичные элементы кожных сыпей представлены на рис. 12.11.

Распределение повреждений может быть изолированным, очаговым, единичным, генерализованным или тотальным (поражается вся кожа и ногти). При двустороннем и симметричном поражении кожи можно заподозрить реакцию на лекарственные препараты, этот процесс имеет эндогенную природу. При псориазе высыпания симметричные, на разгибательных поверхностях конечностей, на волосистой части головы.

Условно изменения кожи делят па первичные (основные), так как они чаще возникают на здоровой коже, и вторичные, которые образуются из первичных морфологических элементов.

Цвет пораженного участка отличается от обычного цвета кожи. Врач пальпаторно (при ощупывании) оценивает консистенцию пораженной кожи по отношению к здоровой: мягкая, плотная, твердая, флюктуирующая (переливающаяся), доскообразная. Врач также определяет температуру кожи (теплая или холодная); смещаемость поврежденного участка; оценивает глубину очага поражения (собственно кожа или подкожная жировая клетчатка); болезненность.

При осмотре нужно определить функциональное состояние сосудистонервного аппарата кожи. Для этого пальцем или тупой палочкой врач наносит па кожу штрихи. Если остаются розовые полосы, то говорят о розовом дермографизме. Если кожа бледнеет, то это белый дермографизм.

Для исследования сыпи применяют такие дополнительные методы исследования, как диаскопия, поскабливание высыпаний.

Рис. 12.11. Первичные элементы кожных сыпей:

1 — сифилитическая розеола; 2 — пигментный невус; 3 — сифилитические папулы; 4 — обыкновенные бородавки; 5 — обыкновенная волчанка; б — бугорковый сифилид; 7 — сифилитическая гумма; 8 — туберозная микседема; 9 — волдыри (крапивница); 10 — пузырьки (опоясывающий лишай); 11 — пузыри (обыкновенная пузырчатка); 12 — гнойнички (импетиго).

• [1] Фицпатрик Г., Джонсон Р., Вульф К. Дерматология: атлас-справочник. Ч. 3. М., 1999.