Технология организации реабилитационного процесса

Врач-реабилитолог, приступая к проведению МР больных с ТЭТС, должен владеть основным методами клинического обследования больных ортопедо-травматологического профиля: соматоскопией, антропометрией, гониометрией (углометрией), мануальным мышечным тестированием, а также необходимыми инструментальными методами. Оценку результатов исследования мышечной силы проводят по шестибалльной шкале (Braddom L., 1996; Вейсс М., 1986, цит. по Беловой А. Н., Щепетовой О. Н., 1998). Динамику восстановления силы мышц осуществляют методом динамометрии. Углометрию и протоколирование результатов следует производить в соответствии с номенклатурой международных стандартных ортопедических измерений (ISOM) по методике SFTR, отражая результаты шести направлений измерения: сгибание — разгибание, отведение — приведение, наружная ротация — внутренняя ротация. Оценку тяжести контрактур проводят исходя из следующих положений. Общая сумма подвижности бедра в тазобедренном суставе по шести направлениям — 260° и более. К незначительной контрактуре относят ограничение движений на 30% от общей суммы, к умеренной — на 31−60%, к выраженной — на 61−90% и к резко выраженной — более 90%. При этом следует учитывать, что для эффективного обеспечения жизнедеятельности имеет значение не только тяжесть контрактуры, но и функциональность оставшегося объема движений, то есть какой объем движений возможен от функционально выгодного положения сустава (Charnley, 1972, цит. по Закари С. М., 1996). Систематическое использование этих методов наряду с инструментальными (рентгенография, электромиография, реовазография и др.) позволят в каждом конкретном случае на различных этапах реабилитации проводить интегральную оценку статодинамической функции (СДФ) оперированной и контралатеральной конечностей и на этой основе составлять индивидуальную программу реабилитации (ИПР), оценивать результаты реабилитации, своевременно вносить коррекцию в ИПР, формировать клинико-реабилитационные группы (КРГ), определять реабилитационный потенциал (РП) и реабилитационный прогноз (РПр). РП — это совокупность резервных возможностей различных органов и систем организма, включая потенциал личности больного, влияние среды обитания на процесс восстановления его функциональных возможностей в повседневной деятельности и профессиональной пригодности. В соответствии с задачами и возможностями реабилитации он может быть разделен на следующие составляющие:

• — потенциал восстановления и компенсации нарушенных функций;
• — потенциал восстановления спектра способностей к повседневной деятельности, то есть бытовой активности;
• — потенциал восстановления способности к профессиональному труду.

РПр основывается на прогнозировании возможностей реализации РП. В целях повышения точности РПр целесообразно определять его дифференцированно, анализируя отдельные составляющие РП, используя при этом имеющийся клинический опыт:

• — прогнозирование восстановления нарушенных функций соответствует клиническому прогнозу;
• — прогнозирование восстановления повседневной деятельности — социально-бытовой активности;
• — прогнозирование восстановления способности к труду — трудовому прогнозу.

Основополагающим принципом реабилитации является индивидуальный подход, однако в целях повышения эффективности реабилитации целесообразно объединять больных в однородные КРГ. Критериями разделения пациентов на КРГ являются:

• — степень нарушения СДФ оперированной конечности;
• — степень нарушения СДФ контрлатеральной конечности;
• — тяжесть дегенеративных изменений позвоночника;
• — преморбидный фон, обусловленный состоянием других органов и систем.

Поскольку последствия болезни и эффективность эндопротезирования прямо влияют на такие критерии ограничения жизнедеятельности, как передвижение и самообслуживание, то оценку их следует производить по функциональным классам (ФК) в соответствии с методическими рекомендациями «Оценка жизнедеятельности и эффективности реабилитации» (Гиткина Л.С. и др., 1995).

ФК-0 характеризует нормальное состояние параметра, ФК-1 — легкое его нарушение (до 25%), ФК-2 — умеренное (от 26 до 50%), ФК-3 — значительное (от 51 до 75%), ФК-4 — резко выраженное и полное нарушение данного параметра (от 76 до 100%).

Принципы реабилитации больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Клиническое течение реабилитационных периодов, этапы реабилитации МР пациентов после ТЭТС основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход к проведению лечебных мероприятий. Фаза собственно реабилитации после ТЭТС должна начинаться в реабилитационном стационаре, куда необходимо направлять абсолютно всех оперированных пациентов на 14−15-й день после операции с неосложненным послеоперационным течением. В процессе реабилитации можно выделить 4 основных периода:

• 1. Ранний реабилитационный период (1,5 мес. после операции) — период восстановления функциональных возможностей нижней конечности, профдиагностики, школы больного, составления ИПР.
• 2. Промежуточный реабилитационный период (от 1,5 до 3,5 мес. после операции) — период восстановления опороспособности оперированной конечности (переход к полной нагрузке при ходьбе без дополнительных средств опоры), выполнения ИПР.
• 3. Поздний реабилитационный период (от 3,5 до 8 мес. После операции) — период полного восстановления показателей статодинамической функции конечности, формирования нормального стереотипа ходьбы, социально-трудовой адаптации, проведения медико-социальной экспертизы, социально-трудовой реабилитации по показателям выявления и ликвидации поздних осложнений на предыдущих этапах реабилитации.
• 4. Диспансерное наблюдение — лечебно-профилактическое лечение, планирование и осуществление оздоровительных мероприятий, рекомендаций по режиму, диете, дозированию физических нагрузок, определение показаний к лечению в дневном стационаре, к плановому стационарному и санаторному лечению. Продолжительность этапов реабилитации и интенсивность реабилитационных мероприятий определяются тяжестью клинических и социальных нарушений, вызванных заболеванием и необходимой для их решения возможностью медико-социальных учреждений. Общая схема реабилитации представлена в таблице. Лечебно-восстановительный период начинается в стационаре, где проводилась операция. Он обеспечивает реализацию одного из важнейших принципов реабилитации — раннего ее начала. С 1-го дня после операции назначают дыхательную гимнастику, активные упражнения на все суставы неоперированной ноги, а также рекомендуют сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной ноги до появления утомления в мышцах голени. Кроме того, больного обучают изометрической гимнастике, то есть напряжению мышц оперированной ноги (ягодичных мышц и мышц бедра) в течение 1−3 с, не производя активных движений в суставе, а также приподнимать таз с опорой на локти и стопу не оперированной ноги во избежание пролежней. С 2−3 дня проводят пассивно-активную гимнастику в течение 15 мин 3−5 раз в день для оперированного сустава на функциональной шине, используя «балканскую» раму, с постепенным увеличением угла сгибания, отведения — приведения. Для укрепления отводящих и приводящих мышц рекомендуют упражнение «Хула-хула»: ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, одновременное потягивание вниз (удлинение) одной ноги и укорочение другой (имитация ходьбы), по 5−10 упражнений каждые 2 ч. Для укрепления разгибателей бедра рекомендуют выполнять тест Томаса: сгибая здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах, подтягивают ее руками к животу, а пяткой оперированной ноги давят в течение 10−15 с на постель до легкого ощущения боли. Выполняют 5−10 упражнений 6−8 раз в день. С этой же целью обучают следующему упражнению: больному предлагают согнуть в коленном суставе с опорой на стопу неоперированную ногу (оперированная — прямая), медленно приподнять ягодицы как можно выше, держать 5 с, затем медленно опустить ягодицы, 5−10 упражнений каждые 2 ч. С 3-го дня разрешают садиться в кровати со спущенными ногами, производят разгибание в коленных суставах с удержанием 5 с, 10−20 упражнений 5−6 раз в день. С 6−7-го дня после операции разрешают повороты на живот и обратно. При поворотах через здоровую ногу во избежание чрезмерного приведения и внутренней ротации между колен прокладывают валик (подушку), а через оперированную ногу под оперированное бедро для защиты заживающей послеоперационной раны подкладывают ладонь. Выполняют 5−10 поворотов в день. При этом добавляют упражнение в положении на животе: 10−15 активных сгибаний и разгибаний ног в коленных суставах при каждом повороте. Больному разрешают вставать и стоять 3−5 мин возле кровати. При этом обращают внимание на следующие положения: не вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры, увеличивать активную нагрузку на сустав постепенно — от легкого касания до нагрузки в 5−10% от веса тела (индивидуально). При хорошем освоении положения стоя у кровати с опорой добавляют следующие упражнения (исходное положение — стоя):
• 1. Упражнение «Румба» — ноги на ширине плеч, больной медленно переносит тяжесть тела с одной ноги на другую, причем в оперированной ноге не должно ощущаться боли (10−15 упражнений 6−8 раз в день).
• 2. Подъем на носках с одновременным напряжением ягодичных мышц на 3−5 с (5−15 подъемов 6−8 раз в день). В этом периоде не рекомендуется сидеть больше 20 мин в одной позе.

С 12−14-го дня для продолжения раннего этапа реабилитации больной переводится в ортопедическое отделение реабилитационного профиля. При этом в выписке следует указать не только обосложнениях послеоперационного периода, но и особенностях операции (прочность посадки чашки и ножки эндопротеза, если из-за остеопороза желаемой прочности достичь не удалось, прочность реинсекции мышц и др.). Целесообразно передать рентгенограммы или в выписке отразить сведения, имеющие значимость при кинезотерапии.

Ранний реабилитационный период Ранний реабилитационный период осуществляется в реабилитационных отделениях. На этот этап направляются все оперированные больные в целях прохождения полного клинического обследования, консультации необходимых специалистов, обследования основных систем организма для определения их резервов. Продолжительность этапа —25−30 дней. На этой основе определяются РП, РПр, формируется ИПР в соответствии с КРГ больных. Задачи этого периода: обучение правилам поведения в раннем восстановительном периоде, правильному пользованию костылями и отработка правильной ходьбы с дополнительными средствами опоры, ознакомление и выработка «иммунитета» от противопоказанных движений. Основной метод реабилитации — кинезотерапия, способствующая увеличению силы мышц, объема движений в эндопротезированном суставе, проведение щадящей тренировки статической нагрузки, профилактики послеоперационных осложнений, при необходимости коррекция регионарного кровообращения в области ТЭТС. Таким образом, первые дни пребывания больного в реабилитационном стационаре — это своего рода «школа для больного». Врач-реабилитолог, инструктор или методист ЛФК должен обратить особое внимание на запрещенные виды движений во избежание вывиха головки эндопротеза из-за слабости мышц вследствие их послеоперационной травмы, в ряде случаев изменения мест их фиксации.

В ранний реабилитационный период больному противопоказано:

• 1. Одновременное сгибание бедра в ТЭТС до угла более 90° с внутренней ротацией и приведение его.
• 2. Полная осевая нагрузка на оперированную ногу из-за возможного расшатывания конструкции эндопротеза.
• 3. Сидеть на низком стуле.
• 4. Спать на здоровой ноге, так как во сне может наступить сгибание, приведение, внутренняя ротация оперированной ноги и при непроизвольном движении возникнет опасность вывиха.
• 5. Осуществлять форсированные движения в оперированном суставе как при выполнении упражнений, так и при самообслуживании. От растяжения мышц допустимо легкое чувство дискомфорта, проходящее через 2−3 мин.
• 6. Принимать аналгетики при проведении занятий ЛФК. При необходимости значительного наклона вперед следует отставлять оперированную ногу назад.

Важно обратить особое внимание на правильный подбор дополнительных средств опоры и обучение правильной ходьбе. Каждому больному подбираются костыли соответственно росту в положении стоя. При свободно опущенном плечевом поясе измеряют расстояние от подмышечной впадины до пола, прибавляя 1−2 см на каблук. Такой длины должны быть костыли от резинового наконечника до подмышечной опоры включительно. Вторую поперечную опору — ручку — располагают на уровне кисти, сжатой в кулак при согнутой в локтевом суставе руке на 30−35°, при этом надплечье не должно быть приподнятым. Оценивая биомеханику ходьбы, задача реабилитолога и инструктора ЛФК состоит в том, чтобы предостеречь больного от неправильного стереотипа ходьбы, который проявляется в следующем:

• 1. У больного формируется «симптом отводящей ноги», когда туловище отклоняется в сторону неоперированной ноги для переноса на нее веса тела, а оперированную ногу вместе с тазом отводят в противоположную сторону. Эта привычка сохранится и в последующем, при переходе на опору с одним костылем или тростью, что вызовет перегрузку суставов контрлатеральной конечности.
• 2. При движении оперированной ногой делают более длинный шаг, а контрлатеральной — короткий. Такая «ходьба» обусловлена желанием больного избегать разгибания в олерированном суставе, опасаясь ощущения чувства некоторого дискомфорта от растяжения мышц, что в последующем будет закреплять и без того часто встречающуюся сгибательную контрактуру.
• 3. По этой же причине больной старается рано, до завершения фазы опоры, согнуть ногу в коленном суставе и быстро оторвать пятку от опорной поверхности. Надо научить его как бы «блокировать» коленный сустав, постепенно увеличивать период релаксации и растяжения сгибателей бедра, что будет способствовать укреплению разгибателей и являться профилактикой сгибателей контрактуры. Когда походка станет более уверенной, допускается легкое сгибание в коленном суставе в середине фазы опоры, затем — разгибание. При завершении этой фазы и отрыве носка нога вновь сгибается в коленном суставе.
• 4. Туловище больного при ходьбе сильно наклоняется вперед и оказывается как бы впереди костылей. Такое состояние может быть результатом неправильного подбора костылей (короткие) или стремления больного избегать необходимого разгибания ноги в оперированном суставе. Через две недели после операции больного обучают ходьбе по лестнице. Наиболее целесообразной является следующая тактика: при подъеме по ступенькам вверх первой делает шаг контрлатеральная нога, перенося на нее вес тела, вместе с костылями на эту ступеньку приставляется оперированная нога. При спускании по лестнице вниз сначала опускаются костыли, затем первой делает шаг оперированная нога, после нее на эту ступеньку приставляется здоровая нога. Ходьба — один из методов реабилитационного процесса, и реабилитолог должен уделять ей должное внимание. Постепенно время ходьбы увеличивается с 5−10 до 30 мин, не менее 3 раз в день. Ходьба одновременно является и методом тренировки статической нагрузки. Как показали исследования по изучению статической нагрузки, к концу 1-го месяца после операции в непринужденной позе (рефлекторно), больные производили на оперированную ногу нагрузку, равную 28% веса тела, а незначительное чувство дискомфорта возникало при нагрузке в 64%. Из этого следует, что переносимость статической нагрузки не является лимитирующим фактором. При реабилитации больных в данном периоде особое внимание следует уделять восстановлению силы мышц. В это время сила мышц значительно снижена (особенно отводящих — на 50% и разгибателей — на 46% и более). Поэтому восстановление силы мышц оперированного сустава должно служить определяющим критерием в расширении двигательной нагрузки. Чем меньше напряжение мышц вокруг эндопротезированного сустава, тем сильнее инстинкт оберегания оперированной ноги, поэтому адекватная кинезотерапия по восстановлению силы мышц должна быть основополагающим методом МР в этот период. Задачи ЛФК: улучшение регионарного кровообращения в области оперированного сустава, нормализация мышечного тонуса, восстановление амплитуды движений в суставе, адаптация и тренировка правильной ходьбы, профилактика или коррекция статических нарушений позвоночника.

Индивидуальных и групповых занятия в зале ЛФК и в палате.

I. Исходное положение — лежа на спине, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища.

• 1. Поднять прямые руки вверх и в стороны на вдохе, опустить на выдохе (5−8 раз).
• 2. Потянуться руками к носкам стоп. Стопы на себя (5−6 раз).
• 3. Тыльное и подошвенное сгибание стоп, 5−30 сгибаний, 5−6 раз в день.
• 4. Руки в стороны. Здоровая нога согнута. С опорой на стопу здоровой ноги и пятку оперированной приподнимание корпуса с удержанием положения в течение 3−5 с (5−6 раз).
• 5. Одновременное сгибание рук в локтевых суставах с напряжением и тыльное сгибание ног в голеностопных суставах (8−10 раз).
• 6. Попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по кушетке, 10−20 сгибаний, 5−6 раз.
• 7. Одновременное сгибание пальцев рук и ног в среднем темпе (10−15 раз).
• 8. Поочередное отведение прямых ног с удержанием положения. Следить за положением стопы (5−6 раз).
• 9. Изометрическое напряжение отводящих мышц бедра 5−7 с (10−15 раз).
• 10. Поочередное приподнимание прямой ноги (невысоко) и удержание ее на счет 3−4 (5−6 раз).
• 11. Имитация ходьбы в медленном темпе (5−6 раз).
• 12. Прогибание позвоночника в грудном отделе с опорой на локти — вдох, исходное положение — выдох (5−6 раз).
• 13. Изометрическое напряжение ягодичных мышц в течение 5−7 с (10−15 раз).

II. Исходное положение — лежа на животе.

• 1. Руки в стороны. Поднимание плеч, головы, рук, приподнимание коленей с опорой на пальцы ног с удержанием положения в течение 3−5 с (5−6 раз).
• 2. Поочередное отведение ног в стороны с напряжением (5 — 6 раз).
• 3. Поочередное разгибание ног в тазобедренных суставах свободно и с напряжением (3−5 раз).
• 4. Руки вдоль туловища. Напряжение и расслабление ягодиц (8−10 раз).

III. Исходное положение — лежа на здоровом боку (подушка между ног).

Приподнимание оперированной ноги с удержанием положения в течение 3−5-7 с (5−10 раз).

IV. Исходное положение — сидя на стуле.

• 1. Поочередное разгибание ног в коленных суставах с удержанием положения 2−4 с (10−20 раз).
• 2. Руки на стуле. Одновременное разгибание ног в коленных суставах с удержанием положения 2−4 с (10−20 раз).

V. Исходное положение — стоя.

• 1. Руки на опоре. Подъем на носки с напряжением ягодиц и удержанием равновесия в течение 3−5 с (по 8−15 раз).
• 2. Упражнение «Румба» (по 10−15 раз).
• 3. Оперированная нога сзади, здоровая нога полусогнута. Напряжение мышц задней поверхности бедра с приподниманием пятки оперированной ноги и удержанием положения в течение 3−5 с (по 5−15 упражнений 5−10 раз в день). Постепенно увеличивается продолжительность (до 30 мин), дистанция и темп ходьбы (2−3 раза в день). Одновременно с кинезотерапией для больных после ТЭТС широко применяются физиотерапевтические методы лечения, среди которых целесообразно использовать те, которые способствуют остеорепарации и нормализации микроциркуляции. Кроме кинезотерапии больным в раннем восстановительном периоде одновременно проводится и фзиотерапевтическое лечение (ФТЛ):
• 1. Электростимуляция синусоидальными модулированными токами (СМТ) четырехглавой мышцы бедра, ягодичных мышц спины. Используется II род работы, переменный режим, глубина модуляции — 30−75%. Выполняется 3 раза по 3 мин (1−2 мин — перерыв) на каждую мышечную группу, курс — 10−15 процедур.
• 2. Бифорез Са — Р на область бедра поперечно, плотность тока — 0,1−0,2 мА/см2, продолжительность — 25−30 мин, курс — 10−15 процедур.
• 3. СМТ на пояснично-крестцовую область паравертебрально, III и IV роды работы (по 5 мин каждый), переменный режим, частота модуляции — 70 Гц, глубина — 75%, по 6−10 процедур.
• 4. Лазеротерапия на область оперированного сустава расфокусированным лучом (3 поля) по 5−7 мин суммарно, плотность потока мощности — 8−10 мВт/см2, по 8−10 процедур.
• 5. Лазеротерапия паравертебрально в области L1-L5 позвонков (на 3−4 точки с каждой стороны), продолжительность — от 30 с до 1 мин на точку, по 10−12 процедур.
• 6. Переменное магнитное поле на область оперированного сустава, индуктивность — 25−30 мТл, продолжительность — 15−20 мин, по 10−15 процедур.
• 7. Иглорефлексотерапия.
• 8. Массаж оперированной ноги, поясничного отдела спины, ягодиц, здоровой ноги, по 10 процедур.

Весь курс ФТЛ проводится в течение месяца, затем можно сделать перерыв. Исключение составляют процедуры электростимуляции мышц, которые можно проводить и в последующем в сочетании с массажем, ЛФК и теплолечением.

На 5-й неделе после операции можно заниматься плаванием (температура воды — 32−34°C, продолжительность — 20−30 мин), на 6-й неделе — ездой на велотренажере (мощность физической нагрузки — от 10−15 до 30 Вт, по 6−8 мин в свободном темпе). Через 5−7 недель после операции, когда больные достаточно хорошо научатся ходить с костылями, освоят комплекс упражнений для восстановления силы мышц, будут ликвидированы последствия осложнений в послеоперационном периоде (лимфостаз голени, паретичность разгибателей стопы и др.), они переводятся на амбулаторный этап реабилитации.

Промежуточный реабилитационный период Продолжительность амбулаторного этапа реабилитации — от 2,5 до 6 мес. (в зависимости от того, в какой КРГ находится больной). Для больных КРГ-1 этот этап реабилитации может быть заключительным до истечения 6−8 мес. после операции. Для больных КРГ-2, возможно, потребуется включение повторного стационарного и санаторного этапов реабилитации. Часть больных из КРГ-3, по показаниям, через 6−8 мес. направится в ортопедические отделения хирургических стационаров для эндопротезирования контралатерального тазобедренного сустава. В любом случае следует помнить, что эндопротезированный тазобедренный сустав — это «новый орган» в опорно-двигательном аппарате и его интегрирование в кинематическую цепь нижней конечности является сложным и не до конца изученным процессом, требующим времени и целенаправленных упражнений. Лимитирующим фактором этого этапа является место проживания. Для жителей села также потребуется включение позднего стационарного этапа реабилитации. Кроме того, больной должен показываться к ортопеду или реабилитологу, имеющему опыт реабилитации больных после эндопротезирования, через 3 мес., 6 мес., 1 год. На амбулаторном этапе реабилитации продолжаются те же мероприятия, что и на стационарном этапе, но более продолжительные по времени и силе воздействия. Ведущее место среди реабилитационных мероприятий по прежнему занимает кинезотерапия. Задачи этого периода: тренировка силы и выносливости мышц, тренировка мышечного корсета (для профилактики обострения спондилогенного болевого синдрома), восстановление объема движений оперированного сустава, восстановление опорной функции и нормальной биомеханики ходьбы (симметричность опорных реакций и межзвенных углов оперированной и здоровой конечности). На данном этапе реабилитолог, ортопед-травматолог должен продолжить воспитание «иммунитета» к противопоказанным движениям, пока не закончится регенеративная репарация костной ткани в ответ на травму при имплантации элементов эндопротеза и не установится баланс постоянного ремоделирования матрикса кости, адаптированной к новым функциональным условиям. В этом периоде не рекомендуется:

• — поворачиваться стоя на оперированной ноге (лучше сделать шаг в нужном направлении);
• — резко поворачивать ногу внутрь, а также выполнять маховые движения;
• — выполнять резкие движения (толчки, рывки и т. д.) оперированной ногой;
• — спать на мягкой, сильно прогибающейся постели;
• — наклоняться вперед при выпрямленной оперированной ноге;
• — садиться за руль автомобиля раньше 3 мес. после операции;
• — сидеть «нога на ногу» или скрестив ноги;
• — прибегать к форсированным пассивным движениям в оперированном суставе;
• — ездить на велосипеде раньше 4 мес. после операции;
• — спать на здоровой ноге ранее 3−4 мес. после операции.

При возникновении гнойного воспалительного процесса, удалении зуба следует провести профилактический курс лечения, предупреждающий распространение инфекции к эндопротезированному суставу.

На этом этапе рекомендуется расширение двигательного режима:

• — можно спать на оперированной стороне в зависимости от степени комфортности для самого больного;
• — необходимо по 20 мин лежать на ровной жесткой постели (кушетке) на животе и на спине после занятий ЛФК (лечение положением для устранения контрактур);
• — на ранних этапах этого периода большую часть упражнений делать в положении лежа;
• — мощность во время работы на велотренажерах увеличивать до 60 Вт, а продолжительность — до 10−12 мин;17 18
• — спустя 2,5−3 мес., для некоторых больных и ранее, вводят упражнение с отягощением: используя резиновую ленту, жгут (для тренировки отводящих мышц), связывают ноги на уровне коленных суставов, а затем пытаются развести их в разных исходных положениях (с прямыми и согнутыми ногами), удерживая максимальное отведение 5−7 с, после отдыха (10−15 с) — снова отведение (5−12 упражнений);
• — для тренировки приводящих мышц проводят сдавливание мяча ногами между колен в выше указанном режиме.

В раннем периоде этого этапа вводится ряд новых упражнений при занятиях ЛФК:

• 1. Опираясь на локти, приподнять грудь одновременно со сгибанием и удержать это положение 3−5 с, а затем — разгибание стоп (4−8 раз).
• 2. Руки прямые, стопы на себя, имитация плавания стилем «кроль» руками, голова и плечи приподняты, дыхание свободное (10−20 раз).
• 3. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с опорой на стопы. Приподнимание таза с движением рук вверх и потягиванием на вдохе. Удержать таз на весу 3−4 с (3−8 раз).
• 4. Поочередное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах с подтягиванием колена к животу, при разгибании — давление пяткой на пол (6−10 раз). Движения в суставах — до легкой боли.
• 5. Разноименное сгибание руки в плечевом, ноги в тазобедренном суставах с потягиванием и удержанием этого положения 3−5 с (3−6 раз).
• 6. Сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе с медленным покачиванием и потягиванием в сагиттальной плоскости (3−6 раз).
• 7. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с опорой на стопы. Разведение голеней с потягиванием и удержанием максимального отведения 3−4 с (6−10 раз).

I. Исходное положение — лежа на животе.

• 1. Руки под головой, поочередное разгибание прямых ног в тазобедренном и коленном суставах в медленном темпе с удержанием 2−3 с (6−10 раз).
• 2. Кисти у плеч, с опорой на пальцы стоп приподнимание коленей, на вдохе разведение рук в стороны, ягодицы сведены, удержание положения 2−4 с (5−10 раз).
• 3. Ноги согнуты в коленях, колени на ширине плеч, перекрещивание голеней в медленном темпе с напряжением мышц в крайних положениях (6−12 раз).
• 4. Кисти у плеч, поочередное разгибание ног в тазобедренных суставах (коленный сустав блокирован в положении разгибания) с одновременным вытягиванием одноименной руки вперед (3- 6 раз).

II. Исходное положение — лежа на здоровом боку.

• 1. Идеомоторное отведение прямой оперированной ноги до максимальной амплитуды и удержание положения 2−3 с (6−10 раз).
• 2. Сгибание обеих ног в коленных суставах, спина прямая, максимальное разгибание ног в тазобедренных суставах с прогибом туловища вперед (5−8 раз).
• 3. Руки на пояс, махи оперированной ногой в медленном темпе в горизонтальной плоскости, спина прямая (4−8 раз).

III. Исходное положение — стоя.

• 1. Стоя здоровым боком к стене («шведской» стенке), спина прямая, максимальное отведение оперированной ноги во фронтальной плоскости, удержание положения 3−4 с (6−10 раз).
• 2. То же, максимальное разгибание ноги в эндопротезированном суставе, удержание положения 3−4 с (6−10 раз).
• 3. Стоя лицом к стенке, спина прямая, перекаты с носка на пятку (6−10 раз).
• 4. Через 2−2,5 мес. после операции — тренировка опоры оперированной ноги с дополнительной опорой на спинку стула на обе руки. При отсутствии болей — на одну руку, затем без опоры. Выполнять от 10−15 с до 1 мин (6−10 раз).

IV. Исходное положение — сидя на стуле.

• 1. Руки на стуле, разибание ноги в коленном суставе, удержание прямой ноги на весу в течение 3−5 с (4−8 раз).
• 2. То же, разгибание обеих ног с удержанием их на весу. Стопы в положении тыльного сгибания (4−8 раз).19 20
• 3. Имитация ходьбы сидя с разноименным сгибанием рук в локтевых суставах и ног в тазобедренном и коленном суставах (5−8 раз).
• 4. Руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, наклоны туловища в стороны с потягиванием за рукой на выдохе (4−8 раз).
• 5. Диафрагмальное дыхание. Проводя на амбулаторном этапе реабилитацию временно нетрудоспособных больных и инвалидов, необходимо через 2 и 3,5 мес. от начала ВН, представлять их на ВКК, где проводится коррекция ИПР.

Методы восстановительного лечения на санаторном этапе реабилитации значительно расширяются. Применяется психотерапия в сочетании с аэрофитоаромотерапией как в форме групповых, так и индивидуальных занятий. Используется дозированная ходьба (терренкур) в щадяще-тренирующем режиме, велотренажеры, плавание в бассейне и другие виды бальнеотерапии. Продолжаются занятия ЛФК, дыхательной гимнастикой. По окончании этого этапа реабилитации больные возвращаются к труду сразу после санатория или амбулаторного долечивания.