Интраоперационная аппаратная реинфузия в комплексном лечении геморрагического шока у гинекологических больных

Актуальность проблемы. Внематочная беременность является одной из актуальнейших проблем практической гинекологии. В структуре гинекологических заболеваний удельный вес эктопической беременности составляет 1,6−2,5% [52, 89, 107, 157]. Частота внематочной беременности по отношению к общему числу беременностей составляет 1,2−1.4% и сохраняет четкую тенденцию к росту [51, 107, 140].

В структуре материнской смертности внематочная беременность занимает ведущие позиции, при этом в России по данным Бурдули Г. М. и соавт.(1997) летальность при внематочной беременности в 2 раза превышает данный показатель в США и Западной Европе.

Основной причиной смерти при эктопической беременности, по мнению Радзинского В. Е., Ордиянц И. М (2000) и Zichella L., Cramolini R. (1990) является геморрагический шок и как следствие развитие полиорганной недостаточности.

Геморрагический шок — тяжелый и опасный для жизни патологический процесс, часто принимающий необратимый характер. Он развивается вследствие осложненного течения различных травм и заболеваний, сопровождающихся профузным кровотечением. Нарушения жизненно важных функций организма, свойственные геморрагическому шоку, являются следствием гемодинамических расстройств, ведущих к недостаточности кровообращения, нарушению микроциркуляции и метаболизма [42,59,62,111]. Прогрессирование недостаточности кровообращения при шоке углубляет имеющиеся гипоксию тканей и ацидоз, которые являются основной причиной развития необратимых состояний при шоке [59,110].

Ликвидация тканевой гипоксии требует наряду с восстановлением микроциркуляторных нарушений адекватного обеспечения кислородтранспортной функции. Наиболее широкое клиническое применение с этой целью до последнего времени находило использование компонентов донорский крови.

Аллотрансфузию следует рассматривать как трансплантацию реципиенту чужеродной ткани. Так в работах Минеевой Н. В., Кириной О. Н. (1995), Кулакова В. И., Прошиной ИВ. (1997), Ершовой Л. И., Горбуновой Н. А. (2000), Sazama К. (1990), Varga Z.R. et al. (1995), Yamane К. et al. (1998) отмечено развитие различной степени тяжести гемотрансфузионных осложнений и реакций у гинекологических больных.

Проблемы, связанные с использованием донорской крови занимают не последнее место среди причин, которые привели к пересмотру показаний к гемотрансфузии.

В связи с высокой частотой объемных трансфузий у гинекологических больных с внутрибрюшным кровотечением определение метода интраоперационного восполнения кровопотери с минимальной трансфузионной агрессией представляется одним из возможных путей снижения летальности при геморрагическом шоке — ведущей причины материнской смертности у данной категории больных.

Альтернативой трансфузии донорской крови при объемной внутрибрюшной кровопотере является аутотрансфузия, позволяющая избежать основных осложнений донорской гемотрансфузии и, в первую очередь, переноса гематогенной инфекции.

Современные технологии позволяют устранить риск развития осложнений обусловленных реинфузией, в тоже время, неоднозначность безопасности аутотрансфузии требует более детального исследования влияния на гомеостаз метода аппаратной реинфузии эритроцитарной массы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Совершенствование комплексной терапии геморрагического шока у гинекологических больных на основе проведения интраоперационной реинфузии эритроцитарной массы с целью снижения послеоперационных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер нарушений гомеостаза у гинекологических больных с геморрагическим шоком.

2. Сравнить состояние кислородтранспортной функции при различных методах интраоперационного восполнения глобулярного объема крови у больных с геморрагическим шоком.

3. Определить влияние ИРЭМ на состояние системы гемостаза больных с внутрибрюшным кровотечением.

4. Оценить характер «трансфузионной агрессии» реинфузии отмытых эритроцитов на основании изменений биохимических показателей у больных с геморрагическим шоком.

5. С учетом интраоперационной реинфузии эритроцитарной массы обосновать программу инфузионно-трансфузионной терапии при лечении у гинекологических больных геморрагического шока. НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В работе проведен сравнительный анализ различных методов интраоперационного восполнения глобулярного объема у гинекологических больных с геморрагическим шоком.

В ходе исследования выявлены преимущества интраоперационного использования реинфузии эритроцитарной массы с целью восстановления кислородтранспортной функции при внутрибрюшном кровотечении, обусловленного внематочной беременностью и апоплексией яичника.

Обосновано, что проведение ИРЭМ является оптимальным методом восполнения острой кровопотери, т.к. в сравнении с другими методиками обладает минимальной «трансфузионной агрессией» и не сопряжен с риском инфицирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты исследования дают возможность рекомендовать практическому здравоохранению реинфузию отмытых эритроцитов, как метод выбора восполнения глобулярного объема при внутрибрюшном кровотечении у гинекологических больных.

Использование ИРЭМ позволяет избежать прогрессировать ДВС синдрома, как одного из важнейших звеньев патогенеза синдрома полиорганной недостаточности. Проведение интраоперационной реинфузии эритроцитарной массы позволяет полностью исключить возможность инфицирования гематогенной инфекцией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

I. У гинекологических больных с геморрагическим шоком целесообразно применение ИРЭМ, как метода позволяющего максимально быстро восстановить транспорт кислорода к органам и тканям.

П. Интраоперационная реинфузия эритроцитарной массы по сравнению с другими методами трансфузии в меньшей мере оказывает негативное влияние на гомеостаз пациенток, в частности на гепаторенальную систему. III. Проведение аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов не вызывает усугубления тяжести ДВС-синдрома, имеющего место у больных с массивной кровопотерей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация состоит из 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 1 рисунок, 32 таблиц, 33 диаграмм. Указатель литературы включает 220 источников, в том числе 111 отечественных и 109 зарубежных.

Работа выполнена в гинекологических отделениях городской клинической больницы № 15 им. О. М. Филатова.

ВЫВОДЫ.

1. Основной причиной объемной кровопотери при внутрибрюшном кровотечении у гинекологических больных в 93,5% случаев является нарушенная внематочная беременность, при этом более чем у 72.2% больных имеется дефицит ОЦК превышающий 20%, сопровождающийся развитием нарушений кислородтранспортной функции крови, требующих интраоперационной трансфузионной терапии.

2. У гинекологических больных с геморрагическим шоком нарушения в системе гемостаза, обусловлены развитием ДВС-синдрома, на что указывают высокие концентрации ПДФ и РКМФ, нарушения в плазменном звене и в звене фибринолиза и ингибиторов свертывания.

3. Интраоперационная реинфузия эритроцитарной массы по отношению с другими методами трансфузии достоверно значимо влияет на состояние системной гемодинамики (снижение ЧСС на 21,4%, повышение среднего АД на 20,6%, увеличение СИ на 31,1%, снижение ОПСС на 21,5%) и кислотно-основного состояния (нормализация Ph-крови и емкости буферной системы).

4. Проведение ИРЭМ в отличие от аллотрансфузии и реинфузии цельной крови в большей степени увеличивает кислородную емкость крови (Со2 — на 19,2%) и доставку кислорода к тканям (Do2 — на 53,7%), при оптимальном сохранении морфологического состава крови, что способствует устранению метаболического ацидоза, так и восстановлению кислородтранспортной функции у больных с геморрагическим шоком.

5. При объемных трансфузиях (более 750 мл), имевших место у 20,4% гинекологических больных с геморрагическим шоком реинфузия отмытых эритроцитов сопряжена с Меньшим риском нарушения функции гепаторенальной системы и развития полиорганной недостаточности, так как не вызывает прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови и коагулопатии потребления.

6. В программе комплексной терапии геморрагического шока у гинекологических больных с целью восполнения глобулярного объема следует использовать интраоперационную реинфузии эритроцитарной массы, как метод с минимальным потенциалом гемотрансфузионных осложнений, связанных как с уровнем очистки, так и экзогенной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При развитии геморрагического шока у гинекологических больных с внутрибрюшным кровотечением, интраоперационная трансфузия обеспечивает поддержание кислородтранспортной функции крови на адекватном уровне.

2. У больных с геморрагическим шоком, развившимся вследствие внутрибрюшного кровотечения, обусловленного гинекологической патологией, реинфузия эритроцитарной массы является методом предпочтения, т.к. позволяет избежать негативных последствий объемной трансфузии.

3. Проведение ИРЭМ в отличие от других методом в меньшей степени сопряжено с белковыми потерями, нарушениями гепаторенальной системы и системы гемостаза, тем не менее требует адекватной инфузионной терапии волемических расстройств, т.к. аппаратная сепарация связана с полным удалением плазмы.