Возможности ультразвуковой томографии при меланоме кожи, диагностика первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах

Актуальность исследования.

Меланома' - сравнительно редкое заболевание и составляет не более 10% в структуре злокачественных новообразований кожи, при этом на ее долю приходится до 80% всех летальных исходов от опухолей кожи [23, 31, 89, 132, 198]. Почти в Ул случаев меланома развивается у людей в возрасте до 40 лет [17, 44, 70, 178]. Вместе с тем, показатели заболеваемости меланомой кожи во всем мире имеют тенденцию к росту на 2,6−11,7% в год, увеличиваясь приблизительно в 2 раза каждые 10−15 лет, в основном, за счет лиц молодого возраста [3, 15, 25, 32^ 42, 120, 149].

Основными прогностическими факторами при меланоме кожи являются характеристики первичной опухоли, такие как толщина по Breslow и уровень инвазии по Clark, а также состояние регионарных лимфатических узлов (ЛУ).

Распространённость болезни является наиболее важным прогностическим критерием [24]. Практически все исследователи отмечают резкое снижение уровня выживаемости при развитии метастазов у больных меланомой кожи. Так, наличие метастаза в ЛУ перекрывает по значимости другие прогностические факторы, в том числе и толщину опухоли по Breslow [2, 16,31, 175,232].

Вместе с тем, меланома кожи, обладая высоким метастатическим потенциалом, отличается агрессивным течением с лимфогенным и гематогенным распространением в регионарные ЛУ, кожу, подкожную жировую клетчатку, головной мозг, легкие, печень и другие органы [23, 31].

5″ ' ¦

Почти у 83% пациентов к началу лечения уже. диагностируются распространенные формы болезни. Из них, по данным разных авторов [26, 48, 87, 92, 117, 141, 155,.231], от 25 до 58% больных имеют метастазы в ЛУ.

До недавних пор меланому кожи относили к заболеваниям с непременным фатальным исходом. Однако, совершенствование методов лечениявведение в практику новых химиои иммунопрепаратов за последние- 10−15 лет. позволило добиться существенных результатов в лечении, больных с этой тяжелой патологией. В настоящее время меланома кожи считается потенциально излечимым заболеванием при условии ранней, диагностики и проведении адекватного лечения [7−10, 17, 18, 38, 172].

Выбор тактики лечения меланомы кожи основывается на, Международной TNM классификации (табл. 1.1.1). В настоящее время наиболее эффективным методом лечения первичной меланомы кожи (ПМК) является хирургическийС целью снижения вероятности метастазирования объем операции должен быть адаптирован к толщине опухоли [9, 174, 198]. Так, при индексе Breslow 1,0 мм или меньше требуется отступить от края-опухоли на 1,0 см, при 1,0−4,0 мм — 2,0 см, при толщине больше 4,0 ммболее 2,0 см [45, 60, 126- 133, 143,• 166]. Кроме того, при ПМК с высоким риском развития метастазов часто выполняется диссекция сторожевого ЛУ, а при наличии: метастазов — хирургическое удаление регионарных Л У [9- 46, 219,234]. / •.

По общепринятой методике толщину ПМК определяют после ее иссечения при гистологическом исследовании (ГИ) и, как следствие, почти в 30% случаев возникает необходимость выполнения реэксцизии в соответствии со значением индекса Breslow [60, 133]. '.

Таким образом, важное значение имеет своевременная оценка местного распространения болезни и выявление метастазов. Знание толщины ПМК и состояния ЛУ к началу лечения, может, во-первых, оказать существенную помощь в выборе, адекватного объема хирургического вмешательства и, во-вторых, повлиять на планирование адъювантной химиои иммунотерапии еще на дооперационном этапе. Это позволило бы избежать повторных операций, сократить сроки и повысить эффективность лечения больных меланомой кожи [97, 109, 166].

Однако, в настоящее время диагностика большинства заболеваний кожи, в том числе злокачественных, и выбор особенностей лечения определяется преимущественно их клиническими проявлениями [44, 69, 75, 133].

В последние годы предложены различные подходы к диагностике опухолей кожи с применением неинвазивных методов (спектроскопия, оптическо-когерентная томография, дерматоскопия и др.), многие из которых пока имеют экспериментальное значение [67, 170, 171, 186].

Современные методы диагностики, такие как компьютерная томография, ультразвуковая томография, радиоизотопное исследование, иммунологические тесты, применяемые в комплексе, позволяют достаточно достоверно оценить распространенность меланомы кожи. Однако, проблема выявления непальпируемых и бессимптомных метастазов, в частности, в регионарные ЛУ, остается нерешенной [1, 2, 6, 23, 142].

Можно предположить, что среди неинвазивных методов диагностики наиболее перспективным в этом отношении является ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием высокочастотных датчиков. УЗИ в реальном режиме времени — один из немногих методов, позволяющих изучить in vivo архитектуру кожи, подкожных тканей в норме и при патологических состояниях. К тому же, ультразвуковая компьютерная томография является сравнительно недорогим и безвредным методом диагностики [113, 114, 116, 128, 135, 191].

Тем не менее, в отечественной литературе мы не нашли сведений об исследовании ПМК ультразвуковым методом. В доступной нам зарубежной специальной литературе данные об ультразвуковом обследовании ПМК малочисленны, основаны на исследовании небольших групп больных. В работах, посвященных УЗИ лимфатических узлов, рассматриваются случаи преимущественно с выраженными изменениями. Описание УЗ картины ЛУ с метастазами небольших размеров мы встретили в трех из почти 1200 работ, посвященных этой проблеме. При этом данные основаны на результатах обследования 6−12 больных, причем рассматриваются в основном случаи метастаза рака молочной железы [19, 33].

Таким образом, разработка ультразвуковых критериев местного распространения ПМК и ее метастазов в ЛУ на большом клиническом материале в специализированном учреждении чрезвычайно актуальна в связи с вариабельным течением болезни, различным прогнозом и лечебной тактикой.

Цель и задачи исследования

.

Цель исследования — совершенствование диагностики меланомы кожи путем обобщения, систематизации существующих и разработки новых ультразвуковых критериев первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Задачи исследования.

1. Разработать ультразвуковые семиотические признаки первичной меланомы кожи;

2. Определить значение ультразвукового исследования в оценке местного распространения меланомы кожи;

3. Систематизировать ультразвуковые критерии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи;

4. Выявить возможности ультразвуковой томографии в диагностике ранних метастазов меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах;

5. Определить диагностическую информативность ультразвуковой томографии в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи.

Научная новизна.

Разработаны ультразвуковые семиотические признаки ПМК. Определены возможности ультразвуковой томографии в дооперационной оценке толщины и уровня инвазии ПМК.

Систематизированы особенности ультразвуковой картины метастатического поражения ЛУ, выявлены критерии их раннего вовлечения в опухолевый процесс. Усовершенствована и доработана методика ультразвукового исследования поверхностно расположенных ЛУ, что позволило выявлять метастатические изменения менее 0,2 см.

Создан алгоритм ультразвукового обследования областей локализации регионарных лимфатических узлов у пациентов, страдающих меланомой кожи.

Оценена информативность ультразвукового исследования при определении распространенности меланомы кожи.

Таким образом, систематизированы ранее известные и разработаны новые критерии ультразвуковой диагностики первичной меланомы кожи и метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Материалы и методы исследования.

Проведен проспективный анализ результатов УЗИ 375 больных меланомой кожи, у которых при УЗИ описаны ПМК и метастатические изменения в поверхностно расположенных ЛУ.

Выполнено УЗИ у 140 больных первичной меланомой кожи с целью определения ультразвуковых характеристик первичной опухоли и критериев.

9. оценки ее толщины и уровня инвазии в подлежащие ткани. Данные УЗИ сопоставлены с результатами морфологического исследования ПМК.

У 305 пациентов: изучена ультразвуковая картина метастазов меланомы кожи в ЛУ, в том числе на доклинической стадии. Во всех случаях проведено сопоставление данных УЗИ* с морфологическим описанием удаленных ЛУ, результатами цитологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии, а также с результатами УЗИ при динамическом наблюдении. Это позволило выявить характерные изменения, позволяющие предположить: наличие метастазов в непальпируемых ЛУ, оценить степень поражения ЛУ.

Исследования выполнены на ультразвуковых томографах Sonoline Adara (Siemens, Германия) и Aplio (Toshiba, Япония) линейными электронными датчиками с переменной частотой 7,0−10,0 МГц и 4,0−12,0 МГц.

Научно-практическая значимость исследования.

На основании исследования группы из 375 пациентов, находившихся на лечении в НИИ КО РОНЦ, усовершенствованы методики УЗИ при меланоме кожи. В результате анализа, систематизированы установленные и разработаны новые ультразвуковые критерии первичной и метастатической меланомы кожи, что позволило усовершенствовать ультразвуковую диагностику этого заболевания. Даны рекомендации, специалистам ультразвуковой диагностики по практическому применению усовершенствованных ультразвуковых методик. Полученные результаты позволили, сократить время, необходимое для уточнения диагноза еще на амбулаторном этапе обследования;

Все это позволило оказать существенную помощь клиницистам в правильной оценке распространенности опухолевого процесса на дооперационном этапе с целью выбора своевременного и адекватного лечения меланомы кожи, что, в целом, направлено на улучшение прогноза заболевания.

Результаты и формы внедрения.

В результате исследования усовершенствована методика ультразвукового обследования больных первичной и метастатической меланомой кожи, даны рекомендации по рациональному применению ультразвуковой томографии. Разработанный метод внедрен в практику НИИ КО РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Результаты исследования опубликованы в виде 12 печатных работ и 6 устных сообщений. Подана заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов», регистрационный номер 2 005 114 829, приоритет 17.05.05.

выводы.

1. Разработаны семиотические варианты ультразвукового изображения первичной меланомы кожи. При этом наиболее часто отмечено: локализация^ опухоли преимущественнов эпидермисе (67,4% больных), широкое основание (89,1%), веретенообразная форма (61,2%), ровный дистальный контур (58Д%), однородная структура (65,9%), низкая эхогенность (86,0%).

2. Ультразвуковая томография позволяет достоверноизмерить толщину первичной меланомы кожи у 77,5% больных:. Коэффициент корреляции (rs) данных ультразвукового и гистологического исследований составил 0,91 (р < 0,001).

3. Систематизированы ультразвуковые признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи. При этом, в зависимости от степени вовлечениялимфатического узла в опухолевый процесс, выделеньг два ¦ семиотических варианта ультразвуковой картины: с частичным и полным, замещением лимфоидной ткани на метастатическую.

4. Выявлены ультразвуковые признаки раннего метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи. При этом наиболее характерно сочетание таких признаков, как: визуализация округлых гипоэхогенных включений в структуре лимфатических узлов, локальная деформация внутреннего контура' краевого синуса лимфатического узла, наличие аваскулярных зон на фоне усиленного кровотока в лимфатическом узле. Наиболее распространенной локализацией метастаза в лимфатическом узле является краевой синус (85,7%). Минимальный размер выявленного метастатического очага составил 1,7 мм.

5. Ультразвуковое исследование позволяет повысить качество доклинической диагностики распространения меланомы кожи: выявляемость непальпируемых метастазов с частичным замещением ткани ЛУ составила 76,9%- прорастания капсулы лимфатического узла и инвазии в окружающую жировую клетчатку — 4^% и 33%, соответственно.

6. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики метастазов меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах. Показатели диагностической информативности составили при выявлении частичного замещения ткани лимфатического узла: чувствительность — 87,7%), специфичность — 94,9%), точность — 95,1%- полного: чувствительность — 99,4%, специфичность — 98,4%, точность -98,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным меланомой кожи по клиническим показаниям проводить УЗ исследование ПМК с целью оценки местного распространения болезни.

2. Всем больным меланомой кожи проводить УЗИ регионарных зон, как при первичном обращении, так и при динамическом наблюдении.

3. УЗИ регионарных ЛУ проводить по разработанной методике уточняющего исследования (гл. 3, с. 81), обращая особое внимание на признаки доклинического метастазирования.

4. При выявлении в ЛУ изменений, подозрительных на метастаз, необходимо тщательное исследование как самого очага, так и окружающих структур, в частности, капсулы ЛУ, приносящих лимфатических сосудов, жировой клетчатки, а также исследование васкуляризации ЛУ.

5. В протоколе УЗ исследования важно указать локализацию ЛУ, количество визуализируемых ЛУ, количество ЛУ, подозрительных на наличие метастаза, степень их изменения, состояние капсулы и окружающей клетчатки.