Методические основы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках

Актуальность работы. Реорганизация медицинской службы армии и флота как важная составная часть строительства Вооруженных Сил Российской Федерации направлена прежде всего на совершенствование системы медицинского обеспечения войск • (сил) с целью улучшение здоровья военнослужащих.

Государственная гарантия социальной зашиты должна быть реализована в интересах каждого, конкретного гражданина, основой которой является ряд законодательных актов. В соответствии со статьёй 41 Конституции Российской Федерации [83], статьёй 17 «Основ законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан» [151] и статьёй 6 закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» [143, 144] любой гражданин России, в том числе и военнослужащий, имеет право на получение медицинской помощи определенного качества.

В условиях, когда продолжается формирование межведомственной унифицированной системы медицинского обеспечения (МУСМО) войск и планомерное вхождение медицинской службы в общегосударственную систему медицинского страхования, на передний план выдвинулись вопросы повышения качества медицинской помощи [50, 133, 170, 171, 238]. л.

Г Начальник Главного военно-медицинского управления Министерства: обороны — начальник медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации генерал-полковник медицинской службы И-Ю.Быков, подводяитоги работы медицинской службы в 2005;2006 гг. и ставя задачи на 2007 г.,.

VI потребовал: внедрения новых, современных методов и методик лечебно.

I диагностического процесса и методов управления ими с целью повышения качества медицинской помощисовершенствования системы управления качеством медицинской помощи на основе стандартизации отрасли, процесса.

5 диагностики и леченияактивизации работы по лицензированию [133]. а.

II V.

Уровень качества медицинской помощи в подразделениях, частях и учреждениях медицинской службы по литературным данным показывает, что он остается довольно низким, не отвечающим современным требованиям, особенно в войсковом и амбулаторно-поликлиническом звеньях [50, 133]. Продолжается рост количества дефектов в оказании медицинской помощи пациентам, что является одним из объективных показателей, характеризующих недостаточный уровень ее качества. Так, в 2004 г., по сравнению с предыдущим, количество дефектов увеличилось с 51,5% до 53,1%, причем 71,5% из них приходятся на догоспитальный период [52]. Частым дефектом на догоспитальном этапе является невнимательное отношение к больным, несоблюдение правил врачебной этики и принципов медицинской деонтологии. Слабые навыки врачей в информационно-аналитической работе, недостаточное владение статистическими методами изучения данных, полученных в повседневной деятельности, не позволяют использовать результаты анализа в процессе управления лечебно-диагностической работой [53].

Изучение указанных недостатков свидетельствует, что их причинами являются не столько объективные трудности, сколько низкий уровень руководства и организаторской работы управленческого аппарата всех звеньев медицинской службы. Результаты исследований показывают, что 90−95% неудач в функционировании организаций (учреждений) различного профиля, в том числе и медицинских, прямо связаны с управлением. Из них 60−65% случаев неудачной работы организаций (учреждений) обусловливаются некомпетентностью в управлении и (или) отсутствием у руководителей управленческого опыта [133, 238].

Устранение указанных недостатков возможно путем совершенствования управления медицинской службой, применяя анализ качества медицинской помощи. В дальнейшем, для удобства мы будем пользоваться термином — управление качеством медицинской помощи. Эта деятельность является неотъемлемой составной частью управления медицинской службой в целом.

Наиболее полное определение качества: медицинской помощи дано экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — это ее свойство, требующее получение пациентом такого комплекса профилактической, диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, максимальному удовлетворению пациента от процесса оказания помощи [13, 175].

Под управлением качеством медицинской помощи мы понимаем процесс, обеспечивающий требуемый уровень ее качества путем сбора и обработки информации-о проведенных мероприятиях по раннему выявлению заболевших, диагностике заболеваний, травм и отравлений, их лечениивыработки решений о воздействии на этот процесс и организации их выполнения;

Во многих зарубежных странах организационно оформлены, созданы и функционируют общегосударственные системы управления (обеспечения) качеством медицинской помощи. В гражданском здравоохранении РФ в рамках медицинского страхования создана и постоянно совершенствуется аналогичная система. Например, в Санкт-Петербурге в 1995 г. Комитетом по здравоохранению мэрии принято «Положение о региональной системе управления качеством медицинской помощи» и ежегодно осуществляется ее активное совершенствование: В аналогичных документах по всей стране определены цели и задачи системыее нормативная база, требования к технологии управления качеством медицинской помощи и к контролю за ним, а также указаны функции участников системы [165].

В медицинской службе ВС РФ в конце 90-х годов прошлого столетия создана и постоянно совершенствуется система управления качеством медицинской помощи. Однако анализ свидетельствует, что данная система в настоящее время имеет недостатки и даёт сбой, особенно в войсковом звене [50, 133].

Деятельность по улучшению качества медицинской помощи является фундаментом обеспечения непрерывного совершенствования ее оказания на основе эффективного использования имеющихся ресурсов и учете потребностей каждого конкретного больного. Она способна изменить понимание медицинским персоналом важности проблемы на основе объективных показателей, оценить вклад каждого специалиста в дело обеспечения качества, научить аналитическому подходу к своей работе, определить направления совершенствования лечебно-диагностической работы, по новому подойти к материальному стимулированию персонала с учетом объема и качества выполненной работы. Недостаточная научная разработанность вопросов управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках, отсутствие методики создания стандартов качестванесовершенство системы управления качеством, в связи с переходом военного здравоохранения на принципы медицинского, страхования, и обусловила актуальность выбранной нами темы исследования/.

Цель исследования — на основе созданной методики оценки качества амбулаторной медицинской помощи с использованием военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов выработать предложения по совершенствованию системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Задачи исследования:

1. Изучить существующие системы управления качеством медицинской помощи в медицинской службе ВС РФ, отечественном и зарубежном здравоохранении.

2. Исследовать проблемы стандартизации медицинских услуг и использования медицинских стандартов в целях управления качеством амбулаторной медицинской помощи. *.

3. Разработать методику оценки качестваамбулаторной медицинской помощи и порядок ее применения в процессе управления.

4. Выработать предложения по совершенствованию системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Границы исследования определены оказанием амбулаторно-поликлинической помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Объектом исследования: медицинские подразделения и части войскового звена и военные поликлиники.

Предмет исследования: качество амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Амбулаторно-поликлиническая помощь является одним из наиболее важных разделов деятельности медицинской службы ВС РФ, поскольку от организации и качества этой работы во многом зависит состояние и эффективность медицинского обеспечения войск в целом. Понятие «амбулаторно-поликлиническая помощь» широко и многообразно, оно включает в себя ряд составных частей (консультативный прием, медицинская помощь на дому, дневной стационар, диспансерное динамическое наблюдение и др.). Однако, методы оценки и управления их качеством часто идентичны, в том числе и в исследуемых нами вопросах — обследовании и лечении больных в ходе амбулаторных приемов, как наиболее показательной части амбулаторно— поликлинической помощи.

Методы исследования: исторического анализа и сопоставлениялогического анализаквалиметриимоделированияэкспертных оценок с количественным и качественным анализом полученных результатов.

Научной новизной исследования является: создание образцов военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов для войскового звена и военных поликлиникразработка методики оценки качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках и алгоритма ее использования в процессе управленияпроверка работоспособности предлагаемой методики оценки и полезности внесения дополнений в существующую систему управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Практическая значимость результатов исследования заключается в получении научно-обоснованных данных о возможности и необходимости использования стандартизации для совершенствования системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках. Разработаны предложения по совершенствованию существующей системы, проект «Методических указаний по оценке качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках МО РФ» (приложение Г), предложения в проект «Указаний по медицинскому учету в ВС РФ на мирное время» (приложение Д).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Перспективным направлением совершенствования системы управления качеством медицинской помощи в ВС РФ, особенно в войсковом звене и военных поликлиниках, следует считать ее стандартизацию, а именно, создание военно-медицинских лечебно-диагностических стандартов.

2. Совокупность методических и организационных подходов по управлению качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках объективно повышает уровень ее оказания.

Личный вклад автора. Автор работы осуществил сбор информации для ретроспективного анализа существовавших в прошлом и действующих в настоящее время принципов, подходов, методов и методик стандартизации, оценки и управления качеством амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках.

Проанализирована заболеваемость в войсковом звене и военных поликлиниках Северо-Кавказского военного округа (СКВО) по документам медицинской отчетности. Лично автором разработаны методики создания военномедицинских лечебно-диагностических стандартов, оценки качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене и военных поликлиниках с использованием стандартов.

Автор произвёл апробацию использования указанных методик в процессе управления качеством амбулаторной медицинской помощи в конкретных медицинских подразделениях, частях и учреждениях СКВО, обобщение данных, их статистическую обработку, самостоятельно сформулировал положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Результаты исследования были использованы при выполнении заданных ГВМУ МО РФ тем научно-исследовательских работ (НИР) [203, 213], легли в основу ведущихся в настоящий момент НИР. Материалы исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и семинаров по дисциплине «Управление повседневной деятельностью медицинской службы» с курсантами и слушателями факультетов руководящего медицинского составов и подготовки врачей на кафедре организации и тактики медицинской службы ВМедА им. С. М. Кирова.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (2006 г., ВМедА им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург), «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (2006 г., медицинская служба Приволжско-Уральского военного округа, Оренбург), «Актуальные вопросы повышения работоспособности и восстановления здоровья военнослужащих и гражданского населения в условиях чрезвычайных ситуаций» (2006 г., ВМедА им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007 г., ВМедА им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах.

Материалы исследования: данные реальных карт амбулаторных больных войскового звена медицинской службы и военных поликлиник, официальные документы (законы, указы, приказы, руководства, наставления, указания, инструкции, рекомендации, стандарты, информационные и методические письма) президента и правительства РФ, Минобороны и Минздрав-соцразвития России, ГВМУ Минобороны Россииавторефераты и диссертации по оценке и управлению качеством медицинской помощиотечественные и зарубежные литературные источники.

Объем и структура исследования. Текст диссертации изложен на 190 страницах машинописи, содержит 15 рисунков и 6 таблиц. В работе имеется 5 приложений. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 261 отечественных и 42 иностранный источников.

117 ВЫВОДЫ.

1. Существующие организационные и методические формы управления качеством амбулаторноймедицинской помощи в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках требуют дальнейшего совершенствования с учетом новых методов его оценки.

2. Наиболее перспективным направлением деятельности медицинской службы, направленной на повышение качества амбулаторной медицинской помощи и лечебно-диагностической работы в целом, является ее стандартизация. Стандартизация амбулаторной медицинской помощи служит основой управления ее качеством, так как только сравнение существующего положения дел с всесторонними их эталонами позволит произвести правильную оценку и выработать необходимые управляющие воздействия.

3. В интересах исследования созданы военно-медицинские лечебно-диагностические стандарты качества по четырем нозологическим формам заболеваний: острому бронхиту, эссенциальной (первичной) гипертензии, острым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей и острому циститу, технология разработки которых основана на квалиметрическом подходе. Каждый стандарт должен состоять из трех разделов — показателей качества диагностики, лечения и результатов лечебно-диагностических мероприятий с коэффициентами их весомости.

4. В исследовании разработана комплексная методика оценки качества медицинской помощи (на примере амбулаторной медицинской помощи) в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках. Комплексный показатель качества определяется как сумма групп показателей качества диагностики, лечения и результатов лечебно-диагностических мероприятий с учетом коэффициентов их весомости. Он характеризует степень соответствия реального оказания медицинской помощи стандартам и измеряется в процентах.

5. Алгоритм управления качеством амбулаторной медицинской помощи включает в себя: оценку качества амбулаторной медицинской помощивыявление несоответствий реального оказания медицинской помощи стандартномувыяснение причин этих несоответствийвыработка и реализация управляющих воздействий, направленных на повышение качества амбулаторной медицинской помощи.

6. Предлагается предусмотреть усовершенствование системы управления качеством амбулаторной медицинской помощи путем внесения изменения в нормативные правовые документы по конкретизации задач личного состава медицинской службывведения показателей качества амбулаторной медицинской помощи в документы учета и отчетности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наряду с действующими в ВС РФ директивами по управлению качеством медицинской помощи возможно использование проекта «Методических указаний по оценке качества амбулаторной медицинской помощи в войсковом звене медицинской службы и военных поликлиниках МО РФ» и проекта предложений в приложения «Указаний по медицинскому учету в ВС РФ на мирное время».

2. Для оценки, анализа и управления качеством амбулаторной медицинской помощи необходимо создание системы стандартов ВС РФ. В первую очередь необходимо создать военно-медицинские лечебно-диагностические стандарты Вооруженных Сил. Ввиду целого ряда особенностей организации лечебно-диагностической работы на различных территориях (округах) необходимо создание на их основе территориальных стандартов, которые должны включать в себя стандарты на все виды лечебно-диагностической работы и для всех уровней медицинской службы. Периодичность внесения изменений или частичного пересмотра стандартов определится со временем, исходя из практики.

3. Методику оценки качества амбулаторной медицинской помощи и необходимо использовать: для оценки индивидуальной работы каждого врачав системе внутреннего (внутриведомственного) контроля при различных проверках (итоговых, инспекторских и др.) — для внешнего контроля при работе с обществами защиты прав потребителей, страховыми медицинскими компаниями, союзами независимых экспертов.