Инфекция мочевых путей

Инфекция мочевых путей (ИМП) — группа заболеваний инфекционно-воспалительного происхождения, встречающихся во всех возрастных группах. Диагноз ИМП правомочен как временный на догоспитальном этапе медицинской помощи в процессе идентификации нередко протекающих скрыто и атипично отдельных нозологических форм. К ним относятся острый (ОЦ) и хронический (ХЦ) цистит, острый (ОП) и хронический (ХП) пиелонефрит, бессимптомная бактериурия (ББ). ББ — клинически не проявляющийся иммунный воспалительный процесс, обусловленный проникновением в организм уропатогенной микрофлоры. Эта бессимптомная инфекция может трансформироваться в клинически выраженную (симптоматическую) ИМП.

Выделяют неосложненную и осложненную ИМП. Первая развивается у практически здоровых лиц при отсутствии наследственных или приобретенных функциональных, метаболических или анатомических нарушений мочевыделительной системы или серьезных сопутствующих заболеваний, неблагоприятно влияющих на функции мочевых путей и почек, уменьшающих защитные (иммунные) возможности организма. Причинами возникновения встречающейся у онкологических больных осложненной формы ИМП являются злокачественные новообразования мочевыделительной (почки, мочевой пузырь и др.) и половой систем, дегенеративные и опухолевые заболевания нервной и других систем, а также аномалии мочевыделительных органов, урологические заболевания, сахарный диабет, ВИЧ-инфекции и др.

ИМП во всех возрастных группах встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Инфицированию женщин способствуют анатомо-топографические особенности мочеполовой системы — близкое относительное расположение короткого и широкого мочеиспускательного канала и влагалища. Значительно повышается частота инфицированности мочевыделительной системы (до 70−90%) у онкологических, особенно пожилых, больных, находящихся в онкологических больницах и хосписах.

Причины развития ИМП. ИМП— полиэтиологическая патология. Этиологическими факторами могут быть бактерии, вирусы, микоплазмы, грибы рода кандида, хламидии и др. Ведущая роль в инфицировании принадлежит бактериям, составляющим микрофлору кишечника, в первую очередь кишечной палочке. Реже эту роль играют протей, энтерококки, синегнойная палочка и др. Выявление в моче золотистого стафилококка отмечается у онкологических больных при гнойно-воспалительных осложнениях и сепсисе.

Выделяют восходящий, гематогенный и лимфогенный пути инфицирования мочевых путей и почки. Главную роль играет восходящий путь: преимущественно грамотрицательные бактерии кишечной флоры, заменяя обычную микрофлору промежности, обсеменяют ее и попадают в мочеиспускательный канал. Факторами, способствующими развитию воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря и в почках, являются высокая вирулентность бактерий, нарушения пассажа (оттока) мочи, ослабление защитных иммунных механизмов. Провоцируют развитие ИМП недостаточно тщательное проведение общегигиенических мероприятий, особенно у ослабленных лежачих онкологических больных, психоэмоциональные напряжения (стресс), охлаждение, недержание мочи и кала, инструментальные (катетеризация мочевого пузыря и др.) и хирургические вмешательства.

Острый цистит характеризуется частым и болезненным мочеиспусканием, дискомфортом или болезненностью в надлобковой области. Нередко у онкологических больных клинические проявления этого заболевания ограничиваются только учащением мочеиспускания. Повышение температуры тела и явления интоксикации не характерны для ОЦ.

Острый пиелонефрит протекает с общими и местными симптомами. Из первых следует отметить плохое самочувствие, общую слабость, повышение температуры тела, потливость. Возможны адинамия, спутанность сознания, тошнота, рвота, снижение или отсутствие аппетита, сухость во рту, жажда, снижение артериального давления, коллапс. Локальная симптоматика выражена слабо и представлена тупыми, ноющими, непродолжительными болями в поясничной области. При аденоме и раке предстательной железы возможна острая или хроническая задержка мочеиспускания.

Диагностика хронических цистита и пиелонефрита— достаточно сложная задача, относящаяся к компетенции врача (онколога, уролога, нефролога). Прогрессирование ХП способствует развитию нефросклероза, симптомов хронической почечной недостаточности, в том числе артериальной гипертензии и анемии.

К основным лабораторным методам диагностики ИМП относятся микроскопическое, биохимическое и бактериологическое исследования мочи. Ее, как правило, получают из средней порции струи после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу следует достаточно срочно доставить в лабораторию. При невозможности быстрой транспортировки мочу помещают в холодильник, так как при комнатной температуре в ней активно размножаются бактерии.

Результаты общего анализа мочи позволяют заподозрить, а иногда и верифицировать нозологическую форму заболевания. Выявление лейкоцитурии и микрогематурии дополняет клиническую картину воспалительного процесса в мочевом пузыре, а обнаружение протеинурии, цилиндрурии, почечного эпителия склоняет чашу весов в пользу пиелонефрита. Увеличение количества форменных элементов крови в моче чаще встречается и нередко более выражено при остром воспалительном процессе в почках, чем при воспалении мочевого пузыря.

Ведущую роль в диагностике играет посев мочи с подсчетом количества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам. Это бактериологическое исследование имеет большую практическую ценность как для верификации бессимптомной и клинически выраженной ИМП, так и для ее лечения. Современная эмпирическая терапия ИМП основана на использовании тех антибактериальных препаратов, к которым чувствительны наиболее часто встречающиеся в различных регионах земного шара возбудители.

В настоящее время приняты определенные количественные критерии бактериурии. Повторный высев более 100 000 бактерий одного и того же вида из 1 мл стерильно взятой мочи свидетельствует о наличии значительной бактериурии, патогномоничной для бессимптомной инфекции мочевых путей и ОП. В этом случае признается диагностическая ценность и менее выраженного (от 50 000 до 100 000 бактерий/мл) роста микроорганизмов, особенно кишечной палочки. Согласно сравнительно новым представлениям, диагностически значимым при ОЦ является рост 100 бактерий/мл мочи у женщин и 1000 бактерий/мл мочи у мужчин.

Высокую активность воспалительного процесса в почках подтверждают лейкоцитоз и увеличение СОЭ в анализе крови. Существенно для идентификации ХП нарушение выделительной и концентрационной (гипостенурия, изостенурия) функций почек, выявляемое с использованием пробы Зимницкого.

С целью диагностики пиелонефрита, преимущественно хронического, применяют ультразвуковое исследование, внутривенную пиелографию, реносцинтиграфию, компьютерную томографию и другие инструментальные методы исследования.

Сестринская помощь. Особенности опроса пациента (сбора анамнеза) зависят от того, диагностировано ли у него заболевание мочевыделительной системы. В последнем случае медицинская сестра выясняет, обнаруживались ли у пациента изменения в анализе мочи (повышение содержания белка, лейкоцитов и эритроцитов), аномалии развития и заболевания мочевыделительной системы, гинекологическая и урологическая патологии, сахарный диабет в предыдущие годы. При ранее выявленной ИМП (цистит, пиелонефрит) следует расспросить больного о частоте и причинах обострений заболевания, соблюдении им диеты, режима физической активности и лекарственного лечения, использовании возможностей самолечения.

Анализ анамнестических данных, субъективных и объективных проявлений заболевания позволяет медицинской сестре выявить проблемы пациента, наиболее часто встречающимися из которых при ИМП являются следующие:

• • учащенное и болезненное мочеиспускание;
• • дискомфорт или болезненность в надлобковой области;
• • боли в поясничной области;
• • общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;
• • тошнота, рвота, снижение аппетита;
• • дефицит знаний пациента и его родственников о заболевании, основных принципах его диагностики, профилактики и лечения, методах самоухода.

При планировании ухода медицинская сестра рассказывает пациенту о целях, диагностических возможностях лабораторных и инструментальных исследований, способствует организации благоприятного для него сочетания периодов физической активности и отдыха, обучает приемам самоухода.

Длительное соблюдение постельного режима способствует нарушению мочеиспускания и дефекации, появлению пролежней и таким образом поддерживает инфицированность промежности, влагалища и мочевыводящих путей. Длительное пребывание в постели неблагоприятно и в связи с возможностью развития осложнений — тромбоэмболии, застойной пневмонии, тугоподвижности суставов. Поэтому медицинская сестра вместе с врачом и родственниками больного побуждает его вести активный образ жизни, стимулирует посильную психическую и физическую деятельность, самообслуживание (еда, одевание, туалет). Эффективность лечения и возможность выздоровления во многом зависят от своевременности начала реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, трудотерапия, физиотерапевтическое лечение и др.).

Питание должно быть полноценным в отношении белков, жиров и углеводов. Следует ограничить поступление простых углеводов (сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные и др.) и увеличить содержание в рационе богатых клетчаткой овощей и фруктов. Предпочтение отдают растительным маслам (подсолнечному, кукурузному, оливковому и др.) перед сливочным маслом. Использование некоторых из этих продуктов целесообразно и с точки зрения борьбы с запорами. Обязательным компонентом рациона питания должны быть белковые продукты животного происхождения: нежирное мясо (говядина, телятина, кура), рыба (треска, судак, щука и др.), нежирные творог и сыр. Ежедневно следует употреблять молоко и молочные продукты, которые наряду с рыбой, яичным желтком, зелеными листовыми овощами и зерновыми продуктами являются поставщиками солей кальция и витамина D.

Исключают из рациона острые, пряные (маринады, соления, перец, горчица, хрен, острые соусы) и жареные продукты. Важное условие эффективности лечения — увеличение потребления жидкости до 2−2,5 л в сутки за счет использования чая, фруктовых и овощных соков, брусничного и клюквенного морса, отвара шиповника, молока и кефира. Ограничение потребления соли показано при пиелонефрите с артериальной гипертензией, а белка, преимущественно животного происхождения, — при развитии ХПН.

Рекомендуется прием пищи до 4−5 раз в сутки, в одно и то же время, ужинать целесообразно не позднее чем за 2−3 ч до сна.

Принципы лечения. Вне зависимости от нозологической формы ИМП основным методом лечения является этиологическая — антибактериальная — терапия, а при осложненном пиелонефрите — коррекция нарушений уродинамики верхних мочевых путей. Преимущественно при пиелонефрите используют патогенетические (противовоспалительные), увеличивающие функциональные способности почек (улучшающие микроциркуляцию и стимулирующие обменные процессы) и защитные (иммунные) возможности организма (с применением лекарственных растений, иммунокорригирующих препаратов) методы лечения.

Медицинская сестра в доступной форме сообщает больному о необходимости лечения, его длительности и стоимости, возможности возникновения неблагоприятных (побочных) реакций организма.

Антибактериальную терапию используют для подавления ИМП (ликвидации возбудителя заболевания), предупреждения ее рецидивов и осложнений. Залогом успешного лечения является правильный выбор антибиотика. Желательно применение внутрь недорогих, хорошо переносимых и всасывающихся в желудочно-кишечном тракте, не обладающих побочными эффектами (в том числе нефротоксическим) антибактериальных препаратов.

При эмпирической терапии предпочтение отдают антибактериальным средствам, которые активны по отношению к широкому спектру уропатогенной бактериальной флоры, в первую очередь — к грамотрицательным микроорганизмам (кишечная палочка и другие энтеробактерии). В последние годы показано, что приблизительно 40−50% микрофлоры при ИМП устойчиво к ампициллину, амоксициллину и сульфаниламидам, 10−30% — к триметоприму и менее 10% — к нитрофурановым производным, фторхинолонам, цефалоспоринам и ко-амоксиклаву (аугментину).

Терапия ОЦ включает применение в течение 7 дней одного из таких препаратов, как ко-тримоксазол, амоксициллин, амоксициллин-клавуланат (аугментин), ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин. На передний план борьбы с ИМП выходят фторхинолоновые антибиотики.

Лечение ОП продолжается, как минимум, 14 дней. Тактика антибактериальной терапии имеет следующие особенности:

• • антибиотик выбирают эмпирически с учетом возможного возбудителя заболевания, его обычной чувствительности к антибактериальным средствам, риска возникновения побочных реакций, сопутствующих заболеваний, а также экономической целесообразности;
• • используют препараты широкого спектра действия для парентерального — внутривенного и внутримышечного — применения с целью обеспечения оптимальной концентрации антибиотика в крови и высокой эффективности его бактерицидного действия;
• • предпочитают внутривенное введение антибактериальных средств внутримышечному, если пациент ослаблен и является лежачим;
• • для парентеральной монотерапии применяют фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорины 3- 4 поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефепим), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), пенициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе (ко-амоксиклав, тиментин, тазоцин) и, в особенно тяжелых случаях, карбонемы (тиенам, меронем);
• • эффективность парентеральной терапии, длительность которой не превышает обычно 3−4 дней, предопределяет переход к пероральному использованию антибактериальных препаратов (ко-тримоксазол, фторхинолоны) с общей продолжительностью лечения 2- 3 недели.

В комплексном лечении пиелонефрита у онкологических больных после тщательной оценки противопоказаний и показаний используют нестероидные противовоспалительные препараты (тромбо-АСС, диклофенак и др.), антиагрегантные и улучшающие кровоток средства (трентал, венорутон, тиклид, курантил и др.).