Оптимизация пренатальной подготовки, родоразрешения при рецидивирующей и персистирующей угрозе прерывания беременности

Невынашивание беременности (НВ) — одно из самых распространенных осложнений в акушерской практике, которое является наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

НБ является интегральным и в некотором • роде универсальным показателем реакции организма на любое выраженное неблагополучие в организме матери, плода, факторов, окружающей экологической среды, профессионально — производственных факторов и других, неблагоприятных воздействий (Е.Ф.Кира, 2000). Частота невынашивания составляет от 15 до 20% от всех диагностированных беременностей. Частота прерывания беременности в I триместре достигает 50%, во II триместре около 20%, а в III триместре — до 30% (Н.М.Подзолкова, М. Ю. Скворцова, 2004). Причины невынашивания можно разделить на 2 большие группы:

I. социальнодемографические (неустроенность семейной жизни, экстремально высокий или низкий репродуктивный возраст матери, низкий социальный статус, недостаточное питание и др.).

II. медицинские, среди которых важную роль играют эндокринные нарушения и иммунологические нарушения, характеризующиеся выработкой организмом матери антител, направленных против её собственных и / или клеток плода. (В.М.Сиделышкова, 2004).

Скрытые дефекты коагуляции имеются у 50−60% пациенток с невынашиванием беременности. Диагностика их с последующей адекватной терапией в 98% случаев приводит «к' нормальному вынашиванию беременности (А.Д.Макацария, В. О. Бицадзе, 2000; Вок R. A, 1998; Brown Z. N, Selke S., 1998r).

Антифосфолипидный синдром — наиболее частая форма тромбофилии, приводящая к невынашиванию беременности. При АФС очевидна ведущая роль эндотелиальных повреждений и дисфункция в системе естественных антикоагулянтов в патогенезе тромбофилии. Антифосфолипидные антитела аФЛ — AT): волчаночный антикоагулянт (ВА) и антикардйолипины (aKJl) присутствуют у 15% женщин с невынашиванием беременности. Без лечения АФС вероятность благополучного исхода беременности составляет всего 10%, в то время как при лечении — 75% (А.Д.Макацария, В. Н. Серов, 1999).

Определенную немаловажную роль в патогенезе невынашивания беременности играет система цитокинов и в настоящее время является предметом исследования ученых во всём мире.

Установлено, что эндометрий является чувствительным к воздействию адгезивных свойств трофобласта в узкий промежуток времени, названный в литературе имплантационным окном (Lea R. G, Clark D.A., 1996).

Для нормального течения процесса имплантации, роста и развития эмбриона необходимо * создание в организме матери локальной иммуносупрессии, что возможно под воздействием ' прогестерона, интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-10 (IL-10) (Formby В., 1995, Chaouat.G., 1997). Нарушение синтеза компонентов цитокинового ряда, воздействие интерлейкина-8 (IL-8) на индукцию высвобождения коллагеназ из лейкоцитов с последующей деградацией, коллагенов может служить причиной отслойки плодного яйца, преждевременного разрыва плодных оболочек. Это также, в свою очередь, может объяснить* резистентность к терапии угрозы прерывания (S.J.Fortunado, 1999). — •.

Эндокринные расстройства, тромботические осложнения, срыв в работе цитокшшой системы может способствовать рецидивированию и персистированию угрозы прерывания беременности, что ухудшает прогноз для плода и снижает шансы его вынашивания в неонатальном периоде.

Среди умерших детей в перинатальном периоде, удельный вес недоношенных составляет примерно 50−60% (Caroll S. et al-1998).

Осложненное течение беременности не может не сказаться на становлении лактационной функции. Лактация является сложным процессом, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранними послеродовыми осложнениями (Омаров Н. С-М., 1996, Пуляева Е. П., 1991).

Качественный и количественный состав женского молока зависит от многих факторов, в том числе и от особенностей течения гестации, сё осложнений. По мнению ряда исследователей, досрочное прерывание беременности способствует быстрому становлению лактации и повышению энергетической ценности молока, и является проявлением уникальности человеческого организма, благодаря которой происходит более быстрое приспособление недоношенного ребёнка к условиям внеутробного существованию (Бородин Г. А., Бородина Г. П., 1992).

В последние годы в диссертационных работах ДНЦ РАМН и ДГМА изучались проблемы невынашивания беременности, лактационная функция при гиперандрогении у женщин. Вместе с тем остался неизученным очень важный аспект проблемы невынашивания беременности — рецидивы и персистенция угрозы прерывания беременности, а также лактационная функция при данном осложнении. Таким образом, дальнейшее комплексное изучение данной проблемы представляет научную практическую и социальную значимость.

Цель исследования.

Улучшить перинатальные исходы и снизить частоту нарушений лактации среди пациенток с рецидивирующей и персистирующей угрозой прерывания беременности. .

Задачи исследования.

1. Проанализировать причины рецидивирования и персистенции угрозы прерывания беременности. ' '.

2. Изучить течение гестации и ее исходы при рецидивировании и персистенции угрозы прерывания.

3. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с рецидивирующей или персистирующей угрозой прерывания беременности.

4. Изучить состояние лактации: качественный (химический) и количественный состав молока среди матерей с имевшей место рецидивирующей или персистирующей угрозой прерывания беременности.

5. Разработать методику превентивного лечения осложнений гестации и лактации и ведения беременных с рецидивирующей и персистирующей угрозой прерывания.

Новизна исследования.

Впервые изучена роль различных эндогенных факторов в патогенезе рецидивирования и персистенции угрозы прерывания беременности. Впервые изучено состояние ФПК и перинатальные исходы при этих патологических состояниях.

Впервые изучен лактопоэз, дана количественная и качественная характеристика грудного молока у матерей с имевшей место рецидивирующей или персистирующей угрозой прерывания беременности.

Впервые разработана система превентивных мероприятий по улучшению перинатальных исходов и грудного вскармливания у данного контингента женщин.. — .

Практическая значимость работы Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации— у женщин с различными формами угрозы прерывания беременности. -1 • •.

Показано, что разработанный нами алгоритм обследования и ведения женщин с данной патологией эффективен и может быть применен в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА.

Апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 29) 12 декабря-2006г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного. факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 2006 г. По материалам диссертации опубликовано 7 работ в виде научных статей и тезисов.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные 'исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы... v.

Выводы.

1 .Рецидивирующая и персистирующая угроза прерывания характеризуются значительной частотой осложнений беременности и родов (гестоз, ФПН, ЗВРП, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, послеродовые гнойно-септические осложнения).

2.Персистирующая угроза прерывания беременности повышает частоту осложнений у плода и новорожденного, ухудшая перинатальные исходы. При персистирующей угрозе прерывания беременности наблюдаются существенные изменения в системе мать-плацента-плод, проявляющиеся снижением продукции гормонов ФПК.

3.Выявлена зависимость выраженности клинических симптомов пре рывания беременности от интенсивности обсеменения бактериальной флорой половых путей беременных женщин. При персистирующей и рецидивирующей угрозе прерывания беременности превалирую такие микроорганизмы, как Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus haemolyticus.

4.При беременности, осложненной угрозой прерывания инфекционного генеза, наблюдается активация иммунной системы проявляющаяся в продукции противовоспалительных цитокинов. Выраженность иммунологических нарушений возрастает по мере прогрессирования клинических симптомов и наиболее выражена при персистенции угрозы прерывания беременности, тогда как бессимптомное носительство инфекции не сопровождается изменениями в иммунологических показателях.

5. Механизм активации иммунологической реактивности связан с изменениями в системе цитокинов, заключающимися в усилении продукции IL-1 и IL-p в сыворотке крови. Содержание TNF-a в сыворотке крови беременных с клинической картиной угрозы прерывания не коррелирует с уровнем IL-1 и IL-0.

6.Рецидивирование и персистенция угрозы прерывания беременности являются фактором риска развития гипогалактии и изменения качественного состава зрелого молока, тем самым, создавая неблагоприятный фон для гармоничного развития растущего ребенка.

Практические рекомендации.

1. Определение содержания ILrlв сыворотке крови методом иммуно-ферментного анализа может быть использовано в качестве диагностического теста для оценки степени выраженности нарушений иммунологической реактивности при угрозе прерывания беременности.

2. В условиях специализированных стационаров у больных, составляющих группу риска по развитию внутриутробного инфицирования мы рекомендуем мониторинг следующих показателей во время беременности:

— бактериоскопия вагинального отделяемого;

— бактериологическое исследование содержимого цервикального канала;

— выявление в отделяемом цервикального канала ДНК вируса простого герпеса II, цитомегаловируса, Micoplasma hominis, Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum методом полимеразной цепной реакции;

— исследование системы гемостаза;

— во II и III триместрах определение IL-1 в сыворотке крови, как вероятного маркера внутриутробного инфицирования плода;

— контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса: ультразвуковаяфетометрия для определения соответствия плода гестационному возрасту, допплерометрия с 24 недель, кардиотокография с 34 недель беременности.

4. Родоразрешение женщин с персистирующей и рецидивирующей угрозой прерывания беременности должно проводиться в условиях стационаров высокого риска для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребенку.