Оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбции

Актуальность темы

Одним из самых распространенных на земном шаре заболеваний XXI века является атеросклероз. Около 90% населения старше 4045 лет имеют предрасположенность к атеросклерозу за счет увеличения в крови уровня холестерина и триглицеридов. При атеросклерозе образуются в стенках кровеносных сосудов атеросклеротические бляшки, способствующие развитию патологического процесса в различных органах за счет снижения кровообращения (Благитко Е.М., 1999).В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ИБС (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004). По данным Трансатлантического консенсуса 2000 г. их частота составляет 300 случаев на 1 млн. населения в год. Если принять во внимание тот факт, что 90% ампутаций выполняется по поводу сосудистой патологии, то частота критической ишемии равна от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год, то есть можно предположить, что у одного из 100 пациентов с перемежающейся хромотой в течение года разовьется ишемия III или IV степени (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004). Кроме того, эксперты ВОЗ считают, что в ближайшие годы ожидается рост этой патологии на 5−7% (Казаков Ю.И. и соавт., 2003). В ряде работ последних лет описаны нарушения гомеостаза, развивающиеся у больных с циркуляторной гипоксией конечностей, а именно, облитерирующим атеросклерозом (Мишнев О.Д., 1998; Неймарк М. И. и соавт., 1998; Корюкин В. М. и соавт., 2000; Raijmakers P. et al., 1995; Cryer Н., 1997; Schellong S. et al., 1998). По мнению исследователей, одним из ключевых механизмов ишемического повреждения является активация свободно-радикального окисления, в том числе и липидов (Боровских Н.А. и соавт., 1990; Жданов Г. Г., 1998; Таций Ю. П. и соавт., 1998; Kazui М. et al., 1994; Kahraman S. et al., 1998). Помимо этого, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов, страдающих циркуляторной гипоксией нижних конечностей, имеется снижение б ' антиоксидантного потенциала организма (Савельев B.C., Кошкин В. М., 1997; Wang P. et al., 1998). Важную роль в регуляции прои антиоксидантного баланса играют отдельные микроэлементы (Fe, Си, Se) (Авцын А.П. и др., 1991). Однако, методы воздействия на обмен микроэлементов, с целью коррекции процессов свободнорадикального окисления, остаются малоизученными (Мордасов Ю.И., 1993). Одним из важных моментов у больных циркуляторной гипоксией нижних конечностей до и после реконструктивных ангиохирургических операций отводится реперфузионному синдрому (РПС) (Шмелев В.В., 1996; Шевченко Ю. Л. и соавт., 1999; Holoman М. et al., 1995; Cavanagh S.P. et al., 1998). Генерализованные нарушения затрагивают наиболее важные жизнеобеспечивающие системы организма — сердечно-сосудистую (Шипаков В.Е., 1991; Ковалев С. В., 2000; Корюкин В. М. и соавт., 2000), дыхательную (Давыдов В.В., 1996; Шевченко Ю. Л. и соавт., 1999; Groenereld A. et al., 1998; Cavanagh S.P. et al., 1998), пищеварительную (Гаджиев M.M. и соавт., 1991; Керцман В. П. и соавт., 1992; Panes J, Cranger P., 1994). Наряду с этим, у больных с атеросклерозом, являющимся причиной обструктивных заболеваний артерий нижних конечностей в 81,8% случаев (Савельев B.C., Кошкин В. М., 1997), часто не манифестирующие функционально компенсированые изменения со стороны различных органов и систем, заявляют о себе лишь при возникновение гомеостатических сдвигов, характерных для РПС. В связи с этим, частота развития осложнений в послеоперационном периоде может колебаться от 18,5% до 90% (Шмелев В.В., 1996; Смирнова В. И. и соавт., 1998; Scholmerich J., 1998). На основании анализа литературных источников, можно сделать вывод об отсутствии на сегодняшний день комплексной адекватной терапии, направленной как на лечение атеросклероза, так и на профилактику реперфузионных нарушений. Методы, предлагаемые для коррекции, либо узконаправлено действуют на одно из звеньев патогенеза, либо недоступны для применения в обычной клинической практике (Sutter P. et al., 1997; Thigarajan R. et al., 1997). Таким образом, поиск новых методов, позволяющих более эффективно проводить лечение возникающих нарушений при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, является одной из актуальных проблем современной медицины.

Цель исследования. Оптимизировать схему предоперационной подготовки больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбентов СУМС-1 и «Цеосорб». Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинического течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у больных во взаимосвязи с показателями прои антиоксидантной активности и липидного спектра сыворотки крови.

2. Исследовать изменения показателей липидного спектра сыворотки крови больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на фоне традиционного метода лечения, с использованием энтеросорбентов СУМС-1 и «Цеосорб» .

3. Выявить изменения показателей прои антиоксидантной активности сыворотки крови больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на фоне традиционного метода лечения и в условиях применения энтеросорбентов.

4. Определить содержание отдельных микроэлементов Fe, Си, Zn в сыворотке крови больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в изучаемых группах и обозначить их роль в системе антиоксидантной защиты.

5. Разработать схему предоперационной подготовки больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с включением энтеросорбентов и провести сравнительную оценку их.

Научная новизна. Установлено, что прогрессирование клинического течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) у больных коррелирует с высокой интенсивностью процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне угнетения антиоксидантной системы и выраженных нарушений липидного обмена.

Впервые доказано, корригирующее влияние на показатели прои антиоксидантной активности, липидного обмена и содержания отдельных микроэлементов — Fe, Си, Zn в сыворотке крови при использовании в комплексном лечении больных ОАСНК энтеросорбентов «Цеосорб» и СУМС-1.

Установлено, что «Цеосорб» нормализует обмен меди, и это коррелирует с ростом одного из основных антиоксидантов сыворотки кровицерулоплазмина, и объясняет, таким образом, один из антиоксидантных эффектов этого энтеросорбента.

Доказано корригирующее действие нового энтеросорбента «Цеосорб» на уровень p-липопротеидов и а-холестерина сыворотки крови более выражено по сравнению с СУМС-1.

Установлено, что разработанная схема предоперационной подготовки больных ОАСНК, включающая инфузионную терапию, дезагреганты, физиолечение и энтеросорбцию, способствуют оптимальной коррекции обменных процессов организма по сравнению традиционной схемой, особенно на фоне применения энтеросорбента «Цеосорб»: активация антиоксидантной системы, нормализация микроэлементного профиля, коррекция дислипопротеидемии, снижение эндотоксемии.

Практическая значимость. Доказано, при высоком уровне атерогенных фракций липидов ((3-липопротеидов и триглицеридов), снижении антиоксидантной активности крови и нарушении обмена микроэлементов необходимо включение энтеросорбентов в схему к базисной терапии больных ОАСНК, причем препаратом выбора является «Цеосорб» .

Показано, что дополнительное применение энтеросорбента «Цеосорб» на фоне базисной терапии, нормализуя липидный и антиоксидантный обмен, позволяет быстрее достичь у больных ОАСНК устойчивой ремиссии, и улучшает качество жизни больных.

Использование предлагаемой схемы предоперационной подготовки с включением энтеросорбентов, особенно «Цеосорб», позволило уменьшить уровень эндотоксемии и число послеоперационных осложнений у больных ОАСНК после реконструктивных операций на магистральных артериальных сосудах нижних конечностях.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой и восстановительной хирургии ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» .

Положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессирование течения болезни у пациентов ОАСНК сопровождается атерогенными нарушениями липидного обмена, высокой интенсивностью процессов свободнорадикального окисления на фоне сниженной антиоксидантной активности.

2. Использование энтеросорбентов в предоперационной подготовке больных ОАСНК приводит к стимуляции антиоксидантной системы, коррекции липидного спектра и микроэлементного профиля, снижению эндотоксемии.

3. Применение предложенной схемы предоперационной подготовки с использованием энтеросорбента «Цеосорб» способствует оптимальной коррекции обменных процессов, уменьшению числа послеоперационных осложнений и в целом улучшению качества жизни у больных ОАСНК.

Апробация. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (Новосибирск, 2000) — 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (Новосибирск, 2001) — III краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск, 2003) — 4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2003) — 2-ой региональной научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в предоперационной подготовке всех наблюдаемых в работе больных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературысодержит 10 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 158 работ отечественных и 102 инострастранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Прогрессирование течения ОАСНК у больных коррелировало с высокой интенсивностью процессов ПОЛ (уровень МДА 4,28±0,018 нмоль/л), высоким уровнем атерогенных фракций липопротеидов (уровень (3-липопротеидов 362,6±1,06 мг% и триглицеридов 1,42±0,007 ммоль/л) и сопровождается снижением антиоксидантной активности (уровень церулоплазмина 297±2,03 мг/л) и антиатерогенных фракций липопротеидов (уровень а-холестерина 1,08±0,005 ммоль/л) сыворотки крови на всем протяжении исследования.

2. Сочетание традиционной схемы лечения больных ОАСНК и энтеросорбентами способствует коррекции показателей липидного спектра, особенно сорбентом «Цеосорб»: снижению уровня общего холестерина (на 14%), (3-липопротеидов (на 9%) и триглицеридов (на 15%) в сыворотке крови и повышению уровня а-холестерина (на 12%) по сравнению с исходными данными.

3. Включение энтеросорбентов в комплексную терапию у больных ОАСНК приводит к существенной активации антиоксидантной системы организма: росту показателя, церулоплазмина по сравнению с исходными данными, особенно при терапии сорбентом «Цеосорб» (на 16%), что сопровождается заметным снижением уровня МДА (на 12%) и наибольшим приростом Си и Zn (на 28% и 29% соответственно).

4. Применение энтеросорбента «Цеосорб» у больных ОАСНК приводит к нормализации микроэлементного профиля организма, что сопровождается повышением содержания Fe, Си, Zn (на 22%, 28%, 29% соответственно от исходных данных) до нормативных показателей и коррелирует с ростом антиоксидантов в сыворотке крови в отличие от традиционной схемы и с СУМС-1.

5. Предложена комплексная схема предоперационной подготовки больных ОАСНК, включающая инфузионную терапию, дезагреганты, физиолечение и энтеросорбенты, использование которой позволило улучшить результаты хирургического лечения, о чем свидетельствует снижение послеоперационных осложнений с 36% до 12% случаев на фоне применения сорбента «Цеосорб» .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для дифференцированного применения комплексной схемы предоперационной подготовки больных ОАСНК с включением энтеросорбентов «Цеосорб» и СУМС-1, следует проводить оценку показателей прои антиоксидантной активности сыворотки крови и липидного обмена.

2. При высоком уровне атерогенных фракций липидов ((3-липопротеидов и триглицеридов), снижении антиоксидантной активности крови и нарушении обмена микроэлементов включать энтеросорбенты в схему к базисной терапии больных ОАСНК, причем препаратом выбора является «Цеосорб» .

3. Для повышения эффективности хирургического лечения ОАСНК у больных рекомендуется сочетать традиционную терапию с энтеросорбцией сорбентом «Цеосорб» по 5 грамм два раза в сутки в небольшом количестве воды (100 мл) за 1 час до приема пищи в течение 10 суток или СУМС-1 из расчета 1 грамм/кг массы тела на три приема в день запивая водой (100 мл) за 1 час до приема пищи в течение 10 суток.