Медико-социальные аспекты регулирования рождаемости

Несмотря на достигнутые в стране в последние два десятилетия успехи в снижении абортов, данная проблема не утрачивает своей медико-социальной значимости и в наши дни. Именно поэтому ее решение требует участия специалистов немедицинского профиля, в том числе социальных работников, которые должны обладать знаниями о причинах и последствиях абортов, существующих технологиях решения данной проблемы, а также обладать навыками их профилактики.

Основными методами регулирования рождаемости (методами планирования семьи) в настоящее время являются искусственное прерывание беременности (искусственный аборт), позволяющее женщине прервать нежеланную беременность, и контрацепция, препятствующая ее наступлению.

Прерывание беременности не является безопасным методом регулирования рождаемости, поскольку связано со значительным риском для здоровья не только женщины, но ее будущего потомства. В прошлом столетии искусственное прерывание беременности превратилось в глобальную проблему.

Ежегодно в мире с помощью искусственного аборта прерывается более 55 млн беременностей, при этом более 20 млн абортов производятся нелегально.

На каждые 1000 родов в различных странах мира приходится от 100 до 500 абортов. Ежегодно от их осложнений в мире умирает около 70 тыс. женщин репродуктивного возраста. К сожалению, Россия входит в число стран, в которых аборт весьма распространен и потому остается актуальной медицинской и социальной проблемой (рис. 12.5).

Медико-социальное значение проблемы искусственного прерывания беременности определяется:

• — значительным количеством медицинских осложнений данной операции, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья;
• — негативным влиянием на воспроизводство населения, обусловливая значительные репродуктивные потери, являясь причиной почти трети случаев материнской смертности;
• — весомым экономическим ущербом, наносимым абортивными вмешательствами;
• — негативным влиянием на качество потомства.

Рис. 12.5. Распространенность искусственных абортов в России (по данным Роскомстата).

Сегодня перед обществом стоит задача совершенствования традиционных и разработки новых технологий профилактики искусственных абортов, в том числе при участии специалистов немедицинского профиля (педагогов, психологов, социальных работников).

Данная задача невозможна без изучения причин, приводящих к принятию женщинами решения о прерывании беременности. Этому были посвящены многочисленные исследования последних лет, проведенные в различных регионах России. Так, по данным А. Н. Юсуповой (2004), каждая пятая женщина объясняет данное решение тяжелым материальным положением (20,8%) или достаточным числом детей в семье (20,8%); 17,3% женщин связывают невозможность рождения ребенка с плохими жилищными условиями; на одиночество, как причину данного шага, указывает каждая десятая женщина (11,0%); почти для такой же части женщин (9,8%) поводом к прерыванию беременности явились семейные конфликты.

Плохое состояние здоровья не позволило сохранить наступившую беременность 16,2% опрошенных женщин. Неосведомленность в вопросах контрацепции или неуспешное ее использование стало причиной наступления нежеланной беременности с последующим ее прерыванием более чем у трети участниц исследования (35,8%). Каждая пятая женщина (19,1%) не смогла точно сформулировать причину такого решения.

Следовательно, аборт связан с множеством медицинских, социальных и психологических причин и факторов. Их ранжирование позволяет сделать следующий вывод: низкая материальная обеспеченность, плохие жилищные условия, невысокий уровень образования в сочетании со злоупотреблением алкоголя являются той социальной средой, в которой аборт — ведущий метод регулирования числа детей в семье.

Аборт (от лат. abortus — выкидыш) — это прерывание беременности в течение первых 28 недель, когда плод считается нежизнеспособным. Эксперты ВОЗ рекомендуют считать абортом прерывание беременности в сроки до 22 недель беременности.

Искусственный аборт был известен и использовался населением с древнейших времен. С целью прерывания беременности применялись различные средства: травы, ягоды, введение в матку высушенных губок и различных инородных тел. По мере развития медицины совершенствовались и способы избавления от нежеланной беременности. Однако это до настоящего времени не смогло решить проблему аборта и безопасности здоровья женщин.

Рассмотрим классификацию абортов (табл. 12.5).

Различают аборты самопроизвольные (выкидыши), когда прерывание беременности происходит вследствие какой-либо медицинской причины (заболевание матери, пороки развития плода и др.), и искусственные, которые производятся преднамеренно по желанию женщины.

Таблица 12.5

Классификация абортов

По срокам прерываемой беременности различают аборты на ранних сроках беременности (до 12 недель), включая так называемые мини-аборты (до 5 недель), и аборты на поздних сроках (13−28 недель).

В зависимости от используемых технологий прерывания беременности выделяют аборты хирургические и медикаментозные.

Аборты, произведенные в медицинском учреждении, специально обученным персоналом, называют артифициальными, выполненные же вне медицинского учреждения — криминальными.

Аборт, произведенный на ранних сроках, называют абортом по желанию женщины. Прерывание беременности, выполненное по социальным показаниям, называют абортом по социальным показаниям, а при наличии состояний, угрожающих здоровью женщины или вследствие причин, обусловленных состоянием здоровья плода, — абортом по медицинским показаниям.

Осложнения искусственного аборта, согласно рекомендациям ВОЗ, подразделяются на ранние (непосредственно во время операции), отсроченные (в течение месяца после операции) и отдаленные. К ранним осложнениям относят перфорацию (прободение) стенки матки, кровотечение, а также осложнения, связанные с обезболиванием (наркозом).

К отсроченным осложнениям искусственного аборта относят гематометру (скопление крови в полости матки), остатки плодного яйца, плацентарный полип, прогрессирование беременности, а также острое течение или обострение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов (матки, маточных труб, яичников и др.).

Частота ранних и отсроченных осложнений искусственного аборта по данным различных авторов колеблется в пределах 5−18%.

Значительно чаще наблюдаются поздние осложнения, удельный вес которых достигает 10−35%. Наиболее распространенными из них являются воспалительные заболевания органов половой системы, нарушения менструального цикла, невынашивание беременности (преждевременное ее прерывание), а также самое тяжелое из них — бесплодие, на долю которого приходится около 70% случаев, а его лечение не всегда бывает успешным и требует значительных усилий и затрат.

Частота послеабортных осложнений связана с рядом факторов. К наиболее значимым из них относятся срок прерываемой беременности, повторные аборты, прерывание первой беременности, наличие у женщины гинекологических заболеваний (особенно воспалительного характера), а также техника производства операции. По мнению В. И. Кулакова (2002), практически каждая женщина, перенесшая данную операцию, в раннем или более отдаленном от аборта периоде времени сталкивается с проблемами репродуктивного здоровья, прямо или косвенно связанными с произведенным прерыванием беременности.

Предметом особой тревоги являются аборты у девушек-подростков, на долю которых в настоящее время приходится 10−11% всех произведенных прерываний беременности. Медицинские осложнения абортов у подростков встречаются чаще и протекают значительно тяжелее, поскольку они, прерывая первую беременность, нередко прибегают к криминальному вмешательству. Значительно чаще, чем у взрослых женщин, аборты у девушек-подростков производятся на поздних сроках по медицинским и социальным показаниям.

Острой проблемой продолжают оставаться криминальные аборты, на долю которых приходится 20−40% всех случаев прерывания беременности и к которым чаще прибегают подростки, молодые женщины, не состоящие в браке, а также сельские жительницы. Частота осложнений при криминальных вмешательствах значительно выше, а их последствия гораздо опаснее и представляют прямую угрозу для жизни женщин.

Уменьшению негативных последствий искусственного прерывания беременности способствует внедрение технологии «безопасного аборта», важнейшими элементами которой являются прерывание беременности в максимально ранние сроки; применение «щадящих» технологий прерывания беременности; проведение ранних реабилитационных мероприятий в послеабортном периоде; дои послеабортное консультирование по вопросам контрацепции.

Таким образом, искусственный аборт не является безопасным методом регулирования рождаемости. Возникающие осложнения оказывают негативное влияние на здоровье женщины, затрудняют наступление, течение и исход последующих беременностей, ухудшают здоровье и жизнеспособность ее будущих детей.

Альтернативным аборту и более безопасным для здоровья методом регулирования рождаемости является контрацепция.

Контрацепция (от лат. contraceptio — противозачатие) — это собирательное понятие, объединяющее различные способы и средства предупреждения наступления непланируемой беременности.

История контрацепции насчитывает не одно тысячелетие, поскольку во все времена человечество стояло перед проблемой регулирования деторождения. Изучение данного вопроса показало, что еще в древности с целью предупреждения беременности использовались различные вещества органического и неорганического происхождения (растения, мелкие камни, кости животных, вводимые в матку, например). Мужчины часто использовали различные приспособления — прообразы современных презервативов, изготовляемые из кишок животных, тканей и других материалов. Традиционным был и такой метод предупреждения зачатия, как прерванный половой акт.

Также заметили, что во время кормления ребенка грудью наступление беременности происходит крайне редко, что в дальнейшем послужило основой для обоснования такого метода контрацепции, как лактационная аменорея. По мере развития науки были получены химические вещества, способные губительно влиять на подвижность сперматозоидов, получившие впоследствии название «спермициды» .

История создания и совершенствования контрацептивных средств содержит много интересных фактов, которые и в наши дни составляют предмет научных исследований.

Активное развитие контрацепции происходило в XX в., что во многом связано с развитием органической химии. В 1950;е гг. были синтезированы женские половые стероиды — гормоны, отвечающие за функционирование женской репродуктивной системы: становление менструальной функции, подготовку организма женщины к зачатию и вынашиванию беременности. Именно с этим открытием связано появление в 1960;е гг. самого эффективного на сегодняшний день метода обратимой контрацепции — гормонального.

В наши дни широкое использование населением контрацепции является единственным способом уменьшить число пользователей такого небезопасного метода контроля рождаемости, как аборт. Это касается и нашей страны, в которой только через формирование рационального контрацептивного поведения населения можно достичь существенных результатов в преодолении прерывания беременности.

Сегодня формирование рационального контрацептивного поведения населения возможно в первую очередь через повышение грамотности населения по данным вопросам. К сожалению, многие годы в решении данной проблемы принимали участие только медицинские работники. Однако круг таких специалистов может и должен быть расширен за счет профессионалов немедицинского направления — педагогов, психологов и, конечно, социальных работников. Именно кадры этого профиля — специалисты, объектами профессиональной деятельности которых является население различных возрастных и иных групп, а важными функциями, выполняемыми ими, — просветительская, образовательная и воспитательная. Поэтому данные специалисты могут проводить работу по сексуальному просвещению и образованию населения, а в его рамках — по повышению знаний людей, и в первую очередь подростков, молодежи как лиц активного репродуктивного возраста, по профилактике абортов путем предоставления информации о контрацепции как основе формирования рационального контрацептивного и безопасного сексуального поведения.

В настоящее время существует множество методов и средств контрацепции. Они отличаются по ряду характеристик: обратимости, механизму действия, надежности (эффективности), безопасности для здоровья, наличию дополнительных лечебных или профилактических эффектов и др.

Для анализа рассмотрим их классификацию (табл. 12.6).

Таблица 12.6

Классификация методов контрацепции

Большинство методов контрацепции относятся к обратимым, поскольку после прекращения их использования способность к деторождению восстанавливается. Однако существуют и необратимые методы, которые в дальнейшем исключают возможность зачатия. К ним относится добровольная хирургическая мужская и женская стерилизация.

Важнейшей характеристикой метода контрацепции является его эффективность, т. е. надежность в защите от наступления беременности. В зависимости от этого различают высокоэффективные (современные) и низкоэффективные (традиционные) методы контрацепции.

Эффективность метода определяется с помощью индекса Перля, который показывает число наступивших беременностей у 100 женщин, использующих данный метод контрацепции в течение одного года (табл. 12.7).

Таблица 12.7

Эффективность методов контрацепции (на 100 женщин, использующих данный метод контрацепции в течение одного года)

Следует различать понятия «метод контрацепции» и «средство контрацепции». Под методом контрацепции понимают механизм контрацептивного действия тех или иных средств контрацепции.

Средства контрацепции — это вещества, обладающие контрацептивными свойствами, а также выпускаемые фармацевтической промышленностью в различных формах (таблетки, растворы для инъекций, гели, свечи) и обладающие контрацептивным действием специальные медицинские изделия: презервативы мужские и женские, влагалищные диафрагмы и кольца, шеечные колпачки, внутриматочные средства, подкожные импланты и др. Средства контрацепции, имеющие одинаковый механизм контрацептивного действия, объединены в отдельные группы.

Кратко рассмотрим основные характеристики существующих на сегодня методов контрацепции.

Добровольная хирургическая стерилизация (далее — ДХС) является необратимым методом контрацепции и потому может быть рекомендована лицам, по той или иной причине отказавшимся от рождения ребенка, или парам, достигшим желаемого числа детей. Суть данного метода у женщин сводится к окклюзии (перевязке) маточных труб, в которых происходит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом, что приводит к невозможности зачатия. У мужчин с этой целью производят вазэктомию (перевязку семенных канатиков), что препятствует попаданию сперматозоидов в мочеиспускательный канат при эякуляции спермы во время полового акта. Эффективность данного метода высока: индекс Перля составляет 0,2−0,5.

В 1960;е гг. в мире произошла «контрацептивная революция», связанная с появлением нового и, в отличие от ДХС, обратимого высокоэффективного гормонального метода предупреждения нежеланной беременности. Гормональные контрацептивные средства в настоящее время предназначены для женщин, для мужской части населения — находятся на стадии разработки.

Основу данного метода составляют женские половые гормоны, а его механизм складывается из нескольких составляющих, главным из которых является создание условий, препятствующих созреванию яйцеклетки (ановуляция), что делает зачатие невозможным. Именно поэтому его эффективность самая высокая из всех обратимых методов (индекс Перля — 0,05−0,5).

К современным высокоэффективным обратимым методам контрацепции относятся и внутриматочные средства (далее — ВМС).

Механизм контрацептивного действия ВМС складывается из нескольких составляющих: создание механического препятствия для продвижения сперматозоидов в маточные трубы; усиление сократительной активности матки и маточных труб, что при наступившей беременности приводит к абортивному действию и др. Эффективность данного метода высока — индекс Перля колеблется в пределах 0,1−0,6.

Широкий охват населения современными методами контрацепции является сегодня важнейшей задачей в деле профилактики искусственных абортов. Эксперты полагают, что только охват не менее 70−75% граждан России данными методами (ДХС, гормональный и ВМС) позволит снизить число искусственных абортов до уровня западноевропейских стран. Доля таких лиц в нашей стране составляет менее 25% (табл. 12.8).

Таблица 12.8

Применение современных методов контрацепции (но данным Минздравсоцразвития России)

Барьерный метод контрацепции не относится к разряду высокоэффективных, однако он широко распространен в мире. Название данного метода связано с механизмом контрацептивного действия: созданием препятствия (барьера) на пути сперматозоидов к верхнему отделу женской репродуктивной системы.

Средствами барьерной контрацепции сегодня являются презервативы мужские и женские, влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки и губки. Самыми распространенными из них являются мужские презервативы.

Надежность рассматриваемого метода не очень высока индекс Перля у различных барьерных средств колеблется в широких пределах от 4,0 до 20,0. Их эффективность может быть повышена за счет совместного использования со спермицидами. С этой целью современная промышленность выпускает, например, презервативы со спермицидным покрытием или влагалищные губки, пропитанные спермицидным веществом.

Несмотря на относительно невысокую эффективность, данный метод обладает дополнительным эффектом защиты от инфекций, передающихся преимущественно половым путем. Данный эффект определяет круг пользователей — это лица, имеющие повышенный риск данных заболеваний из-за частой смены половых партнеров или имеющие несколько половых партнеров. К ним могут быть отнесены подростки и незамужние (неженатые) женщины (мужчины), а также лица, занятые в сфере сексуальных услуг.

Химический метод контрацепции, относящийся, как и барьерный, к разряду низкоэффективных, предполагает использование для профилактики наступления беременности спермицидов — химических веществ, негативно влияющих на продвижение сперматозоидов и (или) приводящих к их гибели.

Эффективность этого метода низкая — индекс Перля составляет 6−26, поэтому использование его в качестве единственного не позволяет надежно предотвращать наступление беременности.

В основе ритмического метода контрацепции — определение сроков овуляции, что позволяет определять опасные для зачатия дни менструального цикла. Эффективность ритмического метода очень низкая (индекс Перля составляет 9−25), и потому его использование в качестве единственного вряд .пи оправдано.

Прерванный половой акт как метод предупреждения беременности используется населением достаточно широко, хотя его эффективность также невысока (индекс Перля не превышает 6−19). Отношение медиков к данному методу отличается сдержанностью не только по причине его невысокой эффективности, но также и в связи с негативным влиянием на сексуальное здоровье мужчин и женщин.

Разнообразие имеющихся в настоящее время в арсенале противозачаточных методов и средств, с одной стороны, является положительным фактором, позволяющим парам осуществить выбор наиболее приемлемого для себя способа предупреждения нежеланной беременности, а с другой — создает определенные сложности перед необходимостью сделать наиболее правильный выбор.

Специалисты, проводящие консультирование по вопросам контрацепции, должны помочь сделать такой выбор, который определяется многими факторами: медицинскими, психологическими, социальными, поведенческими.

Безусловно, первое место среди них принадлежит медицинским — состоянию здоровья, поскольку некоторые заболевания (состояния) не позволяют выбрать тот или иной метод в силу имеющихся противопоказаний. Однако помимо медицинских факторов важно учитывать также характер сексуального поведения (регулярность половой жизни, количество половых партнеров), особенности характера (забывчивость, например, недопустима при приеме гормональных противозачаточных таблеток). Важна также и такая социальная характеристика пользователя, как материальный уровень, поскольку гормональные контрацептивы, например, имеют относительно высокую стоимость.

Однако при общих равных условиях всегда следует отдавать предпочтение наиболее эффективному из них.

Формирование рационального контрацептивного поведения населения является задачей, которую в масштабах страны решить за короткий промежуток времени невозможно. За годы, прошедшие с начала движения «планирование семьи» в стране, широкомасштабная целенаправленная работа в этом направлении позволила добиться положительных результатов.

Разработка и внедрение новых технологий, в том числе технологий социальной работы, позволит успешно реализовать главную цель — путем формирования рационального контрацептивного поведения, предусматривающего максимальный охват населения современными методами и средствами контрацепции, преодолеть «абортную» культуру воспроизводства населения, снизить до минимальных показателей распространенность искусственных абортов как основы сохранения репродуктивного здоровья нации.