Обоснование применения направленной иммунокоррекции в комплексном лечении больных острым одонтогенным сепсисом

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных с острыми* воспалительными заболеваниями: челюстно-лицевой областиособенно при их осложнении сепсисом, продолжает оставаться. одной из наиболее сложных и актуальных в современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (А.Г. Шаргородский, 1985;2002; Н. Н: Бажанов, BMiЗабелин,. 1985;: Т. Г. Робустова, 1986; М. М-. Соловьев, 1986; М. А. Губин, 1987; Н. Н. Ьажанов, Ч.РРагимовА.И: Касымов, 1990; A.M. Светухин, 1992, 2002; В. А. Карлов и др., 1995; Руднов В. А., 2000).

Во многом это объясняется не только увеличением. общего количества больных. с острыми и хроническими воспалительными: процессамино и более тяжелым-, их течением с преобладанием воспалительной реакции по типу альтерациинарастающими явлениями эндотоксикоза, глубокими расстройствами функций жизненно важных органов и систем, организма, особенно у больных* с исходной фоновой патологией^ (В.Д. Федоров- 1991; К. В:. Коно-ненкода др, 2000;:Т. К. Супиев, 200ГВ: Е. Савельев-, 2003; Б: Р? ЕельфандВ:©-:. Савельев, М. И. Филимонова, 2006).

Сепсис: одонто генного происхождения* не только' сопровождается^ распространением воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные: пространства головы и шеи, но и нередко проявляется токсико-инфекционным-: шоком, возникновением ДВС синдрома, острой дыхательной недостаточности, аррозивного кровотечения (А.Г. Шаргородский, 1986; М. М. Соловьев, 1986; М. А. Губин Л 987 и др.- Ерюхин Ш А., Шляпников С. А. 1995; Б. Р. Гельфанд, 2001; А. Г. Шаргородский, 2002).

Летальность при остром одонтогенном сепсисе продолжает оставаться высокой5 несмотря на совершенствование методов лечения и: не имеет тенденции: к снижению. Впоследнее десятилетие, для объективизации тяжести заболевания и реализации программы комплексного лечения, больных с хит рургическим сепсисом, особое внимание уделяется оценке состояния иммунитета и других гомеостатических реакций, внедрению в практику направленной коррекции выявленных нарушений (Б.ВЛинегин, 1998; Б.Р. Рель-фанд с соавт., 2001, 2006).

У больных с гнойными хирургическими заболеваниями лица и шеи продолжает оставаться недостаточно изученной состояние системной гомео-статической реакции. До настоящего времени у больных с острым одонто-генным сепсисом состояние и динамика изменения показателей гемодинамики, метаболических и иммунологическихкомпонентов гомеостаза отражено в немногочисленных работах (М.А. Губин, 1987; 2004; Ю. М. Харитонов, 1999; Д.II. Будаев, 2001).

В тоже время анализ специальной литературы по проблеме хирургического сепсиса дает основание полагать, что внедрение в практику методов исследования с оценкой состояния кровообращения, обменных процессов и иммунитета позволили бы у больных с острым одонтогенным сепсисом* существенно повысить эффективность диагностики, объекти-визировать тяжесть заболевания^ составить его прогноз (Ю.И. Вернадский- 1983; А.З. Ша-лумов, 1983; ВМ. Безруков, 1984; Н. Н. Бажанов, 1985; В. И. Караидашов, 1987; T.F. Робустова и др., 1987, Ерюхин И. А., 1998; Цеймах Е. А., с соавт., 2000).

Существующие программы леченияхирургического сепсиса, сохраняя основополагающие принципы, постоянно совершенствуются и пополняются новым содержанием, реализация которых во многом основана на результатах углубленного комплексного исследования состояния важнейших систем жизнеобеспечения (A.M. Светухин, 1992; М. М. Соловьев, 1986; М. А. Рубин, 1987; В. А. Карлов и др., 1995).

Особое внимание в лечении острогохирургического сепсиса уделяется вопросам направленной и контролируемой коррекции, иммунных расстройств, выявление и оценка которых остается предметом особоговнимания сепсисологов (М.И. Кузин с соавт., 1981; B.F. Бочоришвили, 1984; Ю. Н. Белокуров, 1987; Ч1Г. Бочоришвили, 1988; М. Долидзе с соавт., 1990; A.M. Светухин, 1992).

Вг этошсвязи, совершенствование' программ: раннего выявления,. дифференциальной— диагностики форм и фаз острого одонтогенного’сепсисаобъективации тяжести заболевания, прогнозирования = вариантов^его^течения и раз-витиям осложнений, разработка эффективных методов лечения* продолжают оставатьсяшрактически. значимыми и в настоящее время.

Целью исследования было повышение эффективности лечения больныхс острым одонтогенным сепсисом с использованиемв программе: комплексной терапии направленной иммупокоррекции.

Для достижения поставленной цели были определены задачи.

• Разработать и внедрить в практику программу комплексной оценки состояния: иммунитета с учетом показателей, волемиии состояния? обменных: процессов:

• Определить характер, глубину и: направленность изменений показателей состояния иммунитета в соответствии с формой, сепсиса.

• На основании^ проведенных комплексных исследований выявить кли-нико-лабораторные критерии, определяющие: основные: типы, нарушений системы-иммунитета у больных острым* одонтогенным сепсисом-,.

•• Изучить изменения" клинико-лабораторных показателей в динамике' комплексного лечения: больных с использованием методовнаправленной-иммунокоррекции.

Провести многофакторную оценку эффективности программы? комплексного лечения острого одоптогенного сепсиса с использованием методов направленной1 иммунокоррекции.

• Разработать практические рекомендации по организации обследования" и лечения больных острым одонтогенным сепсисом в условиях специализированного отделения4 челюстно-лицевой: хирургии многопрофильнойклинической больницы.

Научная новизна работы.

В: — результате проведенного исследования разработана: методика комплексной оценки состояния иммунитета у больных острым одонтогенным сепсисом с учетом объемных показателей гемодинамики.

Разработана методика оценки состояния иммунитета с учетом/изменения основных объемных показателейгемодинамики.

Установлена формула иммунологических нарушений в зависимости от формы сепсиса.

• Изучены варианты изменения показателей иммунитетав динамике лечения больных острым одонтогенным сепсисом:

Практическая значимость работы'.

1. Разработана комплексная программа исследований, объективирующих состояние иммунитета у больных острым одонтогенным сепсисом.

2. Определена тактика коррекции иммунных нарушений в общей программе комплексного лечения в зависимости от формы сепсиса и этапах лечения.

3. Установлены основные клинико-лабораторные критерии, определяющие эффективность иммунокорригирующей терапии в программе-комплекс-ного лечения.

4. Показана клиническая эффективность разработанной программы комплексного лечения с включением направленнойиммунокоррекции, находящей свое отражение в снижении процента повторных операций, декомпенси-рованной дыхательной недостаточности, аррозивных кровотечений, общей продолжительности*лечения и уровня летальности.

Внедрение в практику.

Разработанная методика ранней диагностики нарушений иммунитета с учетом гиповолемии, комплексного обследования и лечения больных острым одонтогенным сепсисом с использованием, направленной иммунокоррекции, внедрена в практику функционирования1 отделений челюстно-лицевой хирургии Воронежской областной клинической больницы № 1, Курской областной, больницы и Белгородской областной больницы.

Результаты исследования используются в курсе лекций и практических занятий кафедры стоматологии института последипломного медицинского образования и кафедры хирургической стоматологии Воронежскойгосударственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко (1996), на 5 Международной конференции челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург, 2000), областной конференции стоматологов (Воронеж, 2001, 2003). Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии института последипломного медицинского образования и хирургической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, внедрено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 132 страницах текста, проиллюстрирована 36 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ.

1. В условиях специализированного челюстно-лицевого стационара из 11 338 человек (период наблюдений 1990;2000 гг.), находившихся на лечении с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи, сепсис был диагностирован у 78 больных. Группу сравнения составили 30 больных острым одонтогенным сепсисом — период наблюдения с 1990 по 1995 гг., в основную группу выделили 48 больных, находившихся на лечении с 1996 по 2000 гг.

2. Разработанная программа комплексной диагностики, включающая динамический анализ основных клинических проявлений заболевания и показателей гомеостаза, позволила повысить эффективность ранней диагностики (первые сутки с момента госпитализации).

3. Основой раннего выявления сепсиса и дифференциальной диагностики форм заболевания является многофакторный и динамический анализ всех данных комплексных клинических и лабораторных исследований, направленных на объективную оценку состояния жизненно важных органов и систем организма.

4. Наличие фоновой патологии с очевидной компрометацией системы иммунитета, существенно повышает возможность осложнения заболевания сепсисом (41% при заболеваниях сердца и легких, 18% у больных диабетом, 6,4% при болезнях почек и 28,2% при частых простудных заболеваниях). У 85% больных сепсис развился на фоне измененной реактивности организма и был обусловлен заболеваниями систем кровообращения, дыхания, пищеварения, эндокринной и их сочетаний.

5. Проведенные комплексные исследования позволили выявить клини-ко-лабораторные критерии, определяющие основные типы нарушений системы иммунитета. Для начальной формы сепсиса была характерна формула мишени Li’n В" ц Tcf, для септицемии Li’m В" ш Тс" п, для септикопиемии Li" hi В hi Тс ц.

6. Для объективной оценки тяжести заболеваниями системной гомёоста-тической реакции организма следует производить расчет и определениене только концентрационных, но и. абсолютных величиносновных показателей обменных процессов и иммунитета:

1. Основным положением иммунокорригирующей терапии было использование средствиммунной стимуляции (тактивин) при сохранении, активности системы защиты-компенсация (начальная форма сепсиса), сочетание иммунозаместительной терапии и стимулирующей терапии в острой фазе заболевания (септицемическая форма сепсиса) и проведение настойчивойи, длительной иммунозаместительной терапии с включением средств иммуностимулирующей терапии во время стабилизации клинических и лабораторных показателей (септикопиемическая форма сепсиса). Проведение направленной иммунокорригирующей терапии оправдано только на фоне комплексной патогенетически обоснованной базовой фармакологической и многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии, нацеленной на устранение гипоксии, интоксикации, нарушений обменных процессови системы гемокоагуляции.

8. Результаты лечения больных: (снижение количества повторных операций с 23%" до 14,3%, количества послеоперационных осложнений с 32,8% до 22,8%, сокращение общей продолжительности пребывания в стационаре с 35,2 до 30,5 койко-дпей, летальности с 20,1%) до 15,5%) — свидетельствуют о достаточно высокой эффективности разработанной программы, лечения острого одонтогенного сепсиса. .

91 Обследование и лечение больных острым одонтогенным сепсисом следует проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильной больницы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В практической деятельности челюстно-лицевых хирургов, занимающихся вопросами диагностики и лечения гнойных заболеваний и одонтогенного сепсиса, следует учитывать особенности их течения на фоне исходно измененной реактивности организма.

2. Программа исследования больных одонтогенным сепсисом должна быть комплексной и включать определение основных параметров кровообращения обменных процессов и иммунитета.

3. Для объективной оценки исследование состояния иммунитета следует проводить с учетом объема циркулирующей плазмы одним из существующих методов.

4. Направленная коррекция иммунитета должна проводиться с патогенетических позиций и включать комплекс мероприятий по устранению основных причин иммунологических нарушений с одномоментным и (или) последующим проведением заместительной и стимулирующей иммунотерапии.

5. Организация системы обследования и лечения больных острым одонтогенным сепсисом должна проводиться по централизованному принципу в условиях специализированного челюстно-лицевого отделения многопрофильной больницы.