Использование противоспаечного интерсид-барьера при лапароскопических операциях у гинекологических больных

Актуальность темы

.

По данным зарубежной и отечественной литературы частота образования спаек после операций на органах брюшной полости и малого таза варьирует в широких пределах/Она составляет 55 — 95% и зависит от характера оперативного вмешательства, операционного доступа, метода и технических средств профилактики (22, 30, 53, 97, 113, 116, 156, 169,174).

Сам лапароскопический доступ не предупреждает образования послеоперационных спаек. Так, после лапароскопического удаления единичных миоматозных узлов спайки образуются у 82,1% пациенток, а после удаления множественных — у 96% (53). G.S.Starks (165), при проведении контрольной лапароскопии у всех пациенток, перенесших миомэктомию с использованием С02-лазера, обнаружил послеоперационные спайки.

Известно, что процесс восстановления брюшины, выпадения фибрина и формирования спаек имеет большую продолжительность, заканчиваясь к 5−8 дню после операции (122, 125, 126). Более 100 лет хирурги всего мира ведут упорную борьбу с образованием послеоперационных спаек (4, 11, 97, 113, 116, 122, 125, 126,156, 169, 174).

В настоящее время для профилактики образования послеоперационных спаек наиболее часто применяются следующие методы:

• перитонизация — закрытие области раны свободным лоскутом брюшины или частое наложение швов на серозную оболочку;

• способ создания гипергидратации (гидрофлоттации);

• применение аэрозоля клея фибрина (167).

Однако все эти методы признаны недостаточно эффективными в профилактике послеоперационного образования спаек.

Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия, в том числе обусловленного повторным образованием спаек после реконструктивно-пластических вмешательств (4, 56, 72, 91- 93, 158,169,174). По РФ частота бесплодия оставляет 10−15%, в его структуре частота трубно перитонельного бесплодия составляет 56%.

За последние 2−3 года появились сообщения об успешном использовании современных противоспаечных средств: гортекса, преклюда, сепрафильма и интерсида. Противоспаечные средства различны по механизму действия (барьерные, системные) и адсорбируемости (нерассасывающие и рассасывающиеся) средства. Авторами получены неоднозначные показатели (105, 116, 156, 169, 174).

Интерсид" - местное барьерное рассасывающееся противоспаечное средство, полученное окислением восстановленной целлюлозы. В литературе имеются отдельные сведения, подтверждающие эффективность интерсида как при лапароскопическом, так и при лапаротомическом доступе (53, 114, 145, 146, 176).

Однако, несмотря на применение как эндоскопической техники, так и других новых методов оперативных вмешательств, частота образования послеоперационных спаек остается высокой и определяет большую актуальность этой проблемы в реконструктивной гинекологии.

По проблеме профилактики образования послеоперационных сращений в мире в настоящее время работают многие специалисты и группы (например, Adhesion Barrier Study Group), однако в настоящее время отсутствует препарат, эффективность которого в предотвращении образования спаек была бы доказана в рандомизированных клинических испытаниях, что диктует необходимость проведения исследований в данном направлении.

Цель исследования: улучшение результатов эндохирургического лечения гинекологических больных при органосберегающих операциях за счет применения противоспаечного Интерсид — барьера.

Задачи исследования:

1. Ретроспективно определить частоту и характер образования послеоперационных сращений после основных органосберегающих полостных и эндоскопических операций.

2. Выявить основные факторы, способствующие образованию послеоперационных сращений.

3. Разработать основные показания для применения и оптимальную технику использования Интерсид — барьера при лапароскопии у гинекологических больных.

4. Определить особенности течения послеоперационного периода при использовании Интерсид — барьера, оценить его эффективность в профилактике развития послеоперационных сращений и безопасность применения.

Научная новизна исследования.

Определены частота и характер образования послеоперационных сращений после основных органосберегающих полостных и эндоскопических операций, выявлены факторы, способствующие образованию послеоперационных сращений.

Впервые определены особенности течения послеоперационного периода при использовании Интерсид — барьера у пациенток при органосберегающих лапароскопических вмешательствах, оценена его эффективность и безопасность применения.

Практическая значимость работы.

Проведенное комплексное исследование позволило разработать основные показания и противопоказания для применения Интерсид — барьера при лапароскопии у гинекологических больных. Представлена оптимальная техника его использования при эндохирургических вмешательствах.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и лечения больных повседневно используется в отделении оперативной эндоскопии МОНИИАГ и базовых эндоскопических стационарах области, а также клинической больнице № 7 г. Екатеринбурга.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004), XII Международном конгрессе по репродукции человека (Венеция, 2005), VIII Российском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005).

Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ (2005 г).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

I. Показаниями для применения Интерсид — барьера являются:

1) Органосберегающие операции в гинекологии:

• консервативная миомэктомия, особенно при расположении узла (узлов) по задней поверхности матки;

• операции по поводу эндометриоза, особенно при наличии эндометриоидных кист, ретроцервикального инфильтрата;

• выполнение операций на придатках матки у больных с бесплодием;

• выполнение реконструктивных операций у больных с аномалиями развития матки.

2) Повторные операции, а также вмешательства у пациенток со спаечной болезнью.

II. Применение противоспаечного Интерсид — барьера в комплексе хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста позволяет минимизировать спаечный процесс после операции, устранить локальные проявления спаечной болезни и улучшить результаты лечения и восстановления фертильности.

ВЫВОДЫ.

1. Тяжесть спаечного процесса не зависит от возраста, длительности заболевания или бесплодия. Достоверно чаще тяжелый спаечный процесс наблюдается у больных с бесплодием, перенесших Mill 111, острый, особенно гнойный сальпингоофорит, пельвиоперитонит, у пациенток с эндометриозом.

2. Спаечный процесс 3−4 степени тяжести формируется у половины пациенток после консервативной миомэктомии, у всех больных после зашивания яичника по поводу апоплексии, в 85% случаев после резекции яичников, в 61% случаев после удаления кист яичников. После лапаротомии спаечный процесс 3−4 степени формируется в 45%) случаев, после лапароскопии — в 18%).

3. Показаниями для применения Интерсид — барьера являются: выполнение органосберегающих операций, выполнение повторных реконструктивных операций и вмешательств у пациенток со спаечной болезньюпротивопоказанием для его применения является невозможность осуществления достаточного гемостаза.

4. Применение Интерсид — барьера не оказывает негативного влияния на течение послеоперационного периода (критерии — отсутствие ранних и отсроченных осложнений, наличие клинических и лабораторных параметров, сопоставимых с контролем).

5. Интерсид барьер — эффективное противоспаечное средство, способствующее улучшению результатов проведения органосберегающих эндоскопических операций и улучшению репродуктивного прогноза (наступление беременности у 63,6%) женщин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для предотвращения тяжелых осложнений в процессе проведения эндоскопических операций в условиях спаечного процесса целесообразно:

• использовать область левого подреберья для создания пневмоперитонеума;

• проводить газовую пробу в месте предполагаемого введения оптического троакара;

• применять метод «оптического прокола» брюшной стенки;

• рассечение сращений между париетальной брюшиной, сальником, петлями кишечника производить поэтапно в бессосудистых участкахзахват тканей и манипуляции осуществлять с помощью атравматических зажимов;

Обязательное условие — создание достаточной визуализации (при отсутствии необходимых условий — переход на лапаротомию). '.

2. Даже при использовании противоспаечных барьеров в конце операции целесообразно проводить перитонизацию в максимально возможном объеме за счет использования брюшины малого таза и точного сопоставления краев раны при наложении швов при миомэктомии.

3. Показаниями для применения Интерсид — барьера являются:

• выполнение органосберегающих операций:

— при эндометриозе, особенно при наличии эндометриоидных кист, ретроцервикального эндометриоза;

— вмешательства на придатках матки (яичниках, трубах) у больных с бесплодием;

— выполнение консервативной миомэктомии, особенно при расположении узла/узлов по задней поверхности матки).

• выполнение повторных реконструктивных операций, вмешательств у пациенток со спаечной болезнью.

Противопоказанием для применения Интерсид — барьера является невозможность осуществления достаточного гемостаза. В данной ситуации необходимо отказаться от использования барьера (даже если это и было ранее запланировано), операцию закончить адекватным дренированием брюшной полости, а при необходимости провести динамическую (или отсроченную) лапароскопию, в ходе которой применить барьер.

4. Техника использования Интерсид — барьера при лапароскопии заключается в следующем:

• в зависимости от количества и величины зон, нуждающихся в покрытии Интерсид — барьером, лоскут предварительно необходимо подготовить (нарезать чистыми сухими ножницами);

• введение Интерсид — барьера целесообразно осуществлять через 10 мм троакар;

• внутреннюю поверхность троакара перед введением барьера необходимо осушить с помощью марлевого тампона;

• полоску Интерсид — барьера необходимо свернуть в виде «сигары», с помощью биопсийных щипцов захватить за середину «сигары» и подвести к месту аппликации;

• целесообразно дополнительно осушить поверхность раны;

• полоску необходимо наложить на поверхность раны, расправить ее, добиваясь полного прилегания (при необходимости нанести дополнительные полоски до полного покрытия раневой поверхности);

• барьер смачивают физиологическим раствором и плотно прикрепляют (прижимают) к поверхности раны;

• в отдельных случаях для предотвращения соскальзывания целесообразно фиксировать барьер отдельными викриловыми швами атравматической иглой.

5. При отсутствии желаемого эффекта (беременности, сохранении болевого симптома и т. д.) при условии адекватной послеоперационной реабилитации целесообразно применить контрольную (second — look) лапароскопию или вспомогательные репродуктивные технологии.