Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком

Диссертация: Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Раннее выявление признаков органных дисфункций и определение степени компенсации нарушений кишечной непроходимости являются основными критериями сортировки пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза. В случае наличия признаков перитонита или полиорганной недостаточности показана экстренная (в течение 2 часов) операция после интенсивной предоперационной подготовки в условиях… Читать ещё >

Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Содержание

  • ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ
  • Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЁННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
    • 1. 1. Современное состояние проблемы осложнённого колоректального рака в отечественной медицине
    • 1. 2. Современное состояние проблемы осложнённого КРР по данным зарубежных исследователей
    • 1. 3. Онкологические аспекты выбора объёма оперативных вмешательств на толстой кишке
    • 1. 4. Осложнения КРР, связанные с карциноматозом брюшины
    • 1. 5. Основные законодательные документы, регламентирующие оказание медицинской помощи онкологическим больным
  • Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    • 2. 1. Дизайн исследования
    • 2. 2. Характеристика клинического материала
    • 2. 3. Техника выполнения радикальных оперативных пособий на толстой и прямой кишке
      • 2. 3. 1. Современный объём оперативных пособий при колоректальном раке
      • 2. 3. 2. Особенности операций при осложнённом КРР
    • 2. 4. Тактика лечения контрольной группы больных
    • 2. 5. Характеристика методов исследования
      • 2. 5. 1. Методы оценки органных дисфункций
      • 2. 5. 2. Устройство аппарата АМОК-2Б и методика проведения мониторной очистки кишечника
      • 2. 5. 3. Методика эндоскопической реканализации опухоли
      • 2. 5. 4. Методика изучения нарушений гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки
      • 2. 5. 5. Методика интраоперационной санации толстой кишки
      • 2. 5. 6. Методика постановки постоянного перитонеального катетера
      • 2. 5. 7. Техника установки и эксплуатации перитонеального порта
      • 2. 5. 8. Метод экстракорпоральной концентрации, клеточной фильтрации и реинфузии асцитической жидкости
      • 2. 5. 9. Методика проведения внутрибрюшной химиотерапии
      • 2. 5. 10. Методики измерения внутрибрюшного давления
      • 2. 5. 11. Методы оценки качества жизни больных
      • 2. 5. 12. Методы статистической обработки материала
  • Глава 3. РОЛЬ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
    • 3. 1. Анализ структуры онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар
    • 3. 2. Место осложнённого колоректального рака в структуре ургентной хирургической патологии в многопрофильном стационаре
    • 3. 3. Распределение больных с колоректальным раком по стационарам Санкт-Петербурга
  • Глава 4. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
  • ОСЛОЖНЁННЫМИ ФОРМАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
    • 4. 1. Организационные аспекты оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колопроктологического профиля в ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе
    • 4. 2. Лечебно-диагностические алгоритмы (ЛДА) оказания специализированной экстренной и неотложной медицинской помощи больным с колоректальным раком, осложнённым острой кишечной непроходимостью
      • 4. 2. 1. Ранняя диагностика с последующей сортировкой и маршрутизацией пациентов
      • 4. 2. 2. Полноценное одномоментное устранение кишечной непроходимости и создание необходимых условий для скорейшей ликвидации гомеостатических нарушений
      • 4. 2. 3. Выполнение резекции толстой кишки в объеме, отвечающем современным требованиям онкологического радикализма
      • 4. 2. 4. Обеспечение высокого качества жизни больных
    • 4. 3. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым кишечным кровотечением
      • 4. 3. 1. Особенности диагностики и сортировки больных с КРР, осложнённым кровотечением
      • 4. 3. 2. Консервативные способы лечения больных с колоректальным раком, осложнённым кровотечением
      • 4. 3. 3. Особенности хирургической тактики при колоректальном раке, осложнённом кишечным кровотечением
    • 4. 4. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым параканкрозным инфильтратом, абсцессом и/или перфорацией опухоли
      • 4. 4. 1. Особенности оказания медицинской помощи при параканкрозном инфильтрате
      • 4. 4. 2. Особенности оказания медицинской помощи при параканкрозном абсцессе
      • 4. 4. 3. Особенности оказания медицинской помощи при колоректальном раке, осложнённым перитонитом
      • 4. 4. 4. Особенности медикаментозной терапии пациентов с КРР, сложнённым перитонитом и абдоминальным сепсисом
    • 4. 5. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым карциноматозной кишечной непроходимостью и напряжённым асцитом
      • 4. 5. 1. Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи онкоколопроктологическим больным с карциноматозной кишечной непроходимостью (ККН)
      • 4. 5. 2. Лечебно-диагностические рекомендации при оказании медицинской помощи онкоколопроктологическим больным с напряжённым карциноматозным асцитом
  • Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЁННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
    • 5. 1. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым острой кишечной непроходимостью
    • 5. 2. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым кишечным кровотечением
    • 5. 3. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым хирургическими инфекциями
    • 5. 4. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённого карциноматозной кишечной непроходимостью
    • 5. 5. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённого напряжённым карциноматозым асцитом
    • 5. 6. Непосредственные и отдалённые результаты лечения пациентов с осложнённым колоректальным раком
      • 5. 6. 1. Непосредственные результаты лечения
      • 5. 6. 2. Отдаленные результаты исследования
  • Глава 6. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЁННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
    • 6. 1. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости
    • 6. 2. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу кишечного кровотечения
    • 6. 3. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу хирургических инфекций
    • 6. 4. Финансирование пациентов, прооперированных в плановом порядке по поводу КРР
    • 6. 5. Финансирование пациентов с напряжённым карциноматозным асцитом
    • 6. 6. Сравнительный анализ финансового обеспечения операций по поводу различных осложнений КРР
    • 6. 7. Сравнительный анализ финансирования больных с КРР в многопрофильном и специализированном стационарах
  • Глава 7. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЁННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Актуальность темы

исследования.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы (Белов С.Г., Бердюк А. Я., 2000). В последние годы, данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки. Ежегодно в мире от рака ободочной кишки умирают более 460 ООО человек (Tovar-Guzman V., 1998; Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., 2010).

В 2007 году в России показатели смертности при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки у мужчин и женщин составили 14,5 и 11,6 на 100 000 человек соответственно. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, рак прямой кишки — 5,4% (Давыдов М.И., Аксель Е. М., 2009).

У лиц обоего пола колоректальный рак стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) — после рака легкого и желудка, у женщин (14%) — после рака желудка и молочной железы (Алиев С.А., Алиев Э. С., 2006). По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций (Мохов Е.М., Мурдалиев М. А., 2002; Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2009).

Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста (Кныш В.И. и соавт., 2001; Старинский В. В. и соавт, 2002). Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше (Пахомова Г. В., Подловченко Т. Г., 2005). У пожилых пациентов ситуация значительно отягощается выраженной, зачастую декомпенсированной сопутствующей патологией (Михайлов А.П. и соавт., 2003; Merkel S. et al., 2007). В связи с этим в России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергаются радикальному лечению (Макарова Н.П. и соавт., 2000).

Основным методом лечения рака ободочной и прямой кишки остаётся хирургический. Общепринятая (в течение последних нескольких десятков лет) техника оперативных вмешательств позволяла достигать удовлетворительных ближайших и отдалённых результатов лечения при опухолях I и II стадии. При III стадии заболевания, при наличии регионарных метастазов, результаты лечения оставляли желать лучшего.

Адъювантная и лечебная системная химиотерапия позволили улучшить отдалённую выживаемость больных КРР благодаря контролю над гематогенным путём метастазирования. При лимфогенном и имплантационном направлениях распространения опухоли системная химиотерапия малоэффективна. Определённые надежды возлагались на лучевую терапию при раке прямой кишки, однако до изменения хирургического подхода существенного прорыва в результативности не было.

На сегодняшний день методы хирургического лечения больных раком ободочной кишки значительно усовершенствованы, в первую очередь за счёт нового топографо-анатомического понимания ключевой роли эмбриологически обоснованных фасциальных пространств в мобилизации ее отделов. «Революционными» оказались методики тотальной мезоректумэктомии и левосторонней мезоколонэктомии. Огромный скачок совершило развитие различных видов хирургических энергий и инструментов. Активное внедрение современного электрооборудования и ультразвуковых диссекторов значительно облегчило технические стороны оперативного пособия. Предложенные операции позволили значительно снизить частоту местных рецидивов и увеличить послеоперационную выживаемость при раке ободочной и прямой кишки.

В настоящее время активно внедряются лапароскопические оперативные вмешательства на толстой и прямой кишке, которые во многих современных клиниках выполняются чаще, чем открытые со схожими результатами.

Интенсивное развитие методов лучевой диагностики (СКТ, МРТ) позволяет планировать и прогнозировать лечение, особенно рака прямой кишки, определять показания к комбинации методов.

В западных клиниках существует официальное понятие и штатная структура — мультидисциплинарная команда по лечению колоректального рака, в которую входят хирург, рентгенолог, онколог и морфолог, которые принимают совместное решение о тактике лечения больных.

Несмотря на выраженность клинических признаков и технические возможности диагностики, такие факторы, как длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность и поздняя диагностика являются причинами того, что до 85% больных попадают в стационар с осложненными формами заболевания и впервые обращаются не в онкологический, а в многопрофильный стационар (Брискин Б.С. и соавт., 2007).

Хирургические подходы к лечению осложнений КРР не меняются на протяжении многих десятилетий, несмотря на повышенный научный и практический интерес к этой проблеме. Неотложную хирургию осложнённого КРР практически не коснулись «прорывы» последнего десятилетия не только в плановой онкологии, но и в анестезиологии и реаниматологии, лечении хирургических инфекций, эндоскопии, эндовидеохирургии, рентгенологии и других областях медицины. Всё это сказывается на неудовлетворительных ближайших и отдалённых результатах лечения этих больных.

Происходит это по ряду причин. Во-первых, безусловно, тактика лечения пациентов с колоректальным раком на высоте осложнений отличается от плановых ситуаций и в первую очередь направлена на спасение жизни больного, а не на улучшение её качества и продолжительности. Во-вторых, в регламентирующих документах чётко не определены вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкологическим больным.

Рекомендуется переводить их в специализированные стационары после оказания скорой помощи. Данная проблема приводит к рассредоточению этих пациентов по многопрофильным стационарам. В настоящее время отсутствуют.

11 общепринятые протоколы оказания медицинской помощи данной категории больных.

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым раком ободочной и прямой кишки и обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.

Цель исследования.

На основании разработанных комплексных лечебно-диагностических и организационных алгоритмов улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с осложнёнными формами колоректального рака в условиях многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру онкологических больных в многопрофильном стационаре.

2. Выполнить анализ распределения онкоколопроктологических больных по лечебным учреждениям Санкт-Петербурга и определить значимость этой категории больных в общем потоке пациентов многопрофильного стационара.

3. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию специализированной экстренной и неотложной помощи больным с осложнениями колоректального рака и оценить их эффективность.

4. Провести медико-экономический анализ лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Разработать варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам онкоколопроктологического профиля.

Научная новизна работы.

Впервые детально проанализирована структура онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар в экстренном и неотложном порядке, и определена группа пациентов, которым показано оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

На основании анализа большого клинического материала доказана целесообразность обследования и лечения больных с осложнениями колоректального рака в многопрофильном стационаре.

По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга проведена подробная оценка распределения больных с колоректальным раком по специализированным онкологическим и многопрофильным стационарам города.

Предложены и практически апробированы лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с осложнённым раком ободочной и прямой кишки, основанные на современных представлениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии и интенсивной терапии.

Впервые подробному анализу подверглись пациенты со всеми осложнениями колоректального рака, включая карциноматозную кишечную непроходимость и напряжённый асцит.

Предложен, апробирован и внедрен в клиническую практику метод коррекции постэвакуаторного синдрома у больных с напряжённым карциноматозным асцитом — экстракорпоральная фильтрация и реинфузия асцитической жидкости.

Доказана эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов по сравнению с общепринятой тактикой лечения данной категории больных.

Проведён медико-экономический анализ результатов лечебного процесса изучаемой группы пациентов.

Разработаны варианты оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет сформировать принципы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком в многопрофильном лечебном учреждении мегаполиса.

В результате проведённого исследования установлено, что онкоколопроктологические пациенты, поступающие по неотложным показаниям в многопрофильный стационар, — особая категория онкологических больных, которым возможно оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

Многопрофильный стационар, располагающий достаточным арсеналом специалистов и современных методов диагностики, доступных в круглосуточном режиме, позволяет быстро и своевременно перевести диагноз из синдромального в нозологический, и тем самым «отсечь» большую часть неонкологических больных. Отсутствие указанных возможностей в специализированных онкологических учреждениях делает нецелесообразным создание в них отделений неотложной помощи.

Анализ распределения больных с раком ободочной и прямой кишки по стационарам города показал, что абсолютное большинство пациентов получает лечение в общехирургических отделениях многопрофильных стационаров города.

Лечение онкологических больных в непрофильных лечебных учреждениях, отсутствие преемственности и надлежащей сортировки ведет к ухудшению показателей эффективности лечения.

Предложенные и внедрённые в практическую деятельность крупного многопрофильного стационара лечебно-диагностические алгоритмы, основанные на современных научных и клинических достижениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии, интенсивной терапии позволили значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

Медико-экономический анализ показал затратность и многообразие финансовых вариантов лечения этой категории больных и обосновал необходимость разработки новых медико-экономических стандартов.

Проведён подробный анализ документов, регламентирующих оказание медицинской помощи онкологическим больным в целом и онкоколопроктологическим — в частности.

На основании опыта крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга предложены варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Апробация работы:

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих конференциях:

— Всероссийская и Всеармейская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008);

— Всероссийская научная конференция с международным участием (Успенские чтения) (г. Тверь, 2008).

— Итоговая межкафедральная научная конференция клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009);

— Всероссийская научно-практической конференция «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009);

— Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 90-летию профессора М. А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009);

— Хирургическое общество Пирогова (г. Санкт-Петербург, 2009).

— Научный доклад на заседании учёного совета ФГУ НИИ онкологии им Н. Н. Петрова (г. Санкт-Петербург, 2010).

— VI Научно-практическая конференция хирургов Карелии и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011);

— XI съезд хирургов Российской Федерации (г. Волгоград, 2011);

— V Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2011).

— VI Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2012).

Публикации по теме исследования.

По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, 20 из которых в реферируемых ВАК журналах, получено 2 патента на изобретения, 13 сертификатов на рационализаторские предложения, издано 2 пособия для врачей и 1с методическими рекомендациями.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГБУ Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, ФГБУ «НИИ онкологии имени H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России, Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с осложнённым колоректальным раком занимают лидирующую позицию в структуре онкологических больных многопрофильного стационара и большинству из них возможно выполнение радикального лечения.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара.

3. Основные положения лечебно-диагностических алгоритмов к лечению осложнений колоректального рака включают:

— сортировку больных при поступлении на основе выявления признаков органных дисфункций и степени тяжести осложнения;

— раннее и своевременное определение показаний к экстренным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам;

— качественное дооперационное стадирование заболевания;

— выбор обоснованного объема операции: от симптоматического до радикального вмешательств.

— рациональную интенсивную периоперационную терапию.

4. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы позволили снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность почти в 2 раза и значительно улучшить отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Стабильное состояние больного, отсутствие признаков органной недостаточности и доказанность злокачественного характера заболевания является показанием для радикального объема вмешательства.

6. Ургентная хирургия у пациентов с карциномой прямой кишки, как правило, должна ограничиваться выполнением симптоматических операций с последующей маршрутизацией больного в онкологическое учреждение. Современный специализированный подход к лечению данного заболевания носит комплексный характер и недоступен большинству многопрофильных стационаров.

7. Для оказания специализированной онкологической медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком необходима разработка новых медико-экономических стандартов с учётом характера осложнения и объёма оперативного вмешательства.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 467 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы методов и материалов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 публикации, в том числе 81 — отечественных и 141 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 136 рисунками и 154 таблицами.

выводы.

1. В структуре больных многопрофильного стационара пациенты с колоректальным раком занимают первое место по частоте встречаемости -22,1%, большинство из них (более 80%) не имеют отдалённых метастазов и им возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара. Пациенты с осложнённым колоректальным раком составили 5,7% в группе больных, где осложнённый рак толстой кишки подозревался на догоспитальном этапе.

3. Сортировка пациентов по наличию органных дисфункций и степени компенсации нарушений кишечной проходимости, мониторная очистка кишечника с экстренной лечебно-диагностической фиброколоноскопей, интенсивная периоперационная терапия, интраоперационная декомпрессия и санация кишечника позволили увеличить долю радикальных хирургических вмешательств при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза с 43,4% до 62,5%, одноэтапных радикальных хирургических вмешательствс 26,4% до 38,5% и снизить количество симптоматических операций с 32,1% до 22,1%. Послеоперационные осложнения уменьшились с 28,3% до 18,3%, а послеоперационная летальностьс 20,8% до 12,5%.

4. Экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия после мониторной очистки кишечника и коррекция постгеморрагической анемии позволяют быстро восстановить, дообследовать и подготовить к отсроченным оперативным вмешательствам большинство пациентов. Количество одноэтапных операций увеличилось до 84,6% (по сравнению с 59,5% в контрольной группе). Уровень послеоперационных осложнений и летальности снизился с 21,4% до 15,4% и с 19% до 11,5, соответственно.

5. Ранняя диагностика системного воспаления, полноценная одномоментная санация очага инфекции, комплексная патогенетическая терапия сепсиса при.

440 гнойно-воспалительных осложнениях рака толстой кишки, позволили снизить количество осложнений с 55,9% до 44,4%, а летальность — с 50% до 36,1%, соответственно.

6. При кишечной непроходимости карциноматозного происхождения разработанный комплекс лечебных мероприятий позволяет избежать оперативного вмешательства в 56% случаев, тогда как при общепринятой тактике это удается лишь в 27,2%. Послеоперационные осложнения в контрольной и основной группах составили 68,8% и 54,6%, а послеоперационная летальность — 45,5% и 24%, соответственно.

7. Определение степени абдоминальной гипертензии, поэтапная медленная эвакуация жидкости и коррекция постэвакуаторного синдрома являются основными и, как правило, достаточными лечебно-диагностическими мероприятиями при напряжённом карциноматозном асците. Послеоперационные осложнения при оперативных вмешательствах в контрольной и основной группах составили 76% и 12%, а послеоперационная летальность — 20% и 11,1%, соответственно.

8. Соблюдение принципов онкологического радикализма в неотложной хирургии позволило повысить уровень общей 2-летней выживаемости при острой кишечной непроходимости с 64,2% до 75,4%- при кишечных кровотечениях — с 59,2% до 73,6% и при хирургических инфекциях — с 55,5% до 70,5%.

9. Для обеспечения современной специализированной онкологической экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным целесообразно разработать новые медико-экономические стандарты, протоколы медицинской помощи и организовать отделения неотложной онкоколопроктологии в многопрофильных стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Раннее выявление признаков органных дисфункций и определение степени компенсации нарушений кишечной непроходимости являются основными критериями сортировки пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза. В случае наличия признаков перитонита или полиорганной недостаточности показана экстренная (в течение 2 часов) операция после интенсивной предоперационной подготовки в условиях реанимационного блока. Экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия с предварительной мониторной очисткой кишечника позволяет в первые часы после госпитализации определить группу с декомпенсированной формой острой кишечной непроходимости и выставить показания к срочной операции, которая должна быть выполнена в течение 6 часов после госпитализации с обязательной предоперационной подготовкой. Консервативные мероприятия и лечебная фиброколоноскопия позволяют избежать срочной операции у 28% больных. Им показано дообследование, предоперационная подготовка и отсроченно-плановая операция.

2. Интраоперационная декомпрессия и санация толстой кишки должна выполняться всем больным с декомпенсированной острой кишечной непроходимостью, независимо от предполагаемого объёма оперативного вмешательства.

3. При стабильном состоянии больного, отсутствии признаков органных дисфункций показано выполнение полного объёма оперативного пособия, в зависимости от распространённости опухолевого процесса. При операциях на ободочной кишке обязательно выполнение лимфодиссекции вдоль основных лимфо-васкулярных стволов и соблюдение принципов «no-touch». Выполнение расширенных лимфодиссекций в объёме правосторонней и левосторонней мезоколонэктомий, тотальной мезоректумэктомии во время экстренных и.

442 срочных операций желательно и выполнимо, но в условиях специализированных клиник. При крайне тяжёлом состоянии больного и отсутствии условий для выполнения радикальной операции предпочтение следует отдавать симптоматическим операциям с обязательной интраоперационной декомпрессией и санацией толстой кишки через место предполагаемого вывода стомы.

4. При стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков распространённого перитонита и допустимых показателях микроциркуляции кишечной стенки возможно восстановление непрерывности толстой кишки после экстренных и срочных операций по поводу осложнённого колоректального рака.

5. Экстренная фиброколоноскопия после мониторной очистки кишечника и ранняя гемостатическая терапия, коррекция постгеморрагической анемии и компенсация кровопотери позволяют компенсировать и дообследовать большинство пациентов с кишечным кровотечением и подготовить их к отсроченным оперативным вмешательствам. Ранние операции на фоне некомпенсированной анемии у больных пожилого и старческого возраста ведут к увеличению уровня осложнений и летальности.

6. Наличие паратуморозного инфильтрата позволяет начать консервативную терапию, которая эффективна в 50% случаев, и дообследовать больного. В случае абсцедирования или появлении признаков системного воспаления показано срочное оперативное вмешательство.

7. Паратуморозный абсцесс и перфорация опухоли являются показанием к экстренной операции. Радикальное или паллиативное удаление первичной опухоли является обязательным компонентом оперативного пособия.

8. Симптоматические операции при кишечных кровотечениях и инфекционных осложнениях колоректального рака не эффективны и патогенетически не правильны. Они не устраняют источника кровотечения и очага инфекционного процесса.

9. Широкое использование известных шкал по определению степени органных дисфункций позволяет чаще диагностировать абдоминальный сепсис и раньше начинать его лечение, тем самым при адекватном объёме операции значительно снижать уровень послеоперационных осложнений и летальности.

10.При карциноматозной кишечной непроходимости необходимо применять разработанный комплекс консервативных мероприятий, обязательным компонентом которого являются глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и современные антисекреторные препараты.

11.В лечении больных с напряжённым асцитом ведущее значение имеет уровень внутрибрюшного давления. Поэтапная эвакуация жидкости путём выполнения пункции брюшной полости или через перитонеальный порт с коррекцией или профилактикой синдрома повышенного внутрибрюшного давления и постэвакуаторного синдрома у групп риска позволяют улучшить качество жизни больных и снизить количество осложнений и госпитальную летальность.

Показать весь текст

Список литературы

  1. М.М., Смоляр А. Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике // Хирургия. 2003. -№ 12.-С. 66−72.
  2. М.А. Выбор хирургической тактики при острых осложнениях рака ободочной кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени д.м.н. СПб., 2004. — 43 с.
  3. С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложнённых форм рака ободочной кишки // Хирургия. 1998. — № 8. — С. 5867.
  4. С.А. Внутрибрюшные гнойно-воспалительные осложнения в хирургии колоректального рака, осложнённого непроходимостью и перфорацией ободочной кишки // Проблемы колопроктологии. 2002. — № 18. — С. 294−300.
  5. С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2001. — № 8. — С. 44−50.
  6. С.А. Хирургическая тактика при перфоративных опухолях и диастатических разрывах ободочной кишки // Хирургия.- 1999.- № 12.-С. 37−42.
  7. С.А., Алиев Э. С. Колоректальный рак: заболеваемость, смертность, инвалидность, некоторые факторы риска // Вестн. хирургии. 2007. — Т. 165, № 4.-С. 118−122.
  8. С.А., Алиев Э. С. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений при операциях на ободочной кишке // Вестн. хирургии. 2008. — Т. 167, № 6. — С. 77−82.
  9. С.А., Алиев Э. С. Осложнения терминальной колостомы и их лечение // Вестн. хирургии. 2006. — Т. 165, № 2. — С. 71−74.
  10. O.B. Ранняя энтеральная терапия и нутриционная в послеоперационном периоде при осложнённом колоректальном раке: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. СПб., 2011. -20 с.
  11. А.Г., Дудка A.C., Баранов A.B. Комбинированные операции при местно-распространённом раке ободочной кишки // Материалы 7-го съезда онкологов России. М., 2009. — С. 7.
  12. А.М., Суров Д. А., Семенцов К. В. Одноэтапные операции при левосторонней толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии. 2010. -Т. 169, № 4. — С. 36−38.
  13. С.Г., Бардюк А. Я. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью // Материалы 19 съезда хирургов Украины. Харьков, 2000. -С. 117−118.
  14. A.B., Климович В. В., Карпович Д. И., Жура A.B. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения (сообщение второе) // Хирургия. 2010. -№ 11.-С. 34−42.
  15. A.B., КлимовичВ.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения. Часть 1. // Хирургия. 2009. — № 10. — С. 20−24.
  16. A.B., Хулуп Г. Я., Гришин H.H. и соавт. Возможности ранней диагностики опухолевых нарушений проходимости толстой кишки и их предоперационная коррекция // Вестн. хирургии. 2005. — Т. 164, № 5. — С. 3439.
  17. Г. И., Жученко А. П., Филон А. Ф. и соавт. Результаты лечения неосложнённого рака ободочной кишки // Хирургия. 2010. — № 7. — С. 10−14.
  18. С.М. Гипотермическая энтеральная санация при кишечной непроходимости // Хирургия. 2007. — № 4. — С. 45−48.
  19. .Р., Проценко Д. Н., Чубченко С. В., Игнатенко О. В. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. // Инфекции в хир. 2007. — № 3. — С. 20−29.
  20. .К. Неотложная резекция толстой кишки с применением компрессионного анастомоза с приводящей колостомой // Хирургия. 2005. -№ 10.-С. 8−10.
  21. А.И., Батчаев О. Х., Лебедева Т. П., Протасов М. В. Тактика хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях опухолевой этиологии // Вестн. хирургии. 1982. — Т. 129, № 10. — С 36−40.
  22. М.И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. 2007. — Т. 18, № 2. — С. 52−53.
  23. М.И., Аксель Е. М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. 2009. — Т. 20, № 3. — С. 99−122.
  24. В.В., Ильканич А. Я., Зуевский В. П. и соавт. Профилактика осложнений операций на ободочной кишке (экспериментально-клиническое исследование) // Вестн. хирургии. 2006. — Т. 165, № 5. — С. 36−40.
  25. В.В., Ильканич А. Я., Онищенко C.B., Климова Н. В., Лечение больных с осложнениями злокачественных опухолей ободочной кишки // Хирургия. 2007. — № 6. — С. 8−12.
  26. С.Ю. Эндоскопическая реканализация при колоректальным раке, осложненном непроходимостью: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. СПб., 2008. — 20 с.
  27. М.О. Хирургическое лечение осложнённого колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдалённые результаты): автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. -Владивосток, 2007. 24 с.
  28. A.C., Рудин А. П., Оюн Д.Д. выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. 2004. — № 2. — С. 4−7.
  29. Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика и тактика хирургического лечения колоректального рака: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Якутск, 2009. — 18 с.
  30. П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии: актовая речь в день 202 годовщины Академии. СПб., 2000. — 12 с.
  31. Г. В. Оказание ургентной хирургической помощи больным с осложнённым течением рака толстой кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Ростов-на-Дону, 2008. — 20 с.
  32. O.K. Диагностика и тактика лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Душанбе, 2007. — 18 с.
  33. Г. Г., Павловский М. П. Циррозы печени и их хирургическое лечение. Киев: Здоров’я, 1966. — 256 с.
  34. М.М. Ургентная хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н.-М., 2001.- 19 с.
  35. В.И., Черкес B.JL, Ананьев B.C. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака // Рос. онкол. журн. 2001. — № 5. — С. 25−27.
  36. П.Н. Диагностика и хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки в условиях неотложной хирургии: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Рязань, 2004. — 25 с.
  37. В.Н., Покрасен Н. М., Гаевская В. А., Ляхов Н. П. Роль «средних молекул» в возникновении гипертермической реакции при реинфузии асцитической жидкости больным с циррозом печени // Клин, хирургия. 1989. — № 9. — С. 62.
  38. Е.А., Валетова В. В., Тимбербаев В. Х., Пахомова Г. В. Оптимизация предоперационной подготовки больных с острой кишечной непроходимостью // Хирургия. 2011. — № 4. — С. 38−42.
  39. В.В., Севостьянов B.B. Хирургия осложнённого и местнораспространённого рака толстой кишки // Вестн. хирургии. 2009. -Т. 168,№ 1.-С. 112−115.
  40. A.M. Современные аспекты неотложной хирургии в абдоминальной онкологии: автореферат диссертации на соискание учёной степени д.м.н. М., 2006. — 16 с.
  41. М.И., Еременко В. П., Катаева Г. А. О возможности реинфузии аутоасцитической жидкости // Вестн. хирургии. 1972. — № 7. — С. 71−74.
  42. Н.П., Троицкий Б. С., Быков Е. Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2000. -№ 8.-С. 45−48.
  43. Н.Л. Оптимизация хирургической тактики при осложнённых формах рака ободочной кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Бишкек, 2007. — 20 с.
  44. E.H. К вопросу лечения осложнённого колоректального рака // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». -М., 2003.-С. 115.
  45. Д.О. Оптимизация оказания помощи больным опухолевой кишечной непроходимостью: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Уфа, 2007. — 19 с.
  46. Н.И. Этапное лечение осложнённого рака прямой кишки: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. Иркутск, 2009. -20 с.
  47. А.П., Данилов A.M., Напалков А. Н. и соавт. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вест, хирургии. 2003. — Т. 162, № 6. — С. 25−28.
  48. А.П., Данилов A.M., Напалков А. Н. и соавт. Острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии // Вестн. хирургии. 2006. — Т. 165, № 1. — С. 79−83.
  49. Д.А., Филиппов Ю. В., Городков С. Ю., Клюев С. А. Синдром интраабдоминальной гипертензии // Вестн. хирургии. 2011. — Т. 170, № 1. — С. 97−101.
  50. Е.М., Мурадалиев М. А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». -М., 2002.-С. 123.
  51. А. Желудочно-кишечное кровотечение // Врач. 2002. — № 2. -С. 11−16.
  52. Г. В., Подловченко Т. Г. Субтотальная колонэктомия: 20-летний опыт // Хирургия. 2003. — № 12. — С. 63−65.
  53. Г. В., Утешев Н. С., Подловченко Т. Г. и соавт. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2003. — № 6. — С. 55−59.
  54. С.И., Синенченко Г. И., Курыгин A.A., Пирогов A.B. Опыт хирургического лечения диастатических разрывов ободочной кишки // Вестн. хирургии. 2008. — Т. 167, № 3. — С. 49−53.
  55. В.П., Лазарев Г. В. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака // Тезисы докладов науч.практ. конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». М., 2005. — С. 271−273.
  56. В.И., Мансуров Ю. В. О тактике оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Вестн. хирургии. 2008. — Т. 167, № 5. — С. 37−39.
  57. В.И., Мансуров Ю. В. Тактика оперативного лечения при опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2008. — № 8. -С. 15−18.
  58. В.В., Николаев A.B., Власов O.A., Бурлаков М. В. Отдалённые результаты хирургического лечения рака ободочной кишки // Хирургия. -2011.-№ 3.-С. 41−43.
  59. В.П., Госткин П. А., Соболева В.И и соавт. Комплексное лечение осложнённого колоректального рака// Хирургия. 2010. — № 7. — С. 15−19.
  60. К.В. Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости: автореферат диссертации на соискание учёной степени к.м.н. СПб., 2010. — 19 с.
  61. H.H., Аксенов A.B., Рыбин Е. П., Олейник В. В. Кишечная непроходимость при распространё нных злокачественных опухолях женских половых органов: хирургическая тактика и комбинированные операции // Вестник хирургии. 1999. — Т. 158, № 2. — С. 55−59.
  62. Д.Н., Абраамян Б. А., Курилов В. П. Послеоперационные гнойные осложнения у колостомированных больных при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Хирургия. 2009. — № 6. — С. 44−49.
  63. В.В., Петрова Г. В., Чиссов В. И. и соавт. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. // Рос. онкол. журн. 2002. — № 3. — С. 39−44.
  64. В.А., Побегалов Е. С., Виноградова М. В., Шаров Ю. К. Хирургическое лечение больных метастатическим раком // Практическая онкология. 2005. — Т. 6, № 2. — С. 92−102.
  65. В.М., Тимербулатов Ш. В., Фаязов P.P., Гареев Р. Н. Мониторинг внутрибрюшного давления при острой толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии. 2011. — Т. 170, № 3. — С. 30−34.
  66. Э.Г., Ерохина Е. А., Алиев К. Н., Топузов Э. Э. Релапоротомия по поводу колоректального рака // Материалы 1 съезда колопроктологов СНГ. -Ташкент, 2009. С. 197−198.
  67. Э.Г., Ерохина Е. А., Шишкина Г. А., Алиев К. Н. Меры предупреждения распространённого перитонита после операций по поводу рака толстой кишки // Вестн. хирургии. 2006. — Т. 165, № 3. — С. 24−27.
  68. В.З., Хестанов А. К., Зураев К. Э. и соавт. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2001. — № 8. -С. 51−54.
  69. Тур Г. Е., Воробей A.B., Фурсевич A.M. Непосредственные результаты хирургического лечения рака слепой кишки в зависимости от способа анастомозирования // Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. -С. 306−307.
  70. A.B., Плотников В. В. Асептический первично-отсроченный Т-образный толстокишечный анастомоз в неотложной хирургии рака ободочной кишки // Хирургия. 2006. — № 4. — С. 63−65.
  71. М.Д., Шашолин М. А., Зязин A.A. Лузин В. В. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии. 2005. -Т. 164, № l.-c. 85−89.
  72. .Б., Макушкин Р. З., Байчоров Э. Х. и соавт. Синдром внутрибрюшнои гипертензии в хирургической практике // Вестн. хирургии. -2010.-Т. 169, № 5.-С. 114−118.
  73. Е.Ю., Игнатьев Ю. Т., Полуэктов В. Л. и соавт. Семиотика колоректального рака по данным виртуальной колоноскопии // Хирургия. -2010.-№ 4.-С. 34−40.
  74. В.Н., Мареев Д. В. Комплексное лечение больных абдоминальным сепсисом // Хирургия. 2010. — № 8. — С. 44−47.
  75. В.И., Трахтенберг А. Х., Пачес А. И. Атлас онкологических операций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 632 с.
  76. Г. А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью: автореферат диссертации на соискание учёной степени д.м.н. СПб., 2008. — 19 с.
  77. A.M., Моисеев А. Ю., Зубцов В. Ю. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Хирургия. 2000. — № 2. — С. 14−16.
  78. Н.А., Амосов В. И., Сперанская А. А. и соавт. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике патологических изменений толстой кишки // Вестн. хирургии. 2007. — Т. 166, № 5. — С. 48−56.
  79. Adam R.A., Adam Y.G. Malignant ascites: past, present and future // J. Am. Coll. Surg. 2004. — Vol.198, № 6. — P. 999−1011.
  80. Almadrones L., Yerys C. Problems associated with the administration of intraperitoneal therapy using the Port-A-Cath system // Oncol Nurs Forum. 1990. -Vol.17, № 1-P. 75−80.
  81. Appleqvist P., Silva J., Salmeda L., Kostianien S. On the treatment and prognosis of malignant ascites: is survival time determined when the abdominal paracentesis is needed? // J. Surg. Oncol. 1982. — Vol. 20. — P. 238.
  82. Arnaud J.P., Bergamaschi R. Emergency subtotal/total colectomy with anastomosis for acutely obstructed carcinoma of the left colon // Dis Colon Rectum. -1994.-Vol. 37.-P. 685−688.
  83. Barnett T.D., Rubins J. Placemet of a permanent tunneled peritoneal drainage catheter for palliation of malignant asciites: a simplified percutaneous approach // J Vase Intervent Radiol. 2002. — Vol. 13. — P. 379−383.
  84. Bellows C.F., Webber L.S., Albo D. et al. Early predictors of anastomotic leaks after colectomy // Tech Coloproctol. 2009. — Vol. 13. — P. 41−47.
  85. Biondo S., Pares D., Frago R. et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality // Dis Colon Rectum. 2004. — Vol. 47. — P. 1889−1897.
  86. Borger J.A., Pitel P., Crump G. Management of malignant ascites with a vascular port//J. Pediatr Surg. 1993. — Vol. 28, № 12. — P. 1605−1611.
  87. Borzio M., Romagnoni M., Sorgato G. et al. A simple method for ascites concentration and reinfusion // Dig. Dis. Sci. 1995. — Vol. 40, №. 5. — P. 10 541 059.
  88. Brehant O., Fuks D., Bartoli E. et al. Bridge to surgery stenting in patients with malignant colonic obstruction using the WAllFlex colonic stent: report of a prospective multicenter registry // Colorectal Disease. 2009. — Vol. 11. — P. 178 183.
  89. Breitenstein S., Rickenbacher A., Berdajs D. et al. Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction // Br J Surg. -2007. Vol. 94, № 12. — P. 1451−1460.
  90. Carne P.W., Frye J.N., Robertson G.M. et al. Stents or open operation for palliation of colorectal cancer: a retrospective, cohort study of perioperative outcome and long-term survival // Dis Colon Rectum. 2004. — Vol. 47. — P. 1455−1461.
  91. Cennamo V., Fuccio L., Mutri V. et al. Does stent placement for advanced colon cancer increase the risk of perforation during bevacizumab-based therapy? // Clin Gastroenterol Hepatol. 2009. — Vol. 7. — P. 1174−1176.
  92. Chapius P., Pheils M., Dunn D. Mortality, morbidity and survival after colectomy for colon cancer // Aust NZ Surg. 1983. — Vol. 53. — P. 223 — 225.
  93. Cheung H.Y.S., Chung C.C., Wong W.W. et al. Endolaparoscopic approach vs. conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer // Arch Surg. 2009. — Vol. 144, № 12. — P. 1127−1132.
  94. Chiyoda S., Morikawa T., Matsuo K., Masuya S. Reinfusion of autogenous ascitic fluid concentrated by freezing in patients with intractable ascites // Intern Med. 1992. — Vol. 31. — № 3. — P. 325−332.
  95. Cochrane Database Syst Rev 2009, 1: CD001944.
  96. Costi R., Mazzeo A., di Mauro D. et al. Palliative resection of colorectal cancer: does it prolong survival? // Ann Surg Oncol. 2007 — Vol. 14. — P. 25 672 576.
  97. Daimon S., Yasuhara S., Saga T. et al. Efficacy of extracorporeal ultrafiltration of ascitic fluid as a treatment of refractory ascites // Nephrol. Dia. l Transplant. -1998.-Vol. 13, № 10.-P. 2617−2623.
  98. Darby C.R., Berry A.R., Mortensen N. Management variability in surgery for colorectal emergencies // Br J Surg. 1992. — Vol. 79. — P. 206−210.
  99. Davidson S.A., Rubin S.C., Markman M. et al. Intraperitoneal chemotherapy: analysis of complications with an implanted subcutaneous port and catheter system // Gynecol Oncol. -1991. -Vol. 41, № 2. -P. 101−116.
  100. De Salvo G.L., Gava C., Lise M. et al. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: primary or staged resection. Cochrane Database Syst Rev 2004, 2: CD002101.
  101. Desai D.C., Brennan E.J., Reilly J.F., Smink R.D. The utility of the Hartmann procedure // Am J Surg. 1998. — Vol. 175. — P. 152−154.
  102. Deutsch A.A., Zelikovski A., Sternberg A., Reiss R. Onestage subtotal colectomy with anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon // Dis Colon Rectum. 1983. — Vol. 26. — P. 227 — 230.
  103. Dionigi G., Villa F., Rovera F. et al. Colonic stenting for malignant disease: review of literature//Surg Oncol.-2007.-Vol. 16.-P. 153−155.
  104. Enck R.E. Malignant ascites // Am. J. Hosp. Palliat. Care. 2002. — Vol. 19. -P. 7−8.
  105. Fernandez-Esparrach G., Bordas J.M., Giraldez M.D. et al. Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal stents in patients with obstructive colorectal cancer // Am J Gastroenterol. 2010. — Vol. 105, № 5.-P. 1087−1093.
  106. Fielding L.P., Stewart-Brown S., Blesovsky L. Large bowel obstruction caused by cancer: a prospective study // BMJ. 1979. — Vol. 2. — P. 517−519.
  107. Fiori E., Lamazza A., De Cesare A. et al. Palliative management of malignant rectosigmoidal obstruction: colostomy vs. endoscopic stenting // Anticancer Res. -2004.-Vol. 24.-P. 265−268.
  108. Fischer D.S. Abdominal paracentesis of malignant ascites // Arch. Intern. Med. 1979. — Vol. 139, № 2. — P. 235.
  109. Fuccio L., Repici A., Cennamo V. Concerns on the very high complication rates reported after self-expanding metal stent (SEMS) placement for colorectal cancer in a Catalan retrospective study // Am J Gastroentero. 2010, — Vol. 105, № 7.-P. 1670.
  110. Galandiuk S., Wieland H., Moertel C.G. et al. Patterns of recurrence after curative resection of carcinoma of the colon and rectum // Surg. Gynecol. Obstet. -1992. Vol. 174. — P. 27−32.
  111. Gauderer M.V. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique // J. Pediatr. Surg. 1980. — Vol. 15, № 6. — P. 872−875.
  112. Gines P., Quintero E. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites: results of a randomized study // Curr. Surg. 1990. -Vol. 47, № 1.-P. 71−72
  113. Gines P., Tito L., Arroyo V. et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis // Gastroenterology. 1988. — Vol. 94. — P. 1493−1502.
  114. Gordon P., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. St Louis, MO: Quality Medical Publishing, 2007. — 1360 p.
  115. Gotlieb W.H., Feldman B., Feldman-Moran O. et al. Intraperitoneal pressures and clinical parameters of total paracentesis for palliation of symptomatic ascites in ovarian cancer//Gynecol. Oncol. 1998. — Vol. 71.-P. 381−385.
  116. Gough I.R., Balderson G.A. Malignant ascites: a comparison of peritonevenous shunting and nonoperative management // Cancer. 1993. — Vol. 7. — P. 2377−2382.
  117. Goyal A, Schein M. Current practices in left-sided colonic emergencies: a survey of US gastrointestinal surgeons // Dig Surg. 2001. — Vol. 18. — P. 399−402.
  118. Guenaga K., Atallah A.N., Castro A.A. et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005, 1: CD001544.
  119. Gullino D., Giordano O., Masella M. The single-stage surgery of perforated colon carcinoma: our experience of 46 cases // Menerva Chir. 1999. — Vol. 54, № 3. -P. 127−137.
  120. Guyatt G., Schunemann H., Cook D. et al. Grades of recommendation for antithrombotic agents // Chest. 2001. — Vol. 52. — P. 119.
  121. Harris G.J.C., Senagore A.J., Lavery I.C., Fazio V.W. The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic endoluminal stenting devices // Am J Surg. 2001. — Vol. 181. — P. 499−506.
  122. Hennekinne-Mucci S., Tuech J.J., Brehant O. et al. Emergency subtotal/total colectomy in the management of obstructed left colon carcinoma // Int J Colorectal Dis.-2006.-Vol. 21.-P. 538−541.
  123. Herman L.L. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of the stomach and small bowel // Gastrointest. Endosc. 1992. — Vol. 38, № 3. — P. 314 318.
  124. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon // Am J Surg. 2005. — Vol. 189. -P. 384−387.
  125. Hughes E.S.P., McDermott F.T., Polglass A.L., Nottle P. Total and subtotal colectomy for colonic obstruction // Dis Colon Rectum. 1985. — Vol. 28. — P. 62 163.
  126. Hussain F.F., Meer Z.F., Lopez A J. Peritoneovenous shunt insertion for intractable ascites: a district general hospital experience // Cardiovasc Intervent Radiol. 2004. — Vol. 27. — P. 325−328.
  127. Hwang E.R., Sherman R.A., Mehta S. et al. Dialytic ascitic ultrafiltration in refractory ascites// Am. J. Gastroenterol. 1982. — Vol. 9. — P. 652−654.
  128. Inoue N., Yamazaki Z., Oda T. et al. Treatment of intractable ascites by continuous reinfusion of the sterilized, cell-free and concentrated ascitic fluid // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. 1977. — Vol. 23. — P. 699−702.
  129. Jacquet N. New philosophy in the treatment of peritoneal carcinomatosis of gastrointestinal origin // Bull. Men. Acad. R. Med. Belg. 1998. — Vol. 153, № 10−11.-P. 414−425.
  130. Jemal A., Murray T., Warel B. et al. Cancer Statistic 2005 // CA Cancer J Clinic. 2005. — Vol. 55. — P. 10−30.
  131. Kam M.H., Tang C.L., Chan E. et al. Systematic review of intraoperative colonic irrigation vs. manual decompression in obstructed left-sided colorectal emergencies // Int J Colorectal Dis. 2009. — Vol. 24. — P. 1031−1037.
  132. Khot U.P., Wenk Lang A., Murali K., Parker M.C. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents // Br J Surg. 2002. — Vol. 89. — P. 10 961 102.
  133. Kim J., Mittal R., Konyalian V. et al. Outcome analysis of patients undergoing colorectal resection for emergent and elective indications // Am Surg. 2007. — Vol. 73.-P. 991−993.
  134. Kim J., Mittal R., Konyalian V. et al. Outcome analysis of patients undergoing colorectal resection for emergent and elective indications // Am Surg. 2007. — Vol. 73.-P. 991−993.
  135. Klatt G.R., Martin W.H., Gillespie J.T. Subtotal colectomy with primary anastomosis without diversion in the treatment of the left colon // Am J Surg. 1981. -Vol. 141.-P. 577−578.
  136. Konyalian V.R., Rosing D.K., Haukoos J.S. et al. The role of primary tumour resection in patients with stage IV colorectal cancer // Colorectal Dis. 2007. -Vol. 9.-P. 430−437.
  137. Koppe M.J., Boerman O.C., Wim J.G. et al. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: incidence and current treatment strategies // Ann. Surg. 2006. -Vol. 243, № 2.-P. 212−222.
  138. Kronborg O. Acute obstruction from tumour in the left colon without spread: a randomised trial of emergency colostomy versus resection // Int J Colorectal Dis. -1995.-Vol. 10.-P. 1−5.
  139. Lai K.N., Leung J.W., Loke J. et al. Ultrafiltration by hemofilter a new therapeutic measure in intractable ascites // Int. J. Artif. Organs. — 1987. — Vol. 10, № 2.-P. 109−114.
  140. Lee C.W., Bociek G., Faught W. A survey of practices in management of malignant ascites //J. Pain Symptom Manage. 1998. — Vol. 16. — P. 96−101.
  141. Lee C.W., Bociek G., Faught W. A survey of practices in management of malignant ascites // J. Pain Symptom Manage. 1998. — Vol. 16. — P. 96−101.
  142. Lee Y.M., Law W.L., Chu K.W., Poon R.T.P. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions // J Am Coll Surg. 2001. — Vol. 192. — P. 719−725.
  143. Lim J.F., Tang C.L., Seow-Choen F., Heah S.M. Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer // Dis Colon Rectum. 2005. — Vol. 48. -P. 205−209.
  144. Lingenfelser T., Ell C. Lower intestinal bleeding // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterolol. 2001. — Vol. 15, № 1 — P. 19−24.
  145. Lorentzen T., Sengelov L., Nolsoe C.P. et al. Ultrasonographically guided insertion of a peritoneo-gastric shunt in patients with malignant ascites // Acta Radio. 1995. — Vol. 36. — P. 481−484.
  146. Luca A., Feu F., Garcia-Pagan J.C. et al. Favorable effects of total paracentesis on splanchnic hemodynamics in cirrhotic patients with tense ascites // Hepatology. -1994.-Vol. 20.-P. 30−33.
  147. Luca A., Garcia-Pagan J.C., Bosch J. et al. Beneficial effects of intravenous albumin infusion on the hemodynamic and humoral changes after total paracentesis // Hepatology. 1995. — Vol. 22. — P. 753−758.
  148. Malmstrom H., Carstensen J., Simonsen E. Experience with implanted subcutaneous ports for intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer // Gynecol Oncol. 1994. — Vol. 54, № 1. — P. 27−34.
  149. Merkel S., Meyer C., Papadopoulos T. et al. Urgent surgery in colon carcinoma // Zentr. 2007. — Vol. 132, № 1. — P. 16−25.
  150. Maruyama M., Takamatsu H., Sugano N. et al. Complications in the intraperitoneal chemotherapy with the implantable intraperitoneal port and thestrategy for the prevention of the complication // Gan To Kagaku Ryoho. 1995. -Vol. 22, № 11. -P. 1469−1472.
  151. McNamara P. Paracentesis an effective method of symptom control in the palliative care setting? // Palliat. Med. — 2000. — Vol. 14. — P. 62−64.
  152. Mella J., Biffin A., Radcliffe A.G. et al. Population-based audit of colorectal cancer management in two UK health regions // Br J Surg. 1997. — Vol. 84. -P. 1731−1736.
  153. Meyer F., Marusch F., Coch A. et al. Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann’s procedure // Tech Coloproctol. 2004. — Vol. 8. -P. 226−229.
  154. Morgan W.P., Jenkins N., Lewis P., Aubrey D.A. Management of obstructing carcinoma of the left colon by extended right hemicolectomy // Am J Surg. 1985. -Vol. 149, № 3.-P. 327−329.
  155. Moskovitz M. The peritoneovenous shunt: expectations and reality // Am J Gastroenterol. 1990. — Vol. 85. — P. 917−929.
  156. Mynster T., Harling H. Laparoscopic surgery for colorectal cancer in Denmark. Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, 2009. — 2400 p.
  157. Naraynsigh V., Rampaul R., Maharaj D. et al. Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon // Br J Surg. 1999. — Vol. 86. — P. 1341−1344.
  158. Narwan H., Demes M., Kovac A., Danninger F. Treatment of ascites with reinfusion of ascitic fluid concentrate // Bratisl. Lek. Listy. 2000. — Vol. 101, № 5. -P. 306−309.
  159. Newland R., Chapuis P., Smyth E. The prognostic value of substaging colorectal carcinoma: a prognostic study of 1117 cases with standardized pathology // Cancer. 1987. — Vol. 60. — P. 852−857.
  160. Ng K.C., Law W.L., Lee Y.M. et al. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left sided colorectal cancer: a case-matched study // J Gastrointest Surg. 2006. — Vol. 10, P. 798−803.
  161. O’Neill M.J., Weissleder R., Gervais D.A. et al. Tunneled peritoneal catheter placement under sonographic and fluoroscopic guidance in the palliative treatment of malignant ascites // Am J Roentgenol. 2001. — Vol. 177. — P. 615−618.
  162. Olopade O.I., Ultmann J.E. Malignant effusions // Cancer J. Clin. — 1991. — Vol. 41.-P. 166−179.
  163. Orhan O., Devrim A., Rahsan G. et al. Percutaneous placement of peritonealport-catheter in patients with malignant ascites // Cardiovasc Intervent Radiol. 2007. — Vol. 30. — P. 232−236.
  164. Orsi F., Vigna P.D., Penco S. et al. Percutaneous placement of peritoneal port-catheter in oncologic patients // Eur Radiol. 2004. — Vol. 14. — P. 2020−2024.
  165. Osman H.S., Rashid H.I., Sathananthan N., Parker M.C. The cost-effectiveness of self-expanding metal stents in the management of malignant left-sided large bowel obstruction // Colorectal Dis. 2000. — Vol. 2. — P. 233−237.
  166. Park J.S., Won J.Y., Park S.I. et al. Percutaneous peritoneovenous shunt creation for the treatment of benign and malignant refractory ascites // J Vase Intervent Radiol. 2001. -Vol. 12. — P. 1445−1448.
  167. Patriti A., Contine A., Carbone E. et al. One-stage resection without colonic lavage in emergency surgery of the left colon // Colorectal Dis. 2005. — Vol. 7. -P. 332−338.
  168. Pfeifle C.E., Howell S.B., Markman M., Lucas W.E. Totally implantable system for peritoneal access // J Clin Oncol. 1984. — Vol. 2, № 11. — P. 1277−1280.
  169. Phillips R.K., Hittinger R., Fry J.S., Fielding L.P. Malignant large bowel obstruction // Br J Surg. 1985. — Vol. 72. — P. 296−302.
  170. Repici A., De Caro G., Luigiano C. et al. WallFlex colonic stent placement for management of malignant colonic obstruction: a prospective study at two centers // Gastrointest Endosc. 2008. — Vol. 67. — P. 77−84.
  171. Reynolds T.B. Renaissance of paracentesis in the treatment of ascites // Adv. Intern. Med. 1990. — Vol. 112. — P. 365−734.
  172. Richard H.M., Coldwell D.M., Boyd-Kranis R.L. et al. Pleurx tunneled catheter in the management of malignant ascites // J Vase Intervent Radiol. 2001. -Vol. 12.-P. 373−375.
  173. Ringenberg Q.S., Doll D.C., Loy T.S. et al. Malignant ascites of unknown origin // Cancer. 1989. — Vol. 64. — P. 753−755.
  174. Robert L., Glass M.D. Small intestinal obstruction from Peritoneal carcinomatosis // The American Journal of Surgery. 1973. — Vol. 125, № 3. -P. 316−317.
  175. Rony A., Yehuda G. Malignant ascites: past, present, and future // J. Am. Coll. Surg. 2004. — Vol. 198, № 6. — P. 999−1011.
  176. Rosenblum D.I., Geisinger M.A., Newman J.S. et al. Use of subcutaneous venous access ports to treat refractory ascites // J Vase Intervent Radiol. 2001. -Vol. 12.-P. 1343−1346.
  177. Rozenblit G.N., Del Guercio L.R.M., Rundback J.H. et al. Peritoneal-urinary drainage for treatment of refractory ascites: a pilot study // J Vase Intervent Radiol. -1998.-Vol. 9. P.998−1005.
  178. Runyon B.A. Care of patients with ascites // N. Engl. J. Med. 1994. — Vol. 330.-P. 337−42.
  179. Runyon B.A. Historical aspects of treatment of patients with cirrhosis and ascites // Semin. Liver. Dis. 1997. — Vol. 17, № 3. — P. 163−173.
  180. Runyon B.A. Paracentesis of ascetic fluid: a safe procedure // Arch Intern Med. 1986.-Vol. 146.-P. 2259−2261.
  181. Ryuko K., Iwanari O., Moriyama M. et al. Intraperitoneal chemotherapy through implantable injection port in patients with advanced ovarian (or tubal) carcinoma // Gan To Kagaku Ryoho. 1991. — Vol. 18, № 11. — P. 2052−2057.
  182. Sabatelli F.W., Glassman M.L., Kerns S.R. et al. Permanent indwelling peritoneal access device for the management of malignant ascites // Cardiovasc Intervent Radiol. 1994. -Vol. 17. — P. 292−294.
  183. Sadeghi B., Arvieiix C., Glehen O. et al. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study // Cancer. 2000. — Vol. 88. — P. 358−363.
  184. Saida Y., Sumiyama Y., Nagao J. et al. Long-term prognosis of preoperative «bridge to surgery» expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation // Dis Colon Rectum. 2003. — Vol. 46. — p. 44−49.
  185. Sartori S., Nielsen I., Trevisani L. et al. Sonographically guided peritoneal catheter placement in the palliation of malignant ascites in end-stage malignancies // Am J Roentgenol. 2002. — Vol. 179. — P. 1618−1620.
  186. Savin M.A., Kirsch M.J., Romano W.J. et al. Peritoneal ports for treatment of intractable ascites // J Vase Intervent Radiol. 2005. — Vol. 16. — P. 363−368.
  187. Schiinemann H. Quick reference guide for clinicians // Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. 2001.
  188. Sebastian S., Johnston S., Geoghegan T. et al. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction // Am J Gastroenterol. 2004. — Vol. 99. — P. 2051−2057.
  189. Sener Stephen F., Grey Nathan. The global burden of cancer // J Surg Oncol. -2005.-Vol. 92.-P. 1−3.
  190. Serpell J.W., McDermott F.T., Katrivessis H., Hughes E.S.R. Obstructing carcinomas of the colon // Br J Surg. 1989. — Vol. 76. — P. 965−969.
  191. Slim K., Vicaut E., Panis Y., Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation // Br J Surg.- 2004. Vol. 91. — P. 1125−1130.
  192. Smith E.M., Jayson G.C. The current and future management of malignant ascites // Clin. Oncol. 2003. — Vol. 15. — P. 59−72.
  193. Spratt J.S., Edwards M., Kubota T. et al. Peritoneal carcinomatosis: anatomy, physiology, diag-inosis, management. // Curr. Probl. Cancer. 1986. — Vol. 10. — P. 558−584.
  194. Stephenson J., Gilbert J. The development of clinical guidelines on paracentesis for ascites related to malignancy // Palliat. Med. 2002. — Vol. 16. -P. 213−218.
  195. Sugarbaker P.H., Yonemura Y. Clinical pathway for the management of respectable gastric cancer with peritoneal seedings: best palliation with a ray of hope for cure // Oncology. 2000. — Vol. 58. — P. 96−107.
  196. Targownik L.E., Spiegel B.M., Sack J. et al. Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a decision analysis // Gastrointest Endosc. 2004. — Vol. 60. — P. 865−874.
  197. Tekkis P.P., Kinsman R., Thompson M.R., Stamatakis J.D. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer // Ann Surg. 2004. — Vol. 204. — P. 76−81.
  198. Tilney H.S., Lovegrove R.E., Purkayastha S. et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction // Surg Endosc. -2007.-Vol. 21.-P. 225−233.
  199. Topuz E., Salihoglu Y., Aydiner A. et al. Celsite port and catheter as an intraperitoneal access device in the treatment of ovarian cancer // J Surg Oncol. -2000. Vol. 74, № 3. — P. 223−226.
  200. Tovar-Guzman V. Epidemiolodic Panorama of colorectal Cancer in Mexico, 1980−1993 // Dis. Colon Rectum. 1998. — Vol. 41, № 2. — P. 225−231.
  201. Torralba J.A., Robles R., Parrilla P. et al. Subtotal colectomy vs. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma // Dis Colon Rectum.-1998.-Vol. 41.-P. 18−22.
  202. Turan M., Ok E., Sen M. et al. A simplified operative technique for single-staged resection of left sided colon obstructions: report of a 9-year experience // Surg Today. 2002. — Vol. 32. — P. 959−964.
  203. Umpleby H.C., Williamson R.C.N. Survival in acute obstructing colorectal carcinoma // Dis Colon Rectum. 1984. — Vol. 27. — P. 299−304.
  204. Van Hooft J.E., Fockens P., Marinelli A.W. et al. On behalf of the Dutch Stent-in I study group: premature closure of the Dutch Stent-in I study // Lancet. 2006. -Vol. 368.-P. 1573−1574.
  205. Vila M.C., Sola R., Molina L. et al. Hemodynamic changes in patients developing effective hypovolemia after total paracentesis // J. Hepatol. 1998. -Vol. 28.-P. 639−645.
  206. Villar J.M., Martinez A.P., Villegas M.T. et al. Surgical options for malignant left-sided colonic obstruction // Surg Today. 2005. — Vol. 35. — P. 275−281.
  207. Xinopoulos D., Dimitroulopoulos D., Theodosopoulos T. et al. Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant colonic obstructions? // Surg Endosc. 2004. — Vol. 18. — P. 421−426.
  208. Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B. et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic anastomosis: results of a prospective randomize trial // Tech Coloproctol. 2006. — Vol. 10. — P. 131−135.
  209. Zorcolo L., Covotta L., Carlomagno N., Bartolo D.C. Safety of primary anastomosis in emergency colo-rectal surgery // Colorectal Dis. 2003. — Vol. 5. -P. 262−269.
  210. Zorcolo L., Covotta L., Carlomagno N., Bartolo D.C. Toward lowering morbidity, mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization // Dis Colon Rectum. 2003. — Vol. 46. — P. 1461−1468.
Заполнить форму текущей работой

Сессия? Спокойно!