Взаимосвязь индивидуальной группы крови пациентов с частотой возникновения ишемической болезни сердца в возрастной группе от 40 до 60 лет

Содержание Введение Глава 1. Современный взгляд на проблемы профилактики сердечно — сосудистой патологии.

1.1 Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний

1.2 Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность — важная медико — социальная проблема в Российской Федерации

1.3 Основные факторы риска развития сердечно — сосудистых заболеваний.

1.4 Профилактика сердечно-сосудистой патологии в России

1.5 Группы крови и факторы риска заболеваний человека Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН города Кемерово

2.2 Характеристика групп наблюдения и организация исследования

2.3 Освещение вопроса о взаимосвязи группы крови и ИБС в различных публикациях Глава 3. Результаты исследования

3.1 Анализ результатов исследования

3.2 Программа профилактики сердечно-сосудистых заболевания Заключение.

Список использованной литературы Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГНИЦ ПМ — Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины.

ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМТ — избыточная масса тела ИМ — инфаркт миокарда НК — недостаточность кровообращения ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССРсердечнососудистый риск ФК — функциональный класс ФР — факторы риска ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Введение

Сердечно — сосудистые заболевания (ССЗ), прежде всего ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются наиболее частой причиной смерти взрослого населения в развитых странах. В структуре заболеваемости населения России болезни сердечнососудистой системы остаются основной причиной смерти населения, внося существенный вклад в показатели общей смертности, составляя свыше 50% всех случаев смерти. Распространенность сердечно — сосудистых заболеваний, связанных с ней временной нетрудоспособности и инвалидизации больных, приводящих к большим экономическим потерям, представляют собой значимую социальную и экономическую проблему, решение которой, является одной из важнейших задач медицинской науки и практического здравоохранения. Большое значение для снижения заболеваемости и смертности по сердечно — сосудистой патологии имеет организация профилактических мероприятий среди взрослого населения, и прежде всего, выявление среди них лиц, которым угрожает возникновение ССЗ и развитие ИБС[17,37,52].

Поэтому на сегодняшний день дальнейшее изучение факторов, влияющих на возникновение и течение сердечно — сосудистой патологии, исследование их значимости для развития ССЗ, поиск новых факторов риска (ФР), решение вопросов ранней диагностики, остаются актуальными, еще не решенными задачами современной медицины[40,45].

Результаты обширных эпидемиологических и популяционных исследований свидетельствуют о важной роли в этиологии и патогенезе ССЗ генетических факторов, влияющих на индивидуальную восприимчивость и резистентность к этой патологии. И в настоящее время диапазон исследований мутаций сердечно — сосудистой системы достаточно велик, включая изучение как роли генетических факторов в формировании отдельных патологических состояний, так определенных звеньев патологического процесса. Наиболее доступными для изучения генетическими маркерами и, что немаловажно, легко определяющимися в условиях поликлиник, являются наследуемые человеком антигенные свойства крови, определяющие, в частности, групповую принадлежность по системе АВО. Поэтому выявление взаимосвязи групповой принадлежности крови с заболеваниями сердечно — сосудистой системы может быть востребовано, как новое звено в современном подходе к профилактике ССЗ, в качестве критерия дифференцированного подхода к формированию групп с высоким уровнем риска развития данной патологии [12,18].

В современных условиях создание адекватной системы профилактики ССЗ среди работающего населения представляется важнейшей задачей государственного характера. Современное лечение сердечно — сосудистой патологии подразумевает не только адекватный медикаментозный контроль, высокотехнологичные методы помощи, в том числе хирургической, но и эффективную коррекцию сопутствующих факторов риска, в которой заключается основа профилактики сердечно — сосудистых осложнений. Повышение информированности пациентов о своем заболевании, или предрасположенности к сердечно — сосудистой патологии, о факторах риска, о возможных методах помощи является залогом эффективности предупреждения и лечения ССЗ.

Проводимые в стране реформы здравоохранения требуют соответствующего кадрового сопровождения, что ставит перед системой подготовки медработников задачу корректировки образовательных программ, а перед системой здравоохранения в целом — задачу наиболее эффективного использования квалифицированного труда. В связи с этим согласно Государственным требованиям к профессиональной подготовке специалистов с высшим медицинским образованием (ВСО) по специальности «сестринское дело» выпускник ВСО должен уметь проводить анализ состояния здоровья пациентов, организовывать и осуществлять комплекс профилактических, оздоровительных мероприятий.

В связи с недостаточной изученностью влияния различных ФР сердечнососудистой патологии данная проблема является весьма актуальной. Вышеизложенное предопределило цели настоящего исследования.

Цель — изучение частоты встречаемости ИБС у пациентов с различной групповой принадлежностью крови и выявление группы пациентов с высоким риском развития ИБС по определенной групповой принадлежности крови.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

— Изучить на основе литературных данных проблемы сердечно — сосудистой патологии;

— Осуществить сбор информации и выделить группу пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, пролеченных в кардиохирургическом отделении НИИ КПССЗ СО РАМН по поводу ИБС.

— Оценить распространенность различных групп крови по системе АВО среди выделенной группы больных ИБС.

— Выявить степень зависимости между групповой принадлежностью крови пациентов и развитием у них ИБС.

— Разработать программу профилактики ИБС у пациентов находящихся в группе риска по групповой принадлежности крови.

Объектом исследования стали пациенты в возрасте от 40 до 60лет кардиохирургического отделения НИИ КПССЗ СО РАМН, прооперированные по поводу ИБС, методом аорто — коронарного шунтирования.

Предмет исследования: Существование взаимосвязи тяжелых форм ИБС у пациентов с определенной групповой принадлежностью крови.

Теоретической и методологической базой исследования явился современный комплекс представлений о значимости генетически обусловленных факторов риска в развитии ССЗ, и в частности ИБС. В процессе исследования использовались такие методы, как контент анализ, сравнительный анализ, графический метод и другие методы исследования.

Структура работы. Дипломная работа изложена на стр. машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, практических рекомендаций, заключения, списка используемой литературы и приложения.

Глава 1. Современный взгляд на проблемы профилактики сердечно — сосудистой патологии

1.1 Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний В XX в. для большинства стран мира наступил переломный момент: существенно увеличилась продолжительность жизни. К 1998 г. она составляла в среднем 60 лет. Здоровье населения зависит от социально-экономического развития общества. Индустриализации в развитых странах сопутствовало изменение структуры смертности: недостаточное питание и инфекционные заболевания перестали играть решающую роль, а их место, начиная с 60-х годов, заняли ССЗ. Широкое распространение ССЗ во всём мире заставило во второй половине XX столетия говорить об эпидемии ССЗ, в XXI в. ситуация существенно не изменилась. ССЗ, более 2/3 которых составляют ИБС, инсульт и заболевания периферических артерий, обусловленные атеросклерозом, остаются главной причиной смертности во всём мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от ССЗ умирают более 16 млн человек. Старение населения и изменение образа жизни приводят к тому, что ССЗ всё больше захватывает развивающиеся страны. Ожидается, что к 2020 г. смертность от ССЗ достигнет во всём мире приблизительно 25 млн в год, почти половину из них составит смертность от ИБС[52].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе и России. В 2002 г среди населения 25−64 лет ССЗ составляли у мужчин 36%, у женщин — 41% всех причин, что в 3−4 раза превышает показатели смертности от этих заболеваний в странах Западной Европы.

Во второй половине 20 века сердечно — сосудистые заболевания (ССЗ) стали ведущей проблемой в развитых странах мира. Сердечно — сосудистые заболевания в структуре заболеваемости в настоящее время занимают второе — третье место, а не шестое — восьмое, как это было 20 — 25 лет назад, сейчас их доля в общей заболеваемости составляет 8 — 10%, против 4 — 5% в недалеком прошлом.

В России, начиная с 60-х годов 20 века, неуклонно растет смертность от ССЗ, в основном за счет ишемической болезни сердца. По данным Минздрава России, болезни системы кровообращения в настоящее время определяют 52−55% всего массива смертности населения.

В докладе комитета экспертов ВОЗ 1992 года отмечено, что сердечно-сосудистая патология, названная «болезнью цивилизации» в частности, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, прочно занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах.

В нашей стране с середины прошлого века растёт смертность от ССЗ, и сейчас по этому показателю среди развитых стран Россия, к сожалению, занимает одно из первых мест. В Западной Европе, напротив, наблюдается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ. Всё это привело к существенному разрыву в показателях смертности. Так, в 2002 г. коэффициент смертности от ССЗ в России на 100 000 населения был в 2 раза выше, чем в странах бывшего социалистического лагеря и в 3 раза больше, чем в западноевропейских странах и США. Анализ динамики смертности от ССЗ в России выявил нестабильность этого показателя, что отражает как общую социально-экономическую обстановку, так и неэффективное лечение и профилактику ССЗ в нашей стране. Если в 1990 г. стандартизованный показатель смертности от ССЗ среди мужчин составлял 836,8 на 100 000 населения, то в 1994 г. — уже 1156. Затем к 1998 г. отмечено его снижение до 933,9, а в 2003 г. — подъём до 1180,4. Некоторое снижение смертности от ССЗ было зафиксировано в 2004 г., когда коэффициент смертности составил 1139,6. Аналогичные тенденции наблюдаем и среди женского населения, хотя показатель смертности здесь почти в 2 раза ниже. Эти факты свидетельствуют о том, что Россия, в отличие от западных стран, ещё не встала на путь эффективной борьбы с ССЗ. В структуре смертности населения России эти заболевания занимают 56,4%. что значительно превышает этот показатель в развитых странах. Более того, смертность от ССЗ среди трудоспособного населения достигает 38% (среди мужчин — 37,7%, среди женщин — 40,1%)[52].

В настоящее время смертность в России на 60−80% превышает европейские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 12,9 лет — по сравнению с Финляндией, на 12 лет — по сравнению с США. Продолжительность жизни мужского населения составляет 59 лет, что на 10 — 15 лет меньше, чем в большинстве развитых стран.

Основной причиной низкой продолжительности жизни населения в Российской Федерации является высокая смертность лиц трудоспособного возраста. Из общего числа умерших почти 1/3 составляют лица трудоспособного возраста, из них 80% мужчин.

Основные заболевания, определяющие высокий уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), удельный вес которых в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 49,3 и 35,3%.

В 2006 году от ИБС умерли 625 тысяч человек, от ЦВБ — 465 тысяч человек, от гипертонической болезни — 22 тысячи человек. В 2007 году от ИБС умерли 594 тысяч человек, от ЦВБ — 409 тысяч человек, от гипертонической болезни — 23 тысячи человек. В 2008 году от ИБС умерли 599 тысяч человек, от ЦВБ — 401 тысяча человек, от гипертонической болезни — 24 тысячи человек.

В 2009 году от ИБС умерли 585 тысяч человек, от ЦВБ — 372 тысячи человек, от гипертонической болезни — 25 тысяч человек. Средний возраст умерших от ИБС мужчин составляет 66,9 года, женщин — 77,5 года. За последние годы динамика смертности от ИБС характеризуется повышенной смертностью мужчин трудоспособного возраста. Число умерших мужчин более чем в 7,2 раза превышало женщин. В западных средствах массовой информации повышенная смертность мужчин трудоспособного возраста названа российским феноменом[50].

Формирование стратегии и тактики совершенствования медицинской помощи больным ССЗ на всех этапах ее оказания становится приоритетной задачей здравоохранения.

Одной из важнейших задач модернизации здравоохранения является повышение доступности высокотехнологичной, в том числе кардиохирургической, помощи. С учетом европейских показателей потребности в реваскуляризации миокарда (не менее 1000 вмешательств на 1 миллион населения), хирургическая помощь больным ИБС в России, включая интервенционные методы, оказываются менее 20% лиц, нуждающихся в ней.

Несмотря на достижения в лечении данного контингента, ССЗ продолжают оставаться основной причиной заболеваемости и смертности в мире, ежегодно унося 17 миллионов жизней. В нашей стране от этих болезней каждый год умирают около одного миллиона 300 тысяч человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст. Так, в возрасте 25—64 года от ССЗ умирают 36% мужчин и 40,5% женщин. Формирование патологии сердечно-сосудистой системы приводит к значительному социально-экономическому ущербу для общества за счет больших трудопотерь, расходов на лечение и реабилитацию больных. Наиболее сложным и важным разделом этой проблемы является лечение больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Безуспешность медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий привели к развитию различных видов хирургических методов реваскуляризации миокарда. На сегодняшний день число основных операций реваскуляризации миокарда включает: аортокоронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК), мини-инвазивную реваскуляризацию миокарда (МИРМ), стентирование коронарных артерий и трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда (ТМЛР)[54].

В последние годы намечается положительная тенденция в оказании высокотехнологичной помощи кардиологическим больным. В2006 году в стране были выполнены 21 163 ангиопластики коронарных артерий (в 2005 году — 14 833) и 15 379 операций аортокоронарного шунтирования (Бокерия Л.А.). Для сравнения в Великобритании в 2003 году выполнено 30 тысяч операций аортокоронарного шунтирования, в 2005 году — 70 тысяч операций транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.

В 2006 году наибольшее количество ангиопластик коронарных артерий со стентированием проведено в Москве (6832), Санкт — Петербурге (1266), Краснодаре (1196), Красноярске (1041), Новосибирске (915). Отмечается быстрый темп развития указанной помощи в Томской, Тюменской, Новосибирской, Кемеровской, Свердловской, Ивановской областях, Башкортостане и ряде других регионов.

Вместе с тем высокая заболеваемость и смертность от ССЗ свидетельствуют о том, что потребность в этом виде помощи не удовлетворяется. По расчетам, необходимо в год выполнять более 70 тысяч операций коронарного шунтирования из расчета 500 операций на 1 миллион населения, при этом число коронарных ангиопластик, как показывает зарубежный опыт, должно превышать число операций по шунтированию.

Как показали мировые исследования, альтернативой хирургическим методам лечения ИБС у ряда больных может быть медикаментозное лечение с использованием современных препаратов с доказанной эффективностью. По данным ряда исследований в России не более 10 — 15% больных, нуждающихся в этом лечении, принимают статины, в то время в США — 80 — 90%[39].

В настоящее время созданная Минздравсоцразвития России Рабочая группа под руководством академика Е. И. Чазова разработала предложения по совершенствованию кардиологической службы в стране. В предложениях особое внимание уделено повышению роли кардиологических диспансеров, которые должны стать ведущим центром по оказанию квалифицированной кардиологической помощи населению; методическому руководству при реализации профилактических мероприятий и территориальных программ по борьбе с ССЗ; ведению регистров ССЗ; внедрению в практику современных методов диагностики и лечения. Важная задача диспансеров заключается в проведении анализа адекватности и эффективности работы кардиологов по направлению больных на высокотехнологичное лечение и их реабилитацию[49].

Особенностью последних лет является прогрессивное увеличение сердечнососудистой заболеваемости и смертности в более молодом возрасте. Результаты некоторых популяционных исследований свидетельствуют, что в развитых странах мира, наряду с высокой распространенностью ССЗ, отмечается их «омоложение» среди мужского и женского населения [27, 48 ].

Таким образом в России с каждым годом ССЗ представляют собой все более серьезную проблему здравоохранения.

1.2 Сердечно — сосудистая заболеваемость и смертность — важная медико — социальная проблема в Российской Федерации В утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 года № 1351 «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» определены цели и задачи, направленные на укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, снижение уровня смертности, рост рождаемости.

Для снижения показателя смертности от CCЗ необходимы не только обеспечение экономической стабильности в стране, что само по себе очень важно, но и разработка национальных программ по оздоровлению населения. В большинстве западных стран в последние десятилетия удалось добиться снижения смертности от ИБС более чем на 50%. Во многом эти успехи были достигнуты не столько за счет разработки новых, в том числе высокотехнологичных, методов лечения, сколько за счет внедрения комплексных программ первичной и вторичной профилактики.

Так, например, в США при реализации 20-летней программы (1972;1992 гг.) уда-лось снизить смертность от инсультов на 56%, от ИБС — на 40%. В Северной Карелии (регион Финляндии) с 1970 г. по 1995 г. была разработана и осуществлена общенациональная программа профилактики CCЗ, результатами которой стало снижение смертности от ИБС среди мужского населения 30−64 лет на 73%, а по стране в целом — на 65%.

Больше половины случаев смерти в России обусловлены ИВС, цереброваскулярные заболевания — причина более ¼ летальных исходов. При этом в нашей стране структура смертности от ССЗ у мужчин и женщин практически одинакова, а ее коэффициент имеет тенденцию к росту, в отличие от других стран. В Финляндии, например, доля смертности в середине 70-х годов была существенно выше, чем в России. Однако к концу 90-х годов произошло снижение этого показателя, особенно среди женского населения, где доля смертности от ССЗ в 1,8 раза ниже, чем среди российских женщин.

В период с 1990 по 2003 год коэффициент смертности от ИБС вырос на 49%, от ЦВБ — на 46,8%, причём доля смертности от ЦВЗ была существенно выше, чем от ИБС. И только в 2004 г. рост показателей замедлился.

В России снижается ожидаемая продолжительность жизни. В 2000 г., например, она составляла 59,4 года, у женщин — 72 года. Это на 10−15 лет меньше, чем в развитых странах Европы. Если исключить преждевременную смертность от ССЗ среди мужчин и женщин трудоспособного возраста, ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась бы на 3,5 и 1,9 года соответственно. Высокая смертность среди значительной части трудоспособного населения, недостаточная рождаемость и рост населения старше 65 лет — факторы постарения населения и снижения численности возрастных групп, обеспечивающих благосостояние страны.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проводимым в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ (ГНИЦ ПМ), распространённость ИБС среди лиц старше 35 лет охватывает около 10 млн человек, т. е. примерно 9−12%. Впервые ИБС может проявиться в виде ИМ или даже внезапной смерти, но часто она сразу принимает хроническую форму. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения может стать первым проявлением ИБС в 40,7% случаев среди мужчин, среди женщин — в 56,5% случаев. Примерно 1/3 страдающих ИБС — больные стенокардией. При этом, как показало международное исследование ATP-Survey {Angina Treatment Pattarns), проведённое в 2002 г. в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, среди наших пациентов преобладают больные стенокардией II и III ФК, причём последних почти в 2 раза больше, чем в других странах. Смертность среди больных стабильной стенокардией составляет около 2% в год, кроме того у 2−3% ежегодно диагностируют нефатальный ИМ. Данные ГНИЦ ПМ свидетельствуют, что мужчины с диагнозом ИБС живут на 15,7 лет меньше, чем их сверстники, не страдающие этим заболеванием. Косвенно это показатель отражает наши ошибки в лечении таких пациентов.

Существует несколько закономерностей в развитии ССЗ. В частности, заболеваемость зависит от пола и возраста. Среди мужчин вне зависимости от возраста и этнической принадлежности инциденты инфаркта миокарда и мозгового инсульта встречаются достоверно чаще по сравнению с женщинами. В экономически развитых странах в прогрессировании ССЗ важную роль играет социально-экономический фактор: риск значительно выше в группе низкоквалифицированных рабочих и безработных.

Уровень смертности от ССЗ в России превышает аналогичные показатели большинства стран Европы и Северной Америки и достигает 48% всех смертей у мужчин и 66,2% смертей у женщин (в среднем 56%). Ежегодно в России от ССЗ умирают более одного миллиона человек (около 700 человек на 100 тысяч населения). В структуре смертности от ССЗ осложнения ИБС занимают 51%, мозговой инсульт — 27%

В результате общая продолжительность жизни у российских мужчин — всего 59,4 года, у женщин — 72 года, что на 10−15 лет меньше, чем в развитых странах Европы.

В возрастной структуре смертности в России отчетливо прослеживается преобладание людей наиболее трудоспособного возраста — 25−64 года независимо от пола.

В 2006 году сотрудниками ГНИЦ ПМ был проведен опрос среди московских терапевтов и кардиологов, цель которого — выяснение причин высокой смертности от ССЗ в России. Результаты опроса свидетельствуют, что высокая смертность от ССЗ в 30% случаев обусловлена отсутствием национальной политики по профилактике ССЗ, в 26% - социально-экономическими проблемами в стране, в 23% - неприверженностью пациентов к лечению и в 21% случаев — несвоевременным выявлением и коррекцией ФР.

Таким образом, ССЗ представляют собой важную медико-социальную проблему. Очевидно, что проблема профилактики CCЗ является не только государственной стратегией отдельно взятой страны, но и общемировой задачей.

Основная современная задача кардиологов в нашей стране заключается в снижении сверхвысокой сердечно-сосудистой смертности, преимущественно обусловленной ишемической болезнью сердца (ИБС) и острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Надо отметить, что, хотя лечение ОНМК является прерогативой комплексных врачебных бригад, включающих неврологов, реабилитологов, логопедов, нейропсихологов, а в последнее время и специалистов рентгеноэндоваскулярной диагностики и терапии, в предупреждении развития сосудистых мозговых катастроф, роль кардиологов и участковых терапевтов, главным образом занимающихся лечением артериальной гипертонии (АГ), безусловно, является определяющей.

Хорошо известно, что важнейшим условием снижения сердечно-сосудистой смертности в индустриальном и постиндустриальном обществе является стабильная экономическая и социально-политическая обстановка, поскольку факторы хронического психоэмоционального напряжения и связанной с ней депрессии крайне негативно сказываются на частоте развития ИМ и ОНМК. Примером тому являются резкие скачки сердечно-сосудистой смертности в нашей стране в начале и в конце 1990;х годов минувшего столетия. Собственно пути снижения сердечно-сосудистой смертности тоже хорошо изучены. В этом отношении трудно переоценить опыт Финляндии и США В 2007 г. в журнале «New England Journal Medicine» были опубликованы данные о вкладе различных лечебных и профилактических мероприятий в двукратное снижение сердечно-сосудистой смертности в США за 1980;2000 гг. При этом было показано, что доли вклада лечебных мер и мер, направленных на модификацию факторов риска, были примерно равны — 47 и 44% соответственно.

1.3 Основные факторы риска развития сердечно — сосудистых заболеваний Факторы риска — особенности организма, внешние воздействия и (или) их взаимодействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания, прогрессированию и неблагоприятному исходу.

Факторы риска ишемической болезни сердца — это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

В настоящее время известно более 300 факторов риска ССЗ, включая как классические, причинно связанные с заболеванием, так и недавно установленные.

Среди основных причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выделяют психосоциальный стресс, алкоголь и традиционные факторы риска — курение, гиперхолестеринемию, артериальная гипертонию.

Среди факторов риска ССЗ различают:

1)Модифицируемые;

2)Немодифицируемые (пол, возраст, генетическая предрасположенность)[23].

Наибольший интерес для профилактической медицины представляют модифицируемые факторы риска. Их можно разделить на факторы, связанные с образом жизни и окружающей средой, которые, взаимодействуя с генетическими, ведут к появлению биологических факторов риска, через которые и происходит их реализация в заболевание (рис. 1)

К наиболее значимым факторам риска относятся: курение табака, гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, стресс, избыточная масса тела (ожирение), гиподинамия, стресс, тромбогенные факторы, генетические факторы, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия.

Рисунок 1. Модифицируемые факторы риска сердечно — сосудистых заболеваний.

1. Курение Одним из важнейших факторов риска развития не менее чем 30% всех случаев болезней системы кровообращения и одной из самых распространенных вредных привычек является курение. По данным ВОЗ, в развитых странах курят 41% мужчин и 21% женщин, в развивающихся странах — 50% мужчин и 8% женщин. В США курит 14 взрослого населения. Курение в России распространено значительно больше, чем в других странах Европы и мира, и достигает у мужчин 60% и у женщин — от 9% до 15% [2, 21].

По мнению Р. Г. Оганова, курение может быть одним из наиболее важных факторов, определяющих здоровье населениях.

Курение действует синергично с другими ФР ССЗ, создавая значительную опасность для здоровья. Так, у курящих лиц в пять раз чаще развиваются ССЗ, в десять раз — внезапная смерть, в 1,2−2,4 раза чаще, чем у некурящих, формируется ИБС.

В то же время курение является тем ФР. при воздействии на который доказано снижение риска смертности от ССЗ.

Относительный риск возникновения ишемической болезни сердца, связанный с курением, колеблется в зависимости от количества выкуриваемых сигарет и составляет 1,66 для лиц, выкуривающих пол пачки сигарет в день (по сравнению с некурящими) и 2,4 для лиц, которые выкуривают в день 1 пачку сигарет [21,25].

В ряде исследований показано, что курение повышает процент поверхности интимы, занятой фибринозными бляшками в аорте до 1,22 (против 0,12% у некурящих) и липидными полосками в коронарных артериях — до 8,27% (против 2,89% у некурящих).

В результате действия реактивных свободных радикалов, образующихся при курении, нарушается синтез оксида азота — мощного вазодилататора, возникает дисфункция эндотелия, характеризующаяся активацией сосудосуживающих факторов. По последним данным, у курящих в плазме крови снижена концентрация адипонектина — антиатерогенного фактора.

При курении наблюдается увеличение уровней фактора некроза опухоли, провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, что является доказательством связи между курением и воспалительным процессом в сосудах. У курящих стимулируется фагоцитарная активность нейтрофилов, снижается барьерная функция клеточных мембран и особенно существенно увеличивается старение клеток[16].

При исследовании влияния курения на миокардиальный кровоток и его резерв у молодых курящих людей было выявлено кратковременное ухудшение сосудорасширяющей способности во время курения. Это имеет важное клиническое значение, так как повышает риск развития ишемии миокарда.

Среди механизмов атерогенного влияния курения выделяются следующие: повышение уровня липопротеидов низкой плотности, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, возникновение спазма сосудов.

Таким образом, необходимо продолжать изучение влияния на состояние сердца и сосудов курения — одного из ведущих факторов риска развития ССЗ, с целью выявления основных механизмов его влияния на заболеваемость и смертность. Успехи в профилактике ССЗ в значительной степени зависят от решения этой проблемы.

2.Гиперхолестеринемия.

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что между повышенным уровнем в плазме крови общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ ЛПНП) и риском развития атеросклероза и ишемической болезни сердца имеется четкая положительная связь, в то время как с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХЛ ЛПВП) эта связь негативная. Значение триглицеридов как независимого фактора риска ИБС пока окончательно не установлена, в то же время сочетание гипертриглицеридемии с низким уровнем ХС ЛПВП считается неблагоприятным показателем для развития и прогрессирования ИБС. В практической работе для определения риска развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом, а также для выбора тактики лечения достаточно измерения в плазме крови концентрации общего холестерина, ХС ЛВП и триглицеридов. С учетом показателей можно рассчитать концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛОНП) и отношение общего холестерина к ХС ЛПВП, которые часто называют атерогенным индексом (индекс более 5 указывает на повышенный риск развития ИБС).

Для практических целей часто используют показатели уровня общего холестерина. Согласно международным рекомендациям уровень общего холестерина менее 5,0 ммоль/л (190 мг /дл) считается нормальным, от 5,0 до 6,5 ммоль/л рассматривается как легкая гиперхолестеринемия, от 6,5 до 7,8 ммоль/л — умеренная и 7,8 ммоль/л и выше — выраженная гиперхолестеринемия. Предсказание риска заметно улучшится, если учитывать уровень в плазме крови ХС ЛПВП: риск увеличивается при показателе у мужчин ниже 39 мг/дл (1,0 ммоль/л) и у женщин — ниже 43 мг/дл (1,1 ммоль/л). Уровень триглицеридов плазмы более 180 мг/дл (2,0 ммоль/л) также требует коррекции.

Коррекция дислипидемии начинается с диеты — главное, исключить из рациона жиры животного происхождения. Их содержит сало, жирное мясо, птица, печень и другие субпродукты, колбаса, сливочное масло, сыр и другие молочные продукты. Очень полезно растительное масло и продукты его содержащие, на нем следует и готовить. Рыба, морепродукты, морская капуста, овощи (в том числе, обязательно, листовые — салаты, капуста), цельнозерновые продукты, крупы и черный хлеб, бобовые и соевые, орехи, постное мясо и птица (без кожи) в умеренном количестве, обезжиренные или маложирные молочные и кисломолочные продукты, несахаристые фрукты должны составить основу диеты при ИБС.

3. Артериальная гипертензия АГ — один из главных факторов риска развития кардио-васкулярных заболеваний. Как правило, АГ диагностируется у лиц трудоспособного возраста, когда формируются сосудистые осложнения и требуется регулярное медикаментозное лечение, а профилактические меры уже недостаточны. Несмотря на то, что АГ довольно легко выявляется среди взрослой части населения, диагностировать ее на ранних, часто асимптомных этапах бывает трудно [15, 40].

В настоящее время уровень артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше считается артериальной гипертонией. Согласно этим критериям 39% мужчин и 41% женщин в возрасте 18 лет и старше страдают артериальной гипертензией, при этом многие из них не знают о своём заболевании, лечатся нерегулярно и плохо контролируют своё артериальное давление.

За последние годы почти у 42 миллионов человек в нашей стране отмечен повышенный уровень артериального давления, в этой связи Россию, наряду с некоторыми странами СНГ (Украиной) и афроамериканским населением США, относят к популяциям с наивысшей распространённостью артериальной гипертонии. С риском сердечно-сосудистых заболеваний у лиц до 50 лет ассоциируется как систолическое, так и диастолическое артериальное давление; в более старшем возрасте систолическое артериальное давление превращается в более существенный прогностический фактор (предиктор) сердечно — сосудистых осложнений. Многие исследования, в том числе проведённые и в России, убедительно доказали, что активным выявлением и регулярным лечением артериальной гипертонии можно на 40 — 50% снизить смертность от мозгового инсульта и в меньшей степени (на 15 — 20%) от ИБС.

В последние годы возрос интерес исследователей к артериальной гипертензии с точки зрения генетической предрасположенности. Имеются данные, указывающие, что общая доля влияния данного компонента на развитие АГ составляет 20−40%, что генетические факторы определяют на 38% изменчивость систолического АД н на 42% - диастоличсского АД. Среди генов, ответственных за развитие артериальной гипертонии обычно называют ген ангиотензиногена (AGT) на хромосоме 1, который оказывает влияние на уровень ангиотензиногена в плазме (влияет на чувствительность пациентов к соли, играющей ключевую роль в механизме развития гипертонии.

4. Избыточная масса тела .

Избыточная масса тела, но данным эпидемиологических исследований, также является независимым ФР заболеваний системы кровообращения и может быть более значимой по сравнению с такими факторами, как повышение АД или курение.

Проблемa избыточной массы тела становится приоритетной для экономически развитых стран, а Американская ассоциация сердца недавно классифицировало ожирение как один из основных факторов риска коронарной болезни сердца. Ожирение является фактором риска артериальной гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии, гиперинсулинемии, обструктивного апноэ во сне, низкого уровня ингибитора активатора плазминогена, гипервязкости крови, способствует развитию сердечно — сосудистых заболеваний.

Для определения степени ожирения при эпидемиологических исследованиях и в практической работе используют индекс массы тела Кетле: (масса, килограммы/рост, м2).

* менее 18,5 — недостаточная масса тела;

* 18,5 — 24,9 — нормальная масса тела;

* 25 — 29,9 — избыточная масса тела (начальная форма ожирения);

* 30 — 39,9 — ожирение I — II степени;

* > 40 — выраженное ожирение III степень (осложнённая форма).

Более опасным считается так называемое центральное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе, и менее опасным женский тип ожирения — при откладывании жира на ягодицах и бедрах. О степени центрального ожирения можно судить по окружности талии. Риск сердечно — сосудистых заболеваний повышается у мужчин с окружностью талии более 94 сантиметра и особенно увеличивается при окружности более 102 сантиметров, у женщин — при окружности талии соответственно более 80 и более 88 сантиметров.

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни вследствие высокого риска развития тяжелых сопутствующих заболеваний: атеросклероза, ИБС, АГ и других.

По данным ряда исследователей, общая заболеваемость среди людей с нормальной массой тела составляет 20%, а среди лиц с избыточной массой тела — 80%. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни: на 3−5 лет — при небольшом избытке веса и до 15 лет — при выраженном избытке [5, 13].

Для снижения массы тела первостепенное значение имеют два компонента: диета с низким содержанием калорий и повышение физической активности.

5. Низкая физическая активность.

Гиподинамия, малоподвижный образ жизни, низкая физическая активность являются общепризнанными факторами риска сердечно-сосудистой патологии. Малая физическая подвижность рассматривается как определенно независимый, этиологически значимый фактор риска ИБС. Роль низкой физической активности установлена во многих эпидемиологических исследованиях. Ее вклад в смертность от ССЗ составляет до 20%. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5−2,4 раза чаще, чем у физически активных. Физическая активность оказывает многостороннее влияние на состояние здоровья людей:

* повышается способность мышц экстрагировать из крови и утилизировать кислород для получения энергии;

* возрастает аэробная мощность;

* увеличивается максимальное поглощение кислорода из вентилируемого воздуха;

* повышается уровень холестерина ЛВП;

* снижается уровень триглицеридов, улучшается метаболизм углеводов;

* снижается систолическое, диастолическое артериальное давление, частота пульса;

* уменьшаются индекс массы тела и окружность живота;

* улучшается психологическое состояние, повышаются самоуверенность и самооценка, уменьшается депрессия, возрастает качество жизни.

Ряд авторов подчеркивает, что низкая физическая активность вызывает прогрессирующее снижение адаптационных возможностей сердечно — сосудистой системы. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между физической активностью и уровнем артериального давления как у детей, так и у взрослых. Физические упражнения вызывают увеличение уровня оксида азота (вазодилататора) у лиц с нормальным и повышенным АД. Имеется мнение, что регулярная физическая активность повышает потенциал энергообразования, определяющий устойчивость организма к гипоксии, развитию ИБС. Кроме того, физические упражнения способствуют улучшению параметров сывороточных липидов и липопротеидов [3,7].

Рекомендации общего характера, касающиеся физической активности с целью укрепления здоровья, должны стимулировать людей к включению физических нагрузок в повседневную жизнедеятельность: при возможности ходить, а не пользоваться транспортом, подниматься по лестнице, а не в лифте, заниматься уборкой квартиры, работать в саду или огороде и так далее.

За 10 лет широкого распространения оздоровительного бега в США смертность от инфаркта миокарда снизилась в 2,5 раза.

Таким образом, борьба с низкой физической активностью является перспективным направлением профилактики ССЗ.

6.Стресс.

Многочисленные исследования, проводимые в последние десятилетия подчёркивают тесную связь между психоэмоциональными стрессами и сердечно — сосудистыми заболеваниями.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, депрессия к 2020 году будет второй по значимости причиной инвалидности и смертности населения Земли, уступающей первенство только ишемической болезни сердца.

В крупных клинико-эпидемиологических исследованиях установлено, что высокий уровень хронического психоэмоционального стресса и пережитые острые стрессы высоко ассоциированы с тревожными и депрессивными расстройствами. Мужчины и женщины различаются по своим подходам к тактике купирования стресса и соответственно последствиями пережитого стресса. Если для женщин, переживших стресс, более типичны тревожные и депрессивные расстройства, то для мужчин — увеличение агрессивности, злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами.

Основополагающий механизм взаимосвязи стресса и сердечно — сосудистых заболеваний — активация при стрессе симпатико-адреналовой системы. Повышение экскреции адреналина и нор-адреналина приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и артериального давления, а следовательно, потребности миокарда в кислороде, что может привести к развитию ишемии миокарда, особенно на фоне существующего коронаросклероза[53].

7.Сахарный диабет.

Сахарный диабет считается независимым фактором риска сердечно — сосудистых заболеваний. Он вызывает макро — и микрососудистые поражения, ведущие к ишемической болезни сердца, инсульту, заболеваниям переферических артерий, диабетической нефропатии, ретинопатии и кардиомиопатии. Имеются исследования, показывающие, что не только клинически явный диабет, но и бессимптомные, скрытые нарушения углеводного обмена, выявляемые лишь с помощью теста на толерантность к глюкозе, являются факторами риска развития ишемической болезни сердца.

Во Фрамингемском исследовании наличие диабета увеличивало риск сердечно — сосудистых заболеваний у мужчин в 2 раза, у женщин — в 3 раза. Инфаркт миокарда, стенокардия и внезапная смерть встречались в 2 раза чаще у больных диабетом, причём диабет оставался независимым фактором риска и после учёта других факторов риска. Факторы способствуют повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом:

1. Нарушения в системе липидов, свёртывания крови и фибринолиза;

2. Нарушения функции тромбоцитов;

3. Изменения в эндотелии сосудов.

Среди факторов, способствующих развитию макрососудистых осложнений, с практической точки зрения наибольший интерес представляют артериальная гипертония и дислипидемия, которые часто встречаются у больных сахарным диабетом и значительно увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений.

В некоторых исследованиях показано, что до 75% связанных с диабетом сердечно-сосудистых осложнений обусловлено артериальной гипертонией. В связи с этим коррекция дислипидемии и контроль артериальной гипертонии должны быть особенно строгими у больных сахарным диабетом. В то же время оптимальным для профилактики сердечно — сосудистых осложнений было бы снижение распространённости сахарного диабета среди населения путём воздействия на такие факторы риска, как ожирение, низкая физическая активность, инсулинрезистентность, богатая жирами диета[46].

8.Тромбогенные факторы.

Роль коронарного тромбоза в развитии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти подтверждена многочисленными исследованиями. Некоторые факторы, участвующие в процессе свёртывания крови (повышенный уровень в плазме фибриногена и VII и VIII факторов свёртывания, повышенная функция тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность), повышают риск развития сердечно — сосудистых заболеваний.

Постоянно выявляемая зависимость между повышенным уровнем фибриногена и развитием, а также прогрессированием сердечно-сосудистых осложнений стала основанием для обсуждения вопроса о включении фибриногена в число основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и изучения эффективности снижения уровня фибриногена у лиц с высоким риском. При этом отсутствие клинических исследований лекарственных средств, селективно снижающих уровень фибриногена в плазме, не позволяет ответить на вопрос, является ли высокий уровень фибриногена причиной или следствием сердечно — сосудистых заболеваний.

В целях профилактического вмешательства используют препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов, чаще всего ацетилсалициловую кислоту, эффективность которой доказана в исследованиях вторичной профилактике ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. Что касается первичной профилактики, то аспирин при отсутствии противопоказаний пока целесообразно использовать лишь среди лиц с высоким риском развития сердечно — сосудистых заболеваний[23].

1.3.9.Гипергомоцистеинемия.

Гипергомоцистеинемия относится к новым факторам сердечно — сосудистого риска. Гомоцистеин — аминокислота, содержащая сульфгидрильную группу, образующаяся в результате деметилирования пищевого метионина, которого достаточно много в животных белках. В плазме крови гомоцистеин содержится в четырёх формах. Нормальным считается уровень гомоцистеина плазмы натощак в пределах от 5 до 15 мкмоль/л, от 16 до30 — умеренной, от 31 до 100 — промежуточной и более 100 мкмоль/л — выраженной гипергомоцистеинемией.

Механизмы повреждения гомоцистеином сосудистой стенки полностью не ясны. Высказываются предположения, что гомоцистеин может способствовать развитию атеросклероза и тромбоза, усиливая действие окисленных липидов на стенку артерий, повреждая матрикс сосудов, увеличивая пролиферацию гладкомышечных клеток, повреждая эндотелий и нарушая регуляцию им сосудистого тонуса, изменяя свёртывающие свойства крови.

Гипергомоцистеинемия хорошо поддаётся лечению поливитаминными комплексами. Фолиевая кислота наиболее эффективна при лечении гомоцистеинемии. Основным её источником в диете являются продукты из дроблёного зерна, обогащённый хлеб, зелёные овощи, фрукты, бобовые, арахис. Минимальная доза фолиевой кислоты для достижения максимального снижения гомоцистеинемии плазмы составляет около 400 мкг[23].

10. Генетические факторы.

К генетическим факторам относятся генетическое нарушение синтеза липопротеинов очень низкой плотности и хиломикронов, семейная дислипидемия, гипертония и метаболический синдром.

Генетическое нарушение синтеза липопротеинов очень низкой плотности и хиломикронов.

* Абеталипопротеинемия — отсутствие хиломикронов, липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Поражённые гомозиготные пациенты не способны секретировать липопротеины, содержащие апо-В. Уровень общего холестерина — 20 — 45 мг/дл, а триглицеридов ещё меньше Риск ишемической болезни сердца (ИБС) у них низкий, но отмечаются плохая абсорбция жира, жировая печень, нарушение транспорта жирорастворимых витаминов и множество неврологических симптомов.

* Гипобеталипопротеинемия. Дефекты в структуре гена апо-В ведут к снижению синтеза и уровня апо-В содержащих липоротеинов. У гетерозиготных пациентов уровень в плазме ЛНП и ЛОНП в среднем на 50% ниже, чем у непоражённых близких родственников. Эти пациенты обычно бессимптомны и не страдают преждевременной ИБС.

* Дефекты в удалении ЛОНП и хиломикронов. При синдроме хиломикронемии уровень триглицеридов (ТГ) плазмы выше 2000 мг/дл (при ТГ выше 800 мг/дл уровень хиломикронов уже обычно повышен).

* Семейная дисбеталипопротеинемия (гиперлипидемияIII типа). Заболевание обусловлено мутацией рецепторов ЛНП. Наблюдаются высокие концентрации аномальных хиломикронов и остатков ЛОНП, которые часто называют бета — ЛОНП. Риск преждевременного развития ИБС очень высокий. Уровень в плазме крови общего холестерина и триглицеридов повышен (более 300 мг/дл).

* Семейные дефекты апопротеина-В-100. Это доминантный тип трансмиссии, при котором имеются мутации в апропротеине-В-100 с рецепторами ЛНП. Уровень общего холестерина плазмы около 300 мг/дл при нормальном уровне триглицеридов. Риск раннего атеросклероза менее выражен.

1) Синдром низкого уровня липопротеидов высокой плотности. Предполагают, что при низком уровне холестерина липопротеидов вы высокой плотности (ЛВП) наблюдается раннее развитие ИБС.

2) Дефицит белка, переносящего холестериэстеры. Холестеринэстеры транспортируются от ЛВП к ЛОНП с помощью особого белка. Мутации гена белка, переносящего холестеринэстеры, приводят к заметному увеличению в плазме уровня холестерина ЛВП. Уровень холестерина ЛНП обычно низкий, однако обнаружение повышенного риска ИБС, несмотря на высокие уровни холестерина ЛВП, даёт основание предполагать, что дефицит белка, переносящего холестерин-эстеры, неблагоприятно влияет на обратный транспорт холестерина.

3) Повышенный уровень липопротеина (а). Почти все популяционные различия в уровне в уровне липопротеина (а) можно объяснить генетической вариабельностью локуса апопротеина (а). Уровень в плазме липопротеина (а) выше 30−40 мг/дл обычно ассоциируется с повышенным риском преждевременного развития ИБС, причём риск заметно увеличивается при одновременном повышении уровня холестерина — общего или ЛНП, на что надо обращать внимание в клинической практике.

4) Дефицит печеночной плазмы. У людей с подобным дефицитом уровень общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови колеблется от умеренно повышенных цифр — 260 и 350 мг/дл до очень высоких — 1500 и 8200 мл/дл соответственно. Такие лица хорошо реагируют на диету со строгим ограничением калорий, насыщенных жиров и холестерина.

* Семейные дислипидемии неясной этиологии, приводящие к раннему развитию ИБС:

1) Полигенная гиперхолестеринемия. Этот синдром является наиболее частой причиной развития гиперлипидемииII типа, которая становится более выраженной под влиянием различных факторов риска. Наследуемость для общего холестерина составляет около 45%. Какие гены способствуют развитию полигенной гиперхолестеринемии не известно. Прототипом является апопротеин — Е. От 7 до 14% популяционных различий в уровнях ЛНП приписываются комбинированным влияниям апо — Е2, Е3, Е4.

2) Семейная комбинированная гиперлипидемия характеризуется наличичиемгиперхолестеринемии (тип II а), гипертриглицеридемии (тип IV) или их обеих (тип IIб). Описывают разные механизмы данного синдрома: повышенную продукцию апо-В ЛОНП, сниженную скорость катаболизма апо-В ЛНП и ЛОНП[23].

1.4 Профилактика сердечно-сосудистой патологии в России Мировой опыт свидетельствует о том, что наиболее действенным инструментом снижения заболеваемости ССЗ в обществе является первичная популяционная профилактика. В Финляндии в течение 30 лет широкая пропаганда здорового образа жизни и контроль артериальной гипертензии среди населения привели к снижению заболеваемости инсультами на 70% и смертности от ССЗ, особенно лиц трудоспособного возраста на 75%[22].

Опыт других стран показывает, что непременным условием и важнейшим механизмом первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является формирование здорового образа жизни населения страны. Впервые за многие годы в нашей стране решение этой проблемы запланировано на государственном уровне, что обозначено в проекте «Концепции развития здравоохранения на период до 2020 года». Очевидно, что такая задача только одному здравоохранению не по плечу. Медицинские работники, общающиеся главным образом с людьми, уже имеющими заболевания, могут решать эту масштабную задачу лишь в ограниченной степени. Органы здравоохранения реально могут готовить предложения по необходимым мерам, мониторировать эпидемиологическую ситуацию и оценивать качество проводимых мероприятий. А вот масштабная реализация мер, требующая больших финансовых вложений и достаточного организационного ресурса, возможна только с привлечением потенциала всех уровней власти. Причем, как показывает опыт реализации подпрограммы «Артериальная гипертония» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», без доминирующего участия именно федерального уровня власти задача решается плохо. В первую очередь требуется частая и главное регулярная информация по центральным каналам телевидения и в прессе о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и мерах их профилактики, включая создание стереотипов здорового питания, достаточной физической активности и негативного отношения к курению[39].